Введение к работе
Актуальность научного исследования
В настоящее время цереброваскулярные заболевания являются одной из основных причин инвалидизации и смертности населения.
Распространенность ишемического инсульта (ИИ) в различных странах мира колеблется от 360 до 560 случаев на 100 000 человек (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2007). В России летальность от инсульта в остром периоде достигает 30-35% и увеличивается еще на 12-15% к концу первого года (Яхно Н. Н., 2005; Виленский Б. С, 2008). Высок процент инвалидизации пациентов, перенёсших ИИ; к труду возвращается не более одной пятой больных (Суслина 3. А., Пи-радов М. А., 2008). Велики затраты государства на лечение инсультов и их последствий, в связи с этим изучение мер по лечению и профилактике цереброваскулярных заболеваний приобретает не только теоретическое и практическое, но и социально-экономическое значение.
В последние годы благодаря широкому внедрению в клиническую практику ультразвуковых методов исследования сонных артерий значительно возросло число пациентов с выявляемым стеноокклюзи-рующим поражением экстракраниалькых артерий.
Существующие на данный момент медикаментозные средства позволяют замедлить развитие атеросклеротической бляшки (АБ), но не могут привести к её полному регрессу (Скворцова В. И., 2005; Суслина 3. А., 2009). Поэтому число реконструктивных операций на сонных артериях, в первую очередь каротидных эндартерэктомий (КЭА), с каждым годом увеличивается (Фокин А. А., 2007; Гавриленко А. В., 2008).
Ряд крупных международных исследований, такие как NANSET (1991) и ECST (1998) (Покровский А. В., 2004), показали высокую эффективность КЭА в первичной и вторичной профилактике ИИ. Но у пациентов со стеноокклюзирующим атеросклерозом сонных артерий отмечается прогрессирование клинических проявлений хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) в виде усиления неврологического дефицита, снижения когнитивных функций, внимания и работоспособности, аффективных нарушений, что в значительной мере приводит к ухудшению качества жизни (КЖ) данной группы пациентов (Парфенов В. А., 2008). До настоящего времени крайне малочисленны исследования, в которых бы проводилась комплексная клинико-инструментальная оценка эффективности КЭА не только как метода
предотвращения развития ИИ, но и как способа профилактики про-грессирования клинических проявлений ХИГМ (Марынич А. и др., 2008). Также весьма актуальным остаётся вопрос о факторах, влияющих на результаты оперативного лечения.
Решение данных вопросов позволит скорректировать показания к хирургическому лечению атеросклеротического поражения каротид-ных артерий, использовать КЭА не только в качестве первичной и вторичной профилактики инсульта, но и для стабилизации и улучшения неврологических и нейропсихологических функций, и тем самым повысить КЖ пациентов с цереброваскулярной патологией.
Цель исследования - оценить эффективность каротидной эндар-терэктомии при стенозирующих поражениях сонных артерий в отдалённом послеоперационном периоде для выявления факторов, неблагоприятно влияющих на исходы хирургического лечения, и разработки математической модели, прогнозирующей результаты операции.
Задачи научного исследования
-
Дать характеристику неврологического, нейропсихологического статуса и качества жизни пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий в дооперационном периоде.
-
Выявить динамику неврологических, нейропсихологических функций и качества жизни у больных, перенёсших каротидную эндартерэктомию, в отдалённом послеоперационном периоде.
-
Провести динамический анализ состояния сонных артерий в до- и отдалённом послеоперационном периоде по данным ультразвукового ангиосканирования.
-
Оценить клиническую эффективность каротидной эндартерэкто-мии как способа профилактики прогрессирования хронической ишемии головного мозга.
-
Выделить факторы, неблагоприятно влияющие на эффективность каротидной эндартерэктомии, и разработать математическую модель, прогнозирующую результаты операции.
Научная новизна исследования
Показана зависимость формирования умеренных когнитивных расстройств у больных с хронической ишемией головного мозга от варианта поражения сонных артерий и ультразвуковой характеристики атеросклеротической бляшки.
Установлено влияние степени рестеноза оперированной артерии на возникновение стойких и преходящих нарушений мозгового кровообращения в отдаленном послеоперационном периоде.
Доказано положительное, предупреждающее воздействие хирургической реваскуляризации каротидного бассейна на прогрессирова-ние клинических проявлений хронической ишемии головного мозга.
Выделены факторы, влияющие на результаты хирургического лечения атеросклеротического поражения сонных артерий и разработана математическая модель прогнозирования результатов каротиднои эндартерэктомии.
Практическая значимость работы
Предложено рассматривать больных с атеросклеротической бляшкой 2 типа и сочетанием стеноза с контралатеральной окклюзией как группу пациентов с высоким риском развития умеренных когнитивных расстройств.
Обоснована необходимость динамической оценки неврологического, нейропсихологического статуса, качества жизни больных с ате-росклеротическим поражением сонных артерий для прогнозирования отдалённых результатов каротиднои эндартерэктомии.
Установлена степень рестеноза оперированной артерии, определяющая возникновение транзиторных ишемических атак и ишемиче-ского инсульта.
Рекомендовано использование каротиднои эндартерэктомии как способа не только профилактики ишемического инсульта, но и предупреждения прогрессирования хронической ишемии головного мозга.
Разработана математическая модель прогнозирования результатов каротиднои эндартерэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У трети пациентов до каротиднои эндартерэктомии выявляются умеренные когнитивные расстройства, которые коррелируют с наличием атеросклеротической бляшки 2 типа и сочетанием стеноза с контралатеральной окклюзией.
-
Каротидная эндартерэктомия является эффективным методом профилактики прогрессирования клинических проявлений хронической ишемии головного мозга, что проявляется в стабилизации или улучшении неврологического и/или нейропсихологического статуса, а также качества жизни пациентов.
3. На результаты оперативного лечения оказывает влияние ряд факторов: возраст пациента старше 65 лет, сочетание стеноза с кон-тралатеральной окклюзией, 2 тип атеросклеротической бляшки, сочетание сопутствующих заболеваний (артериальной гипертен-зии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и гиперхо-лестеринемии), артериальная пшертензия 3 степени, уровень холестерина крови более 6,5 ммоль/л, а также наличие эпизодов транзиторных ишемических атак и ишемического инсульта в до-операционном периоде.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на объединенной научной конференции кафедр нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России (2011), на пленарном заседании Вологодского областного общества неврологов (2010), научно-практических конференциях ГУЗ «Вологодская областная больница № 1» (2009, 2010), научной практической конференции студентов и молодых ученых (Ярославль, 2010), конференции «Реконструктивная и эндоваскулярная хирургия магистральных сосудов» (Красногорск, 2009), 22-й Международной конференции «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии» (Москва, 2010), 16-м пленарном Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 -в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы, полученные в результате проведенных исследований (описание клинических особенностей атеросклеротического поражения сонных артерий; достоверные факторы, определяющие результаты оперативного лечения; отдаленные результаты каротидной эндар-терэктомии) используются в учебном процессе кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией при чтении лекций и проведении занятий с ординаторами и курсантами ГОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России. Математическая модель прогнозирования результатов каротидной эндартерэктомии и разработанная балльная шкала оценки неврологического статуса внедрены в практи-
ческую деятельность отделения неврологии и отделений сосудистой хирургии ГУЗ «Вологодская областная больница № 1» и МУЗ МСЧ «Северсталь».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 25 рисунками. Указатель литературы содержит 194 источника, их них 61 отечественный и 133 зарубежных.
![Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4283/200856.png "Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс] Голохвастов Сергей Юрьевич")