Введение к работе
Актуальность темы. Эпилепсия - одно из самых распространенных хронических заболеваний нервной системы. Считается, что в общей популяции распространенность эпилепсии составляет 0,3 - 2 %, а среди детей -0,7 - 1% (Громов С.А. и соавт. 1997, Мухин К.Ю. 2000, Зенков Л.Р. 2001). Проведенные в развитых странах популяционные исследования показывают, что эпилепсия ежегодно выявляется у 40 - 70 человек на 100 000 населения.
Известно, что при любой симптоматической эпилепсии имеют место морфологические изменения в головном мозге, которые проявляются как гибелью нейронов, так и тяжелым поражением белого вещества. В патогенезе эпилепсии признается роль аутоиммунных процессов и нарушений проницаемости гематоэнцефалического барьера. В основе прогрессирования симптоматической эпилепсии лежит эпилептизация нейронов посредством механизмов ишемии - одного из основных механизмов клеточной гибели при различных заболеваниях ЦНС. Успехи в развитии лабораторных методов диагностики заболеваний ЦНС способствовали прогрессу в изучении их патогенеза. В частности, определение в сыворотке иммуноферментным анализом нейроноспецифической енолазы может служить для оценки церебральной дегенерации и резистентности гематоэнцефалического барьера.
Прогрессирование эпилепсии клинически выражается появлением и нарастанием степени выраженности нарушении различных когнитивных функций. Показано, что в связи с совершенствованием диагностики и применением современных антиконвульсантов, психические нарушения при эпилепсии всё чаще встречаются в форме умеренных когнитивных расстройств, а грубые интеллектуально-мнестические нарушения обычно описываются при резистентных формах заболевания (Festen J.E., 1997; Малинина Е.В., 2006). Применение современных антиконвульсантов, в меньшей степени влияющих на психическую деятельность, позволяет с большей уверенностью рассматривать появление когнитивных расстройств как предиктор прогрессирования заболевания. Клинический анализ динамики когнитивных расстройств может позволить с большей точностью, чем исследование двигательных и сенсорных расстройств, обнаружить прогрессирование, ремиссию или обратное развитие органического поражения головного мозга. Традиционное изучение когнитивных функций - психометрический подход с использованием стандартизированных тестов. В настоящее время методика когнитивных вызванных потенциалов (КВП) находит всё более широкое применение в клинической практике, позволяет объективно оценить состояние когнитивных функций, связанных с восприятием и обработкой информации, позволяет получить объективную информацию.
В течение последних 20 лет существенно возросло количество препаратов, применяемых для лечения эпилепсии. Значительно расширились знания о патоморфологических механизмах эпилептогенеза, фармакокинетике и фармакодинамике антиэпилептических препаратов. Однако в 20% случаев у больных эпилепсией сохраняются приступы, несмотря на применение
противоэпилептической терапии. В связи с этим проблема медикаментозно-резистентной эпилепсии по-прежнему является одной из самых важных и актуальных в эпилептологии. Ранняя идентификация резистентных форм эпилепсии является важным аспектом этой проблемы, так как в значительной степени расширяет терапевтические возможности. Таким образом, детальное изучение клинических, нейропсихологических, нейрофизиологических, иммунологических изменений при эпилепсии является актуальным для улучшения качества диагностики и адекватного лечения этого заболевания.
Цель работы: Комплексное изучение клинической картины, показателей когнитивной дисфункции и уровня нейронспецифической енолазы в сыворотке крови в межприступный период у больных симптоматической фокальной эпилепсией для определения прогностических факторов течения заболевания.
Задачи исследования:
Изучить клинические проявления заболевания у пациентов с симптоматической фокальной эпилепсией.
Выявить когнитивные нарушения у больных различными формами симптоматической фокальной эпилепсии с помощью нейропсихологического тестирования.
Исследовать нейрофизиологические показатели когнитивных нарушений у больных различными формами симптоматической фокальной эпилепсии.
