Введение к работе
Актуальность проблемы
Наиболее частой причиной развития ишемического инсульта является атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий (БЦА), в первую очередь сонных артерий, на долю которого приходится 30-50% от общего числа инфарктов мозга (Суслина З.А. и соавт., 2006; Гусев Е.И. и соавт., 2007; Adams R.J. et al, 2008).
Наряду с модификацией образа жизни, использованием медикаментозной
терапии, включающей антигипертензивные, антитромботические,
гиполипидемические средства, стратегическим направлением профилактики ишемического инсульта является хирургическое лечение стенозов БЦА (Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008; Adams R.J. et al, 2008; Liapis CD. et al, 2009; Brott T.G. et al., 2011). В настоящее время выбор метода реконструкции БЦА осуществляется между «золотым стандартом» - каротидной эндартерэктомией (КЭАЭ) и относительно новым методом - баллонной ангиопластикой со стентированием (Куперберг Е.Б., 1988; Верещагин Н.В. и соавт., 1992; Покровский А.В., 2001; Liapis CD. et al., 2009; Brott T.G. et al, 2011). Ранее полагали, что эндоваскулярная коррекция стеноза сопряжена с меньшим риском сердечно-сосудистых осложнений. Однако исследования последних лет показали, что ангиопластика со стентированием имеет сопоставимый с КЭАЭ риск послеоперационных неблагоприятных сердечнососудистых событий, в большей степени - церебральных нарушений, и наибольшее количество осложнений регистрируется в течение раннего послеоперационного периода (30 дней), тогда как отдаленные результаты КЭАЭ и ангиопластики со стентированием БЦА сопоставимы (Henry М. et al., 2000; Gurm H.S. et al., 2008; Brott T.G. et al., 2010). При этом риск ранних осложнений зависит от «симптомности» стеноза. В частности, 30-дневный композитный показатель смерть/инсульт/инфаркт миокарда составил 7,13% при симптомном поражении против 4,6% у асимптомных больных (Sidawy A.N., 2009). Помимо ранее перенесенных цереброваскулярных (инсульт, транзиторная ишемическая атака - ТИА) и кардиальных (ишемическая болезнь сердца - ИБС) нарушений риск ранних послеоперационных осложнений повышается у больных сахарным диабетом, при многососудистом поражении БЦА и при протяженных кальцифицированных бляшках, стенозирующих каротидные артерии (Qureshi A.I. et al., 2000; Kastrap A. et al., 2005; Hofmann R. et al., 2006; Touze E. et al., 2009). Показано, что при сочетании 2 и более из этих факторов риск увеличивается с 2 до 11% (Hofmann R. et al., 2006).
Церебральные (очаговые, диффузные), кардиальные (ишемия миокарда, аритмии, неустойчивость артериального давления (АД) послеоперационные нарушения могут протекать не только с клиническими проявлениями, но и асимптомно. Установлено, что после ангиопластики со стентированием сонных артерий при магнитно-резонансной томографии головного мозга в режиме диффузионно-взвешенных изображений (ДВ-МРТ) асимптомное очаговое повреждение выявляется у 40-50% больных (Schnaudigel S. et al., 2008; Bonati L.H. et al., 2010). Ранняя гемодинамическая нестабильность с развитием артериальной гипотензии и/или брадикардии регистрируется у 20-40% больных (Qureshi A.I. et al, 1999; Taha M.M. et al., 2009; Kojuri J. et al., 2011). Однако частота транзиторной артериальной гипотензии и ее взаимосвязь с развитием послеоперационных церебральных нарушений требует уточнения.
С целью профилактики коронарных осложнений пациентам, нуждающимся в хирургических операциях, рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов (Fleisher L.A. et al, 2006, 2007; ACCF/AHA 2007, 2009). Однако подобная тактика при «некардиальной» хирургии, несмотря на существенное снижение риска инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти, сопровождалась увеличением частоты инсульта, предположительно, вследствие дополнительного гипотензивного эффекта (Bangalore S. et al., 2008; POISE Study Group, 2008). Данное обстоятельство требует продолжения исследований в связи с возможностью усугубления гемодинамической нестабильности в периоперационном периоде ангиопластики со стентированием БЦА и увеличением риска цереброваскулярных и кардиальных осложнений.
Таким образом, несмотря на накопленные данные по проблеме сердечнососудистых осложнений при ангиопластике со стентированием сонных артерий, ряд вопросов остаются спорными и не до конца изученными. В частности, нуждаются в уточнении частота и характер сердечно-сосудистых нарушений у пациентов с ранее перенесенными ТИА и инсультом, имеющими симптомы дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). Другой важный аспект проблемы - частота и характер осложнений при многососудистом поражении БЦА и мультисистемном атеросклерозе, так как подобные пациенты составляют значительную долю среди всех нуждающихся в хирургической реваскуляризации БЦА.
Уточнение спектра сердечно-сосудистых осложнений, факторов их риска будет способствовать разработке эффективной системы их предупреждения, оптимизации ведения пациентов в периоперационном периоде и улучшению отдаленного прогноза.
Цель работы: проанализировать неврологические и сердечно-сосудистые нарушения в раннем послеоперационном периоде ангиопластики со стентированием БЦА и определить факторы высокого риска их развития у больных, перенесших ишемические нарушения мозгового кровообращения и с асимптомным многососудистым экстракраниальным поражением.
Задачи работы
Исследовать клинические проявления цереброваскулярных и кардиальных нарушений в раннем послеоперационном периоде (30 дней) транслюминальной ангиопластики со стентированием БЦА.
Проанализировать частоту, локализацию, величину асимптомного очагового поражения по данным ДВ-МРТ в первые 24-48 часов после эндоваскулярного вмешательства по сравнению с дооперационным состоянием.
