Введение к работе
Актуальность исследования
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) остаются одной из актуальных и приоритетных проблем современной ангионеврологии Несмотря на достигнутые значительные успехи в раскрытии механизмов вторичных пато-биохимических нарушений, возникающих при ОНМК, заболеваемость инсультами не уменьшается и составляет около 400-450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибают ежегодно Показатели смертности за последние 15 лет повысились на 18% и достигли сегодня 280 человек на 100 тыс населения В первые дни умирают 21,7%, в течение первого месяца 25-40%, а к концу первого года 25%, больных инсультом (Одинак ММ, 1997, Пирадов МА,2000, Верещагин НВ , 2000, 2001, Виленский Б С , 2002. 2006, Кабанова Л А , 2002, Г>сев Е И , Скворцова В И, 2003, 2004; 2006, Симоненко В Б , 2006, Скоромец А А, 2006)
Недостаточно освещены в отечественной и зарубежной литературе вопросы взаимодействия различных функциональных систем изменений артериальной системы, нарушений сердечной деятельности, центральной и церебральной гемодинамики в динамике развития ОНМК (Анохин П К ,1980, Симоненко В Б, Широков Е А Виленский Б С ,2001, 2006) Рассматривая инсульт как частный случай стресса с формированием системных компенсаторных реакций, необходимо изучение компенсаторных и патогенетических механизмов развития ОНМК (Меерсон Ф 3,1988, Хилько В А , Хлуиовский А Н , 1992, Крыжановский Г Н , 1997, Манко М А, Иванова Н.Е, 2003, Барабанова М А ,2003, Скворцова В И , 2001,2003)
Соотношение риска и пользы снижения артериального давления при остром инсульте остается неопределенным, что подтверждается неоднородностью и противоречивостью данных литературы (Сорокоумов В А, 1993, Гусев ЕЙ, 1997, 2003, Верещагин НВ, Пирадов МА 1997, Верещагин НВ, Суслина ЗА,2002, Виленский БС, 2002, 2004; 2005, Гусев ЕЙ, 1997, 2003, Парфенов В А, 2001, 2006, Скворцова ВИ, Крылов В В ,2005, Скворцова ВИ. 2006, Eds Е, Braun Wold ,1998, Chalmers I, MacMahon S , 2000, Tan S Liu M , 2006)
Сохраняется необходимость дифференциального подхода к коррекции ie-мореолої ических нарушений в острейшем периоде мозгового инсульта (Танашяи ННД997, Суслина ЗА,2001, Скворцова В И ,2001,2003, Анисимова А В , Колесников П И .2003, Кузнецов Л Н , 2004, Суслина 3 А . Ерофеева А Б , Танашян НН ,2005, Суслина 3 А , Ионова В Г ,2005) В литературе практически не встречается клинически подтвержденных данных о стадийности и динамике маркеров ДВС-синдрома у больных в острейшем периоде мозгового инсульта, сроках купирования гиперкоагуляционного синдрома, что может являться важнейшим прогностическим признаком
Чрезвычайно мало освещен в отечественной и зарубежной литературе вопрос об изменении вегетативного тонуса у больных в острейшем периоде инсульта В насюящее время нет единого подхода к проведению инфузнонной терапии у больных в острейшем периоде мозгового инсульта (Митрохин А А , 1997, Котов СВ, 1997, Румянцева С А, Гридчик И Е, 1999, Жбашшков ПС, Беляев ИВ,
4 2002, Царенко С В , Крылов В В , 2002, Hayek D A , Veremakis С , 1992, While R J , Likavcc M J , 1992, Chesnut R , 1995,) Особенно актуальной является необходимость дальнейшей разработки и усовершенствования тактики инфузионной терапии и определения целевого уровня инфузиончой нагрузки у больных в острейшем периоде инсульта
Таким образом, к настоящему времени остаются нерешенными вопросы, имеющие сущеегвенное значение для понимания патогенеза инсультов и формирования стратегии интенсивной терапии, синсргичнои саногенным и генетически детерминированным программам
Цель исследоваьия
Изучить особенности адаптационно-компенсаюрных механизмов системной гемодинамики и динамику лабораторных показателей стрессорных реакции в острейшем периоде инсульта, а также опредетить их прогностическое значение
Задачи исследования
1 Уточнить механизмы формирования адаптационных реакций системной гемодинамики с применением мониторинга артериального давления (САД), часто і ы сердечных сокращений (ЧСС), ударною объема (УО), сердечного выброса (СВ), сердечного индекса (СИ) в зависимости от степени тяжести и исхода инсульта
Исследовать динамику стрессорных показателей периферической крови -нецтрофильно-лимфоцитарного индекса, количество лимфоцитов, уровень гликемии, динамику маркеров гипоксии и клеточной деструкции - лактата и КФК, в зависимости or степени тяжести состояния и исхода инсульта
Изучить состояние вегетативного тонуса у больных в острейшем периоде инсульта и оценить его влияние на исход заболевания
Представить динамику хоагуляционных изменений у больных в острейшем периоде инсульта с учетом степени тяжести состояния и исхода
Исследовать влияние волемическои нагрузки на течение острейшего периода инсульта и развитие «вторичной» ишемии мозга и установить целевой уровень инфузиошюй терапии у больных в острейшем периоде инсульта
Научная новшна исследования
Впервые предложена система неинвазивных способов прогнозирования исхода острейшего периода инсульта и при этом различия выраженноеш и направленности изменений, характеризующих степень напряженности адаптационных механизмов системной гемодинамики, выраженность тканевой гипоксии б зависимости от степени тяжести состояния больного и варианта функционального исхода заболевания
Определены три типа реакции, отражающие гиподинамическую, нормо динамическую и гипердинамическую направченность системной гемодинамики у больных в острейшем периоде инсульта
Установлено что гиподинамическая реакция системной іемодинамики на инсульт (СИ<2 ji/мин/м") является предиктором неблагоприятного исхода
Нормодинамическая реакция системной і емодинамикн (СИ>2л/мин/м ) является благоприятным прогностическим признаком
