Введение к работе
Актуальность научного исследования
В структуре патологии эндокринной системы в последние годы все большее место занимают дистиреоидные состояния, являющиеся причиной ухудшения качества жизни, работоспособности и интеллекта. Одним из дистирео-идных состояний с высокой частотой встречаемости является гипотиреоз.
Распространенность гипотиреоза достигает 21% (Canaris G.J et. al., 2000). Это позволяет считать гипотиреоз одним из самых частых эндокринных заболеваний. Высокая его распространенность, вовлечение в патологический процесс всех без исключения систем и органов, полиморфность клинической картины наряду с достаточно неспецифическими симптомами обуславливают большое медицинское и социальное значение проблемы ранней диагностики и устранения гипотиреоза.
С другой стороны, даже при одной и той же глубине гормональных нарушений и длительности гипотиреоза клиническая картина будет, как правило, индивидуальной. Отмечено, что больные с более глубоким гормональным дефицитом могут иметь менее выраженную патологию по сравнению с таковой у пациентов, у которых функция щитовидной железы страдает в меньшей степени (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002). Эти положения в полной мере относятся и к поражению нервной системы при гипотиреозе.
Опираясь на данные как отечественных, так и зарубежных авторов (Вертев ГТ.С. и др., 1996; Гершман Д., 1999; Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Фадеев В.В., 2004; Orgiazzi J., 1996), можно сказать, что вопрос о причинах полиморфизма клинической картины, в том числе и поражений нервной системы, при гипотиреозе исследователями вообще не затрагивался. Хотя в современных условиях в диагностике гипотиреоза на первый план выходят лабораторные исследования, а клинические данные имеют второстепенное значение (Герасимов Г.А. и др., 2001; Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Фадеев В.В., 2001, 2004), клиницисту в своей работе в значительной мере приходится опираться именно на результаты осмотра.
Наиболее фундаментальными и современными являются труды Б.В. Дривотинова и М.З.Клебанова (1989), а также А.П.Калинина и СВ. Котова (2001), посвященные проблеме поражения нервной системы при эндокринных заболеваниях. Однако даже в этих работах неврологическим проявлениям гипотиреоза посвящены лишь отдельные небольшие разделы. Наиболее изученными в литературе при гипотиреозе являются нервно-мышечные нарушения (гипотиреоидная миопатия и миотонический феномен) и поражение периферических нервов. В то же время данные о распространенности этих нарушений весьма вариабельны. Так, полиневропатию различные исследователи выявили у 3,2—90% пациентов, миопатию — у 4,4—80%, а миотонический фе-
WC. НАЦИОНАЛЫ! \Я ,' БИБЛИОТЕКА \ С.Петерв
номен —у 15,9—96,8%. (ГехтБ.М., Ильина НА., 1982; Калинин А.П., Котов СВ., 2001; CruzM.W. et.al., 1996; Ruurd I\ Duyff, 2000). Наиболее часто в структуре хронической энцефалопатии описываются психоэмоциональные и интеллектуальные нарушения (Дривотинов Б.В., Клебанов М.З., 1989; Калинин А.П., Котов СВ., 2001; Joffe R.T., Levitt A.J., 1992, Monzani F. et al., 1993). Среди признаков органического поражения головного мозга упоминаются вес-тибуломозжечковый и экстрапирамидный синдромы (Дривотинов Б.В., Клебанов М.З. 1989; Калинин АЛ. и др., 2003; Кузнецов В.Ф, 2000; Weber G. et al., 1995).
Еще одной проблемой в области изучения гипотиреоза, на которой следует остановиться, является аутоиммунный тиреоидит (АИТ). Лабораторным маркером АИТ являются антитела к щитовидной железе, в частности антитела к нероксидазе тироцитов (ai к ТПО) и антитела к тиреоглобулину (ат к ТГ). Единственно возможным последствием АИТ считается развитие гипотиреоза (Герасимов Г.А и др., 2001, Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002, 2004; Аг-belleJ.E., 1999).
Однако возникла необходимость более широкого изучения проблемы АИТ и носигельства антитиреоидных антител Речь идет о так называемой энцефалопатии Хашимою.
При энцефалопатии Хашимото развиваются различные неврологические симптомы, которые возникают на фоне значительного повышения антитиреоидных антител, главным образом, к пероксидазе тироцитов. Данная патология развивается у больных АИТ как с гипо- или гиперфункцией щитовидной железы, так и в состоянии эутиреоза. Только нормализация гормонального фона не приводит к улучшению состояния данных пациентов, но в большинстве случаев имел место положительный эффект от применения глюкокортикоидов. Предполагают, что в патогенезе данной патологии участвуют аутоиммунные механизмы (Bcttacci F. et al., 2004; Chong J.Y. et al., 2003; Doherty C.P. et al., 2002; Fer-racci F. et al., 2004).
Таким образом, неврологические нарушения при гипотиреозе и роль иммунных механизмов в их формировании изучены недостаточно, что и обуславливает актуальность настоящего исследования.
Цель научного исследования — выявить клинические особенности поражения нервной системы при гипотиреозе на фоне аутоиммунного тиреоидита и постоперационном гипотиреозе и уточнить роль антитиреоидных антител в развитии различных неврологических синдромов у больных аутоиммунным ги-реоидитом для определения дополнительных диагностических маркеров данной патологии.
