Содержание к диссертации
Введение
Часть II. Обзор литературы 12
Глава 1.1. Классификация, этиология, патогенез и патоморфология вегетативных состояний 12
Глава 1.2. Диагностика вегетативных состояний 22
Глава 1.3. Лечение вегетативных состояний 42
Часть III. Материал и методы исследования 51
Часть IV. Результаты исследований 66
Глава 4.1. Исследование коротколатентных и длиннолатентных соматосенсорных вызваных потенциалов у больных в вегетативном состоянии 66
Глава 4.2. Исследование зрительных и акустических стволовых вызванных потенциалов у больных в вегетативном состоянии 77
Глава 4.3. Исследование вызванных моторных потенциалов и моторных порогов при транскраниальной магнитной стимуляции у больных в вегетативном состоянии 89
Часть V. Обсуждение результатов 99
Часть VI. Выводы 114
Часть VII. Библиографический указатель 116
- Классификация, этиология, патогенез и патоморфология вегетативных состояний
- Материал и методы исследования
- Исследование коротколатентных и длиннолатентных соматосенсорных вызваных потенциалов у больных в вегетативном состоянии
Введение к работе
В связи с успешным развитием медицинской науки и в первую очередь интенсивной терапии количество выживающих больных при различных поражениях центральной нервной системы неуклонно возрастает. Термин "вегетативный статус" был предложен BJennet и F.Plum в 1972 году. В последующие годы различные аспекты данного состояния были подробно исследованы и описаны другими ученными (Higashi, 1977; Katayama, 1991; Andrews, 1996; Celesia, 1997; Adams, 2000; Lavrijsen, 2003; Coleman, 2007; Гимранов, 1997, 2002, 2007). В этом состоянии утрачивается способность к познавательной деятельности, несмотря на относительную сохранность бодрствующего состояния. Несомненно, что изучение мозговых механизмов течения и развития вегетативного состояния является актуальной задачей современной медицины и в первую очередь неврологии.
Изучение состояния нервной системы человека связано с большим числом различных научных направлений от молекулярной биологии и биохимии до магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии. Большую роль в диагностике поражений мозга играют мультимодальные вызванные потенциалы для оценки состояния моторной и сенсорной коры, эфферентных и афферентных путей (Гнездицкий, 1997; Гимранов, 2003; Зенков, 2004; Cheliout-Heraut, 2001; Bohotin, 2002; Fischer, 2005: Zandbergen, 2006). Комплексная регистрация и анализ соматосенсорных, зрительных, акустических стволовых, моторных вызванных потенциалов у больных в вегетативных состояниях чрезвычайно важна в оценке состояния мозга в целом.
В настоящее время вегетативное состояние приобретает большое социальное значение в связи с достаточно быстрым увеличением его частоты. В связи с этим медики вплотную столкнулись с серьезными социальными, материальными и моральными последствиями вегетативных состояний. Особенно важен в этом ракурсе своевременный и правильный прогноз течения данного заболевания (Stein, 1996; Borthwick, 2004; Гимранова, 2007; Gonzalez-Garcia, 2007). Дальнейшее развитие использования мультимодальных вызванных потенциалов может сыграть важную роль в детальной оценке афферентных и эфферентных систем мозга и тем самым помочь в прогнозировании течения вегетативного состояния.
Позитивные изменения функционального состояния мозга у больных в вегетативном состоянии могут быть достигнуты как при стимуляции срединного нерва (Peri, 2001; Cooper, 2003; Liu, 2003), так и при транскраниальной магнитной стимуляции (Гимранов, 1998, 2002). Использование таких методов стимуляции, способных изменять функциональное состояние мозга, в комплексе с регистрацией мультимодальных вызванных потенциалов может позволить более точно определить прогноз течения заболевания и, несомненно, является актуальной задачей современной неврологии.
Решение всех этих проблем представляет чрезвычайно важный интерес, как в теоретическом, так и практическом плане и позволяет совершенствовать и создавать новые исследовательские, диагностические и прогностические методики с использованием мультимодальных вызванных потенциалов в условиях современной неврологической клиники. Цель исследования.
Основная цель работы - изучение возможности применения комплексной регистрации мультимодальных вызванных потенциалов - соматосенсорных, зрительных, акустических стволовых и моторных, для определения прогноза течения вегетативных состояний.
Задачи исследования.
1. Изучение в динамике коротколатентных и длиннолатентных соматосенсорных вызванных потенциалов у больных в вегетативном состоянии до и после комплексной электрической стимуляции правого срединного нерва и транскраниальной магнитной стимуляции в проекции ствола мозга.
2. Исследование зрительных и акустических стволовых вызванных потенциалов у больных в вегетативном состоянии до и после комплексной стимуляции.
