Введение к работе
Актуальность исследования. Эпилепсия является междисциплинарной патологией, представляющей проблему, относящуюся как к неврологии, так и к психиатрии (А.И. Болдырев, 1983; Т.А. Рогачева, 1987, 2006; В.А. Карлов, 1995; Калинин В.В., 2005; А.С. Петрухин, К.В.Воронкова, 2006; М.Я. Киссин, 2007 и др.). Несмотря на существенные успехи в изучении эпилепсии, отдельные вопросы клиники нуждаются в дальнейшей разработке, во многом это касается исследования приступной психопатологической симптоматики при данном заболевании.
В настоящее время понятие эпилепсия часто ограничивается рамками основного клинического проявления - судорожного приступа, а психические расстройства нередко рассматриваются как случайно сочетающиеся с припадками. Между тем, эпилептические приступы могут выражаться исключительно или преимущественно различными психическими нарушениями, изменением сознания и эмоциональной сферы, более или менее сложными поведенческими нарушениями (В.В. Ковалев, Л.Я. Висневская, 1993; М.В. Усюкина, 1996; Т.А. Рогачева, 2005; Е.Wyllie, 1993). Это послужило причиной появления термина "припадок психический эпилептический" ("Терминологический словарь по эпилепсии" - Женева, 1975), обозначающего разновидность фокального эпилептического припадка, который характеризуется сложными психическими проявлениями.
Изучение бессудорожных проявлений эпилепсии, в том числе приступных психических расстройств, имеет большое значение для своевременной диагностики заболевания и назначения адекватной терапии. Однако этому аспекту уделяется недостаточное внимание, что приводит к тому, что больные с приступными психическими расстройствами нередко остаются вне динамического наблюдения эпилептологов (М.Я. Киссин, 2006).
Приступные психические нарушения составляют психопатологический компонент эпилептических припадков. Их структура имеет важное диагностическое значение, позволяя установить локализацию очага поражения, оценить этапность патологических состояний, сменяющихся во время приступа. (J. Aicardi , S. Shorvon, 1997; Т.А. Доброхотова, 2006).
В прогностическом плане вариант эпилепсии с психическими пароксизмами принято относить к числу неблагоприятно текущих форм, в связи с быстрым темпом формирования полиморфизма припадков, что дает основания считать психические пароксизмы одним из маркеров более тяжелого течения эпилепсии (А.Л. Максутова, В. Фрешер,1998).
Несмотря на сравнительно большое количество работ, посвященных изучению приступных психических расстройств при эпилепсии (А.С. Петрухин, К.Ю. Мухин, 2000, 2003, 2007; Л.Р. Зенков, 2000; М. Ю. Никанорова, Е.Д. Белоусова, А.Ю. Ермаков, 2002; Л.В. Шалькевич, 2005; Т.А. Рогачева, 2006; М.Я. Киссин, 2007; В.А. Жмуров, 2007; D.R. Fish., S.J. Smith, L.F. Quesney et al., 1993; C.E. Polkey, C.D. Binnie, 1995; J. Aicardi, S. Shorvov, 1997; и др.), до сих пор сохраняются значительные трудности в разграничении и систематике этих нарушений, вызывает непрекращающиеся дискуссии классификация приступов с психопатологическими феноменами. Отсутствуют сведения о клинико-возрастных особенностях начальных проявлений и дальнейшей динамики эпилепсии, дебютирующей с приступных психических расстройств. Не нашел своего решения и вопрос оптимизации терапии припадков данного типа.
Цель исследования – установление клинических особенностей приступных психических расстройств при эпилепсии у пациентов различных возрастных групп, для повышения качества диагностики, уточнения прогноза и оптимизации терапии данного заболевания.
Задачи исследования:
1. Выявить и дать оценку клиническим проявлениям приступных психических расстройств при эпилепсии.
2. Изучить особенности клинических проявлений приступных психических расстройств в зависимости от возраста дебюта болезни, гендерных различий, формы эпилепсии, локализации и латерализации очага эпилептической активности.
3. Определить клинико-возрастные особенности течения эпилепсии, манифестирующей приступными психическими расстройствами, уточнить прогноз заболевания при данном типе дебюта.
4. Установить прогностические факторы, определяющие течение эпилепсии при дебюте с приступных психических расстройств.