Задачи научного исследования
1. Провести анализ частоты встречаемости и выраженности различных неврологических синдромов у больных первичным гипотиреозом.
-
Выявить особенности поражения нервной системы в зависимости от гене-за первичної о гипотиреоза.
-
Установить особенности поражения нервной системы в зависимости от тяжести гипотиреоза у больных аутоиммунным тиреоидитом.
-
Выявить особенности поражения нервной системы у больных аутоиммунным іиреоидитом в зависимости от уровня антител к пероксидазе тироцитов и антител к тиреоглобулиігу,
-
Выделить неврологические признаки, позволяющие заподозрить гипофункцию щитовидной железы и дополнить алгоритм обследования больных с первичным гипотиреозом.
Научная новизна исследования
Впервые выявлена высокая частота встречаемости психоэмоциональных, когнитивных нарушений, признаков органического поражения центральной и периферической нервной системы и нервно-мышечной патологии у больных субклиническим гипотиреозом. Установлено, что неврозоподобный синдром, цефалгия и ряд рефлекторных вертеброгенных синдромов преобладали у больных субклиническим гипотиреозом, в то время как у пациентов с более выраженной недостаточностью функции щитовидной железы доминировали когнитивные нарушения, экстрапирамидный, миопатический и нейродистрофический синдромы.
Выявлено, что у большинства больных с первичным гипотиреозом имело место сочетание нескольких неврологических синдромов, выраженность которых носила, в основном, легкий и умеренный характер и не приводила к инва-лидизации и социальной дезадаптации больных.
Доказано, что особенности клинической картины поражения нервной системы при первичном гипотиреозе зависели от его причины. В частности, у больных аутоиммунным тиреоидитом выявлено преобладание психоэмоциональных нарушений, цефалгии, поражения периферической нервной системы, тогда как у пациентов с постоперационным гипотиреозом доминировали когнитивные, миопатические нарушения и нейродистрофический синдром.
Установлено, что у больных с аутоиммунным тиреоидитом, который протекал на фоне повышения уровня антител к пероксидазе тироцитов и антител к тиреоглобулину, поражение нервной системы было более выражено по сравнению с таковым у пациентов, имеющих нормальный уровень этих антитиреоид-ных антител.
Выявлены особенности клинической картины у больных в зависимости от вида повышенного антитиреоидного антитела: у лиц с повышением уровня антител только к пероксидазе тироцитов преобладала энцефалопатия, а у больных с повышением уровня антител лишь к тиреоглобулину — поражение периферической нервной системы и нервно-мышечная патология.
Практическая значимость исследования
-
Покачана необходимость наблюдения и лечения пациентов с первичным гипотиреозом совместно эндокринологом и неврологом, что обусловлено высокой частотой поражения центральной и периферической нервной системы при данной эндокринной патологии.
-
Доказана необходимость исследования функции щитовидной железы у пациентов с наличием сенсорной полиневропатии и множественных туннельных синдромов, особенно в сочетании с легким миопатическим синдромом и признаками негрубой энцефалопатии.
-
Обоснована необходимость исследования уровня антител к пероксидазе тироцитов и гиреоглобулину у больных первичным гипотиреозом, так как пациенты с повышенным уровнем этих антитиреоидных антител составляют группу риска по развитию тяжелых неврологических осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита характеризує !ся преобладанием психоэмоциональных нарушений (астения, неврозоподобный синдром), цефаліни, поражения периферической нервной системы (полиневропатия и туннельные синдромы), в то время как для постоперационного гипотиреоза характерно преобладание когнитивных нарушений, миопатического и нейродистрофического синдромов.
-
У больных субклиническим гипотиреозом преобладают неврозоподобный синдром, цефалгия и ряд рефлекторных вертеброгенных синдромов; у пациентов с клиническим гипотиреозом имеют место более выраженные когнитивные нарушения, экстрапирамидный, миопатический и нейроди-строфический синдромы.
-
В возникновении патологии нервной системы у больных первичным гипотиреозом большое значение имеют аутоиммунные механизмы, о чем свидетельствуют более выраженные неврологические нарушения у пациентов с повышенным уровнем антитиреоидных антител в сыворотке крови (антитела к пероксидазе тироцитов и антитела к тиреоглобулину).
Апробация результатов работы
Результаты, полученные в ходе исследований, доложены и обсуждены на областном обществе неврологов (г. Ярославль, 2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием к 100-летию со дня рождения А.П. Панова «Современное состояние проблемы нейроинфекции», XIV Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2005 г.), врачебных конференциях НУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции Ярославль ОАО «РЖД» (2003, 2004 гг.).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре неврологии, а гакже на кафедре хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава, внедрены в работу поликлинической и стационарной службы НУЗ <<Дорожная клиническая больница» на станции Ярославль ОАО «РЖД», городского эндокринологического центра г. Ярославля.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, прак-іических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст диссертации изложен на 155 страницах машинописного текста и содержит 33 таблицы и 5 рисунков. Список изученной литературы включает в себя 67 отечественных и 93 зарубежных источника.
Благодарим за оказанную помощь при выполнении работы д-ра мед. наук, профессора Юрия Константиновича Александрова.