3. Регистрация и анализ в динамике вызванных моторных потенциалов, определение моторных порогов при транскраниальной магнитной стимуляции у больных в вегетативном состоянии до и после электрической и магнитной стимуляции.
4. Проведение комплексного анализа соматосенсорных, зрительных, акустических стволовых и моторных вызванных потенциалов для определения прогноза течения вегетативных состояний.
Научная новизна.
Впервые проведен ретроспективный комплексный анализ мультимодальных вызванных потенциалов для определения прогноза выхода из вегетативного состояния. Установлено, что в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом отмечается достоверно меньшее процентное количество зарегистрированных вызванных ответов, чем в группе больных с благоприятным исходом,
Показано, что у больных в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом соматосенсорные, зрительные, акустические стволовые и моторные вызванные потенциалы имеют достоверно более выраженные изменения амплитудно-временных характеристик, чем аналогичные данные, полученные у больных в вегетативном состоянии с благоприятным исходом.
Выявлено, что возбудимость коры больших полушарий в группе больных в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом достоверно более низкая с обоих полушарий, чем в группе больных с благоприятным исходом.
Впервые показано, что комплексная электрическая стимуляция правого срединного нерва и транскраниальная магнитная стимуляция в проекции ствола мозга может изменять функциональное состояние активирующих систем мозга, и может помочь в более точном определении прогноза течения данного заболевания.
Практическая ценность.
На основании полученных результатов разработана система прогноза течения вегетативного состояния по степеням (вероятность выхода) - крайне низкая, низкая, средняя, высокая и крайне высокая.
Выявлены четкие прогностически значимые характеристики соматосенсорных, зрительных, акустических стволовых и моторных вызванных потенциалов, которые могут быть использованы в текущей работа нейрохирургических и неврологических клиник. Положения, выносимые на защиту.
1. У больных находящихся в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом, соматосенсорные вызванные потенциалы имеют достоверно более выраженные изменения амплитудно-временных характеристик компонентов Р23 и Р250 и центрального времени проведения, чем у больных пациентов с благоприятным исходом.
2. Количество зарегистрированных зрительных вызванных потенциалов у больных в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом достоверно меньше и их латентность больше и амплитуда ниже, чем у пациентов с благоприятным исходом.
3. У больных в вегетативном состоянии акустические стволовые вызванные потенциалы главным образом изменены в виде увеличения латентности III и V пиков и увеличении межпикового интервала III-V.
4. Моторные пороги при транскраниальной магнитной стимуляции у больных, находящихся в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом, имеют достоверно большие значения с обоих полушарий, чем у больных в вегетативном состоянии с благоприятным исходом.
5. Вызванные моторные потенциалы у больных в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом имеют достоверно более высокую латентность и низкую амплитуду, чем у больных в вегетативном состоянии с благоприятным исходом.
6. Возможно изменение функционального состояния активирующих систем мозга при помощи комплексной электрической стимуляции правого срединного нерва и транскраниальной магнитной стимуляции в проекции ствола мозга у больных с благоприятным прогнозом.
7. Комплексная регистрация мультимодальных вызванных потенциалов позволяет с большой степенью вероятности определить прогноз выхода из вегетативного состояния, особенно при исследовании в динамике до и после комплексной стимуляции.
Апробация работы.
Результаты работы были представлены и доложены: на межотраслевой конференции с международным участием «Восстановительное лечение и реабилитация лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях», (Казань, 2007); на втором западносибирском симпозиуме «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», (Тюмень, 2007); на третьей всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов», (Новосибирск, 2007); на седьмой всероссийской научно- практической конференции «Поленовские чтения», (Санкт-Петербург, 2008), на заседании кафедры неврологии и клинической нейрофизиологии ФПК MP РУДН, (Москва. 2008).
Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 8 печатных работах и в 1 книге (в соавторстве).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из 7 частей: введения, обзора литературы, описания методики, изложения полученных результатов в 3 главах, их обсуждения и заключения, выводов и списка использованной литературы. Основной текст работы изложен на 134 машинописных страницах, включая 28 рисунков и 15 таблиц. Библиография содержит 164 наименования, из них 13 на русском и 151 на иностранных языках.
Классификация, этиология, патогенез и патоморфология вегетативных состояний
При тяжелом поражении головного мозга иногда восстанавливается цикл сна и бодрствования, но, хотя больные периодически открывают глаза, они не осознают окружающую обстановку и не реагируют на обращенную к ним речь. В данном случае говорят о вегетативном состоянии (ВС) [101]. Впервые Rosenblatt описал близкий к ВС синдром еще в 1899 году. В 1940 году Kretschmer описывал подобное состояние: «...больной в прострации, неподвижен, бодрствует, но не говорит. Его глаза открыты, они бессмысленно перемещаются, не фокусируясь ни на чем, либо больной смотрит прямо вперед. Попытки привлечь его внимание безуспешны. Разговор с больным, прикосновение к нему или демонстрация ему предметов не приводят к какому-либо ощутимому результату. Рефлекторные движения отстранения или защиты отсутствуют. Утеряна даже способность расслабиться, поэтому больной находится в случайно принятой позе. Некоторые элементарные вегетативные функции, например, глотание, могут сохраняться. Наблюдаются примитивные инстинкты, такие как хватание, сосание и жевание» [81].
