Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14 стр.
1.1. Эпидемиология инсультов 14 стр.
1.2. Церебральный инсульт как совокупность синдромов критических состояний 15 стр.
1.3. Патофизиология оксидантного стресса у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения 16 стр.
1.4. Патофизиология внутричерепной гипертензии у больных с церебральным инсультом 20 стр.
1.5. Общность нервной и иммунной систем организма 24 стр.
1.6. Взаимная регуляция нервной, иммунной и эндокринной систем 26 стр.
1.6.1. Нервная регуляция иммунной системы 27 стр.
1.6.2. Иммунорегуляция нервной системы 32 стр.
1.7. Показатели неспецифической противоинфекционной защиты и восприимчивость к инфекциям 35 стр.
1.8. Современные методы коррекции иммунодефицитных состояний 39стр.
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 43 стр.
2.1. Клиническая характеристика больных 43 стр.
2.2. Методы обследования больных 46 стр.
2.3. Статистическая обработка данных 53 стр.
Глава 3. Результаты клинического обследования больных 54 стр.
Глава 4. Особенности течения вторичных воспалительных осложнений у больных с инсультом и их роль в структуре смертности 63 стр.
4.1. Частота возникновения и особенности течения вторичных воспалительных осложнений у больных с инсультом 63 стр.
4.2. Роль инфекционных осложнений в структуре смертности больных с инсультом 68 стр.
4.3. Особенности параметров крови и их динамика у больных с инсультом
при развитии вторичных воспалительных осложнений 79 стр.
Глава 5. Результаты применения иммуномодулятора Циклоферон у больных с инсультом 87 стр.
Заключение 102 стр.
Выводы 110 стр.
Практические рекомендации 113 стр.
Список литературы 114 стр.
Введение к работе
Актуальность.
В настоящее время интерес к изучению патологии иммунной системы при поражениях ЦНС чрезвычайно велик. Это обусловлено в первую очередь тем, что цереброваскулярная патология является одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации не только в Российской Федерации, но и во всем мире. По материалам ВОЗ частота инсульта составляет от 1,5 до 7,4 на 1000 населения [28, 89, 90]. Смертность от сосудистых заболеваний головного мозга в экономически развитых странах составляет около 12%, занимая второе место после сердечно-сосудистой патологии [15, 29].
В Российской Федерации и странах СНГ отмечается прогрессирующий рост заболеваемости. Так, в Москве, количество острых инсультов составляет от 100 до 120 в сутки, что соответствует 36-44 тысяч больных в год [2, 89, 90].
Рядом авторов было показано, что нервная, иммунная и эндокринная системы обеспечивают поддержание гомеостаза в организме, объединяясь в единую нейроиммуноэндокринную систему, в которой они работают по принципу взаимной регуляции [1, 5, 101, 127]. Дизрегуляция нейроиммунных взаимодействий может быть следствием или причиной развития иммунопатологии ЦНС [45, 52, 60].
Несмотря на существование целого ряда фундоментальных работ, посвященных исследованию нарушения отдельных звеньев взаимодействия нервной и иммунной систем [13, 19, 21, 25, 37, 69, 119, 121, 150], в большинстве из них рассматривается прямое цитотоксическое действие на ЦНС аутоантител или клеток иммунной системы и последующим развитием нейрогенного иммунодефицита, в то время как вопросы нарушения иммунной системы при первичном поражении ЦНС освещены в меньшей степени. Наиболее изученными являются иммунные реакции организма при нейрохирургических заболеваниях головного мозга [18, 70, 87, 148, 181].
В ряде работ [5, 9, 11, 48, 58, 184, 199] было показано, что у
больных с тяжелым течением инсульта быстрое развитие системной
воспалительной реакции становится результатом комплекса сомато-
неврологических расстройств, таких как системная гипоксия,
эндотоксикоз, вторичные блокады микроциркуляции, прогрессирующий ДВС-синдром, сердечная недостаточность. Именно системная воспалительная реакция у больных с тяжелым течением инсульта любого характера, возникающая из-за комплекса многоорганных нарушений гомеостаза, становится у этих больных пусковым механизмом возникновения синдрома полиорганной недостаточности [64, 78, 117, 124].
В настоящее время в связи с широким внедрением методов нейрореаниматологии в практику работы неврологических отделений вторичные воспалительные и гнойно-септические осложнения могут
7 определять исход и течение заболевания и при тяжелой неврологической
патологии [39, 95,]. У больных, переживших острый период инсульта,
возникает проблема смертности от вторичных гнойно-септических
осложнений. Так, вторичные гнойные осложнения (бронхиты,
трахеобронхиты, пневмонии, урологическая инфекция, поражения кожи и
мышц) становятся причиной летальных исходов более чем у 59% больных
с острыми нарушениями мозгового кровообращения различного характера
[41,57].
Недавние исследования [10, 17, 40, 65, 71, 85, 104,123, 140, 147, 171] показали, что ишемические процессы головного мозга индуцируют длительную депрессию клеточно-опосредованного иммунитета (деактивация моноцитов, лимфопения, сдвиг Thl/Th2). С другой стороны, церебральная ишемия является пусковым механизмом для острого воспаления, которое усиливает неврологический дефицит и размер зоны ишемии [28, 170]. Изменения иммунного ответа играют основную роль в развитии системной воспалительной реакции при инсульте, способствуют возникновению инфекционных осложнений, дальнейшему повреждению мозга и расширению зоны ишемии [23]. В связи с этим проблемы поиска эффективных методов воздействия на патологические звенья нарушения иммунитета при ишемии мозга сохраняют свою актуальность.
По данным исследований последних лет причиной лихорадки у 25,5% пациентов в раннем периоде инсульта явились респираторные
8 инфекции, инфекции мочеполовой системы, вторичные бактериальные
инфекции [32, 56, 88].
Таким образом, возникает необходимость в разработке и проведении специфической иммунокоррегирующей терапии у больных с церебральным инсультом.
К настоящему моменту разработаны принципы