Оценить уровень нейронспецифической енолазы при различных формах эпилепсии.
На основании полученных данных определить комплексные критерии прогноза течения симптоматической эпилепсии.
Научная новизна
В работе впервые в сравнительном аспекте изучены особенности клинической картины у больных различными формами симптоматической эпилепсии и выявлены когнитивные и эмоциональные нарушения. Установлена прямая зависимость выраженности когнитивных нарушений от локализации эпилептического очага, этиологического фактора, степени устойчивости к лечению антиконвульсантами у больных симптоматической эпилепсией. При анализе показателей эмоционального состояния установлено, что пациенты с эпилепсией статистически достоверно отличались от контрольной группы повышением уровня тревожности и снижением мотивации к восстановлению.
Впервые показана значимость исследования когнитивных вызванных потенциалов в комплексной оценке мнестических нарушений при симптоматической эпилепсии и выявлены достоверные изменения латентного периода и амплитуды Р300 в зависимости от формы и резистентности заболевания. Установлено снижение амплитуды и увеличение латентности волны РЗОО при симптоматической эпилепсии, наиболее грубое при корковой локализации эпилептогенного очага, а в частности при посттравматической эпилепсии.
Впервые изучен уровень НСЕ в сыворотке крови в межприсгупный период у больных с различными формами эпилепсии. Показано, что эти показатели повышены при симптоматической корковой эпилепсии, а также зависят от этиологического фактора. У пациентов с резистентными формами течения эпилепсии повышен уровень НСЕ в сыворотке крови в межприступмый период и коррелирует со степенью когнитивных нарушений и морфологическими изменениями головного мозга, выявленными при нейровизуализации.
Определены комплексные клинические и параклинические критерии неблагоприятного прогноза симптоматической эпилепсии: корковая локализация эпилептогенного очага, черепная травма в анамнезе, высокая частота приступов, значительное ухудшение когнитивных функций, повышенные показатели НСЕ в сыворотке крови в межприсгупный период.
Практическая значимость
Полученные данные расширяют существующие на сегодняшний день представления о клинических проявлениях, течении симптоматической эпилепсии. Примененный комплексный подход позволяет прогнозировать течение симптоматической эпилепсии в зависимости от клинических и параклинических показателей.
Основные положения работы включены в программу преподавания кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, применяются при проведении научно-исследовательских работ её сотрудниками, используются в диагностическом и лечебном процессах в клинике.
Положения, выносимые на защиту:
1.Симптоматическая эпилепсия сопровождается развитием когнитивных нарушений, выраженность которых зависит от локализации эпилептического очага, частоты пароксизмов, этиологического фактора и коррелирует со степенью устойчивости к лечению антиэпилептическими препаратами.
2.У взрослых больных более грубое снижение когнитивных функций наблюдается при посттравматической эпилепсии, относительно сохранны высшие мозговые функции при эпилепсии, возникшей в результате перинатального поражения головного мозга.
3. Уровень нейронспецифической енолазы в сыворотке крови в межприступный период у больных симптоматической эпилепсией коррелирует с наличием когнитивных расстройств, отражает тяжесть заболевания в плане устойчивости к фармакотерапии противосудорожными препаратами и может являться прогностическим критерием течения эпилепсии.
Апробация работы.
Материалы диссертации докладывались на 1-й научно-практической конференции, посвященной памяти А.Ф. Родина «Актуальные вопросы клинической медицины» (Северск, 2005); VI конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2005); региональной научно-практической конференции "Пароксизмальные расстройства в неврологии и
психиатрии" (Томск, 2006); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); X конгрессе Европейской федерации неврологов (Glasgow, Scotland, 2006). Основные положения работы обсуждены на заседании кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 120 отечественных и 89 иностранных источников, текст иллюстрирован 26 таблицами и 9 рисунками. Весь материал собран, проанализирован и обработан лично автором.