5. Разработать рекомендации для рационального использования антиэпилептических средств в терапии эпилепсии с приступными психическими расстройствами.
Научная новизна. Впервые, c позиций единой методологии, проведено комплексное изучение структуры и динамики приступных психических расстройств при эпилепсии у пациентов различных возрастных групп, в разные периоды болезни. Выявлены клинико-возрастные особенности приступных психических расстройств у детей, подростков и взрослых, страдающих эпилепсией.
Впервые установлены закономерности течения эпилепсии дебютирующей с приступных психических расстройств. Определены факторы, предопределяющие прогноз течения эпилепсии при данном типе дебюта.
Разработаны дифференцированные терапевтические подходы с учетом локализации и латерализации фокуса эпилептической активности, показана степень их эффективности при коррекции различных пароксизмальных психопатологических феноменов.
Практическая значимость. Полученные данные позволяют максимально адекватно использовать антиэпилептические препараты, сократить частоту приступов и повысить качество жизни пациентов.
Разработанные терапевтические подходы, с учетом локализации и латерализации очага эпилептической активности, могут быть использованы широким кругом клиницистов при лечении больных эпилепсией.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клинические проявления приступных психических расстройств, а также течение эпилепсии у детей и взрослых имеют свои отличия. Клинические проявления при дебюте эпилепсии зависят от этапа онтогенетического развития центральной нервной системы. По мере увеличения возраста дебюта растет вариабельность клинических проявлений психопатологических расстройств в структуре простых парциальных припадков, происходит усложнение клинических проявлений сложных парциальных приступов, нарастает их длительность.
2. Течение эпилепсии при дебюте с приступных психических расстройств характеризуется неблагоприятным типом, наблюдаемым во всех возрастных группах. У пациентов с дебютом заболевания в детском и подростковом возрасте преобладает среднепрогредиентный вариант течения. У взрослых пациентов доминирует быстропрогредиентный вариант течения.
3. Эффективность лечения приступных психических расстройств в рамках эпилепсии значительно повышается, если при выборе антиэпилептического средства учитывать не только форму эпилепсии и тип припадков, но и локализацию и латерализацию эпилептического очага.
4. Окскарбазепин обнаруживает наибольшую результативность при правосторонней латерализации очага эпилептической активности. При левосторонней латерализации очага достоверно лучшие результаты выявляет карбамазепин. При лобной локализации очага, клинически проявляющейся приступными психическими расстройствами, предпочтение имеет топирамат. Окскарбазепин является препаратом выбора в терапии парциальных припадков с психическим компонентом при височной локализации.
5. Замена антиэпилептических препаратов должна проводиться только в исключительных случаях и под фармакокинетическим контролем, что позволяет повысить эффективность лечения и является профилактикой развития прогредиентности течения эпилептического процесса.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практическую деятельность врачей Российской детской клинической больницы (РДКБ), ФГУ "Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", городской детской клинической психиатрической больницы №6 Департамента здравоохранения г. Москвы, городской психиатрической больницы №3 им. В.А. Гиляровского Департамента здравоохранения г. Москвы, а также используются в учебных программах сертификационных курсов и курсов обучения ординаторов и аспирантов на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета РГМУ.
Апробация работы. Официальная апробация работы состоялась на научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 18. 05. 2009 г.
Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на Российской конференции "Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии" (Москва 2007); 15-ом Российском конгрессе "Человек и лекарство" (Москва 2008); Российской конференции "Реализация подпрограммы "психические расстройства" федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями" (Москва 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (из них 2 статьи в центральных печатных изданиях).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 187 источников (отечественных - 111, иностранных авторов - 77). Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 12 таблицами.
Диссертация выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Володин Н.Н., заведующий кафедрой - профессор Петрухин А.С.), на базе отделения психоневрологии детей младшего возраста Российской детской клинической больницы (главный врач - профессор Ваганов Н.Н., заведующая отделением – к.м.н. Ильина Е.С.), на базе отделения экзогенно-органических нарушений и эпилепсии ФГУ "Московского научно-исследовательского института психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (директор института - д.м.н., профессор Краснов В.Н., заведующая отделением – д.м.н. Рогачева Т.А.), на базе детской психиатрической больницы № 6 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач профессор Кожевникова В.Ю., заведующая отделением Гоман О.В.)