Термин "вегетативный статус" был предложен В.Jennet и F.Plum в 1972 году [70]. По их мнению, этот термин в большей степени фиксирует внимание врачей на контрасте между грубым нарушением психических функций и сохранностью автономных и вегетативных функций. В этом состоянии утрачивается способность к познавательной деятельности, несмотря на относительную сохранность бодрствующего состояния [103].
В настоящее время ВС приобретает большое социальное значение в связи с достаточно быстрым увеличением его частоты [24]. В США в 1994 году насчитывалось до 50 тысяч взрослых и до 10 тысяч детей, в Японии на 100 млн. населения страны приходится до 3 тыс. больных в ВС. В связи с этим медики вплотную столкнулись с серьезными социальными, материальными и моральными последствиями ВС. В США приблизительные расходы на уход за всеми больными в ВС составляют от 1 до 7 млрд. долларов в год [91].
Таким образом, вегетативное состояние (vegetative state) характеризуется грубыми расстройствами функции коры больших полушарий головного мозга, отсутствием психической и познавательной деятельности, в то же время сохраняется чередование цикла сна и бодрствования, спонтанного дыхания, сердечной деятельности и стабильного артериального давления [4, 88].
Персистирующее вегетативное состояние (persistent vegetative state) означает, что у больного в ВС прошел месяц с момента травматического или нетравматического поражения мозга.
Хроническое (постоянное) вегетативное состояние (permanent vegetative state), такой диагноз ставится больным после трех месяцев с момента нетравматического и двенадцати месяцев с момента травматического поражения мозга.
Материал и методы исследования
Работа была выполнена на кафедре неврологии и клинической нейрофизиологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов.
В работе использованы результаты исследований, проведенных у 127 больных в вегетативном состоянии. Больные были разделены на две группы (таб.2): первая - 65 пациентов, которые в результате динамического наболюдения в течение 2 месяцев продолжили находиться в ВС, вторая группа - 62 пациента, при динамическом наблюдении в течении 2 месяцев вышли из вегетативного состояния на различные уровни сознания (от акинетическго мутизма до полного восстановления сознания).
У всех больных исследовали коротколатентные и длиннолатентные соматосенсорные вызванные потенциалы, зрительные и акустические стволовые вызванные потенциалы, определяли моторные пороги и регистрировали вызванные моторные потенииалы, а также определяли уровень сознания по шкале комы Глазго. Данные исследования проводили до и после комплексной стимуляции транскраниальной магнитной стимуляции и электростимуляции правого срединного нерва. Через 2 месяца повторно определяли уровень сознания по шкале комы Глазго.
В качестве контроля амплитудно-временных характеристик вызванных потенциалов в норме проводили регистрацию аналогичных ответов у здоровых испытуемых. Здоровые испытуемые были в возрасте от 19 до 55 лет, средний возраст 37,5+18,3. Все испытуемые были ознакомлены с ходом исследований и дали письменное согласие на участие.
Исследование коротколатентных и длиннолатентных соматосенсорных вызваных потенциалов у больных в вегетативном состоянии
Регистрация коротколатентных и длиннолатентных соматосенсорных вызванных потенциалов у больных в вегетативном состоянии не вызывала сложностей и осложнений. На рисунке 14 и 15 показаны типичные коротко- и длиннолатентные ССВП, полученные при стимуляции срединных нервов. Из побочных эффектов отмечались: при повышении порогов электрической стимуляции срединного нерва (должны были получить движения в большом пальце) повышение тонуса и увеличение частоты сердцебиения примерно у 15-17% пациентов, как в первой, так и во второй группе. Данные явления нивелировались в постепенном, пошаговом увеличении силы электрических стимулов.
Компонент N19 вызванных потенциалов в первой группе был получен при стимуляции срединного нерва слева в 52% случаев, справа в 43%, слева и справа в 37% случаев. Во второй группе слева ответы были получены в 68% исследований, справа в 79%, слева и справа в 52% случаев (таб.4)..
Корковый компонент Р23 ССВП при стимуляции правого и левого срединного нервов удалось получить в первой группе у 17%, во второй группе у 26% пациентов в ВС. При стимуляции слева в 1-ой группе ответы были получены в 22%, во 2-ой группе- в 45% случаев. При стимуляции справа ответы были получены в 1-ой группе в 25% и во 2-ой группе в 31% случаев соответственно.