Впервые обоснована целесообразность исследования лабораторных показателей стрессорных реакций (НЛИ, количество лимфоцитов, сахар крови) и маркеров тканевой гипоксии (лактат, КФК) у больных в острейшем периоде ОНМК Определено, что функциональный исход инсульта зависит от степени напряжения адаптивных реакций и своевременности купирования сгрессорных проявлений тканевой гипоксии
На основании тщательной оценки состояния вегетативного тонуса у больных в острейшем периоде инсульта впервые разработан способ прогнозирования исхода острейшего периода инсульта с применением индекса Кердо
Изученная динамика коагуляционных изменений у больных в острейшем периоде инсульта с учетом степени тяжести, состояния и исхода позволила выделить наиболее чувствительные маркеры ДВС-синдрома включающие уровень РФМК и фибриногена Кроме того, установлены сроки купирования гиперкоагуляционного синдрома при благоприятном функциональном исходе инсульта
Показано влияние волемическои нагрузки на течение острейшего периода инсульта и предложен целевой уровень инфузионной терапии у больных в острейшем периоде инсульта
Практическая значимость
На основании определения комплекса клинико-лабораторных показателей, позволяющих объективно судить о состоянии компенсаторных реакций системной гемодинамики, разработана система лечебно-диагностических мероприятий для лечения острейшего периода ОНМК
Поддержание целевого уровня САД 110 мм рт ст , сохранение термодинамической реакции системной гемодинамики и объем инфузионной поддержки из расчета физиологической потребносш (30 мл/кг) в осгрейшем периоде инсульта, позволяют обеспечить полноценные церебрально-перфузионные отношения в поврежденном мозге и приводят к благоприятному функциональному исходу заболевания Разработанные прогностические критерии дают возможность на раннем этапе заболевания предопределить его течение и исход, предвидеть напряжение и истощение активности компенсаторных механизмов системной гемодинамики и изменять лечебную тактику в течение острейшего периода ОНМК
Применение комплекса лабораторных показателей стрессорных реакций (НЛИ, количество лимфоцитов, сахар крови), маркеров тканевой гипоксии (лактат, КФК) и маркеров ДВС-синдрома (РФМК и фибриногена) показывает их прог ностическую ценность для объективной оценки тяжести состояния больного, прогноза течения и исхода острого периода инсульта
Использование расчетного индекса Кердо, отряжающего значение преобладания тонуса вегетативной нервной системы у больных в острейшем периоде
инсульта, подтверждает его прогностическую значимость для определения исхода острейшего периода инсульта
Положения, выносимые на защиту
1 Употребление мониторинга основных показателей системной
іемодииамики у больных в острейшем периоде ОНМК позволяет выделить 3
типа реакции системной гемодинамики на инсульт гиподиначыческую.
нормодинамическую и гипердинамическую Гиподинамическая реакция
системной гемодинамики на инсульт (СИ<2 л/мин/м2) является предиктором
неблаюприятною исхода Нормодинамическая реакция системной гемодинамики
остается благоприятным прогностическим признаком Целевой уровень среднего
артериального давления не менее ПО мм рт ст в течение острейшего периода
мозгового инсутьта представляется благоприятным прогностическим критерием
функционального исхода инсульта
2 Определение вегетативного тон\сау больных в острейшем периоде ОНМК
с применением расчетного индекса Кердо имеет важное прогностическое
значение Переход от симпатикотонии к преобладанию парасимпатического
тонуса (отрицательное значение индекса Кердо в диапазоне от-20 до -10 уел ед) в
острейшем периоде инсульта, отражает начало процессов долговременной
адаптации и является предиктором благоприятного исхода
3 Уточнение уровней лабораторных показателей стрессорных реакций (нентрофильно-лимфоцитарного индекса, количество лимфоцитов, сахар крови), маркеров тканевой гипоксии (лактат, КФК) и маркеров ДВС - синдрома (РФМК, фибриноген, количество тромбоцитов) остается важным элементом диагностики у больных в острейшем периоде инсульта От степени напряжения адаптивных реакций и адекватной терапии для своевременного купирования стрессорных реакций и тканевой гипоксии зависит фунщиональный исход инсульта
Внедрение в практиьу
Результаты работы внедрены в практику работы отделения неврологии и отделения нейрореанимации МУЗ ГКБ № 34 г Новосибирска, о [деления реанимации МУЗ ГКЬ №11 г Новосибирска
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых в рамках программы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» Санкт-Петербург, (2006), на заседаниях общества неврологов, Новосибирск, (2006), на совместном заседании кафедр нервных болезней и нейрохирургии ФУВ Новосибирской государственной медицинской академии (2006), на I международном конкурсе молодых ученых и специалистов «Молодой Гиппократ-2006» (лауреат 3 премии) Санкт-Петербург (2006), на IV Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» г Новосибирск (2007)
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ в виде статей в центральной печати и тезисов на конференциях и симпозиумах, 3 из них в журналах рекомендованных списком ВАК В работах рассмотрены особенности компенсаторных реакции системной гемодинамики, вегетативного тонуса, динамики показателей стрессорных реакций в острейшем периоде инсульта
Структура и объем диссертации
Диссертация изтожена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками и 21 таблицами Состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Указатель литературы, содержит 212 источников, из них отечественных -172, иностранных-40
![Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4427/194740.png "Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс] Сычева Мария Александровна")
![Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4283/200856.png "Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс] Голохвастов Сергей Юрьевич")