Провести изучение показателей центральной гемодинамики (суточное мониторирование АД (СМАД), эхокардиография (ЭхоКГ) в до- и послеоперационном периоде каротидной эндартерэктомии и ангиопластики со стентированием БЦА в зависимости от типа операции и характера базисной медикаментозной терапии.
Сопоставить послеоперационные сердечно-сосудистые нарушения с возрастом больного, кардиальной патологией, наличием и выраженностью мультифокального атеросклероза, изменениями центральной гемодинамики, показателями липидного обмена и установить факторы повышенного риска церебральных и сердечно-сосудистых осложнений в раннем послеоперационном периоде ангиопластики со стентированием БЦА.
Научная новизна. Впервые у больных с многососудистым поражением БЦА и мультифокальным атеросклерозом исследована структура симптомных и асимптомных сердечно-сосудистых и церебральных нарушений в раннем послеоперационном периоде ангиопластики со стентированием БЦА. Показано, что асимптомные ишемические церебральные очаговые изменения после ангиопластики со стентированием внутренних сонных артерий (ВСА) могут визуализироваться не только ипсилатерально, но и в контралатеральном полушарии, а также в вертебрально-базилярной системе; локализуются в кортикальных и глубоких отделах вещества мозга и имеют малые размеры.
Впервые выполнено комплексное сравнительное изучение состояния центральной гемодинамики в периоперационном периоде КЭАЭ и
ангиопластики со стентированием БЦА и установлено, что в первые 24-48 часов после операции имеют место разнонаправленные изменения, сопряженные с характером операции. После КЭАЭ на фоне стабильной систолической функции сердца отмечено повышение АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в ночные часы, тогда как после ангиопластики со стентированием БЦА наблюдается снижение АД в течение суток в сочетании с увеличением индекса артериальной гипотонии при неизменной ЧСС. Существенное увеличение гипотонической нагрузки после эндоваскулярного вмешательства не ассоциируется с увеличением частоты церебральных нарушений, ишемии миокарда и брадиаритмий, как симптомных, так и асимптомных.
На основании клинико-инструментальных сопоставлений установлены факторы риска развития церебральных очаговых изменений (симптомных и асимптомных) при ангиопластике со стентированием БЦА. Впервые определено самостоятельное значение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и повышенной вариабельности систолического АД как факторов риска цереброваскулярных осложнений. Впервые продемонстрирована взаимосвязь развития церебральных нарушений с повышенным уровнем триглицеридов и сниженным уровнем липопротеидов низкой плотности.
Практическая значимость. Впервые определен спектр факторов риска
неврологических и сердечно-сосудистых осложнений раннего
послеоперационного периода ангиопластики со стентированием БЦА. Целенаправленное дооперационное обследование больных и выявление этих факторов позволяют выделить группу больных, нуждающихся в особо интенсивном наблюдении и превентивном лечении, и тем самым осуществить своевременную профилактику развития сердечных и неврологических расстройств.
Предложен алгоритм обследования больных с высоким риском развития нарушений в периоперационном периоде. Обоснована необходимость базисной до- и периоперационной гиполипидемической и антигипертензивной терапии у больных, нуждающихся в эндоваскулярном вмешательстве на БЦА, с целью коррекции дислипидемии и повышенной вариабельности АД. Показано отсутствие негативного влияния на центральную гемодинамику и частоту ранних послеоперационных сердечно-сосудистых и церебральных осложнений от применения бета-адреноблокаторов (Бета-АБ) пациентам и с коронарной патологией.
Положения выносимые на защиту:
В раннем послеоперационном периоде ангиопластики со стентированием нарушения мозгового кровообращения развиваются ипсилатерально оперированной артерии, тогда как при асимптомных церебральных изменениях отмечается контралатеральная и сочетанная локализация очагов, которые имеют меньшие размеры; количество очагов может варьировать от единичных до множественных.
Изменения центральной гемодинамики в первые 24-48 часов после хирургической реконструкции БЦА взаимосвязаны с характером оперативного вмешательства. При этом базисное лечение бета-адреноблокаторами не оказывает дополнительного негативного влияния на АД и ЧСС.
Транзиторная артериальная гипотония в первые 24-48 часов после ангиопластики со стентированием БЦА не сопровождается увеличением частоты церебральных и кардиальных осложнений.
Повышенный риск ранних церебро- и кардиоваскулярных осложнений после ангиопластики со стентированием БЦА имеют пациенты с мультифокальным атеросклерозом, ИБС и клиническими проявлениями застойной хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Полученные результаты внедрены в практику работы группы сосудистой и эндоваскулярной хирургии и лаборатории кардионеврологии 2 неврологического отделения НЦН РАМН.
Протокол диссертационного исследования «Неврологические и сердечнососудистые нарушения в раннем послеоперационном периоде транслюминальной ангиопластики со стентированием брахиоцефальных артерий» был одобрен локальным этическим комитетом НЦН РАМН. Протокол №8/11 от 8.06.11.
Апробация работы
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников клинических и научно-лабораторных отделений, отделений лучевой и ультразвуковой диагностики, лаборатории профилактики заболеваний нервной системы, лаборатории патологической анатомии Научного центра неврологии РАМН 1 ноября 2011г.
Материалы диссертации представлены и обсуждены на российских и международных конференциях: 60 ESCVS International Congress (Moscow, Russia, 20-22 May 2011); 20 European Stroke Conference (Hamburg, Germany, 24-
27 May 2011); II Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (Москва, 30 ноября - 1 декабря 2011 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них - 3 в журналах, рекомендуемых ВАК для размещения научных публикаций.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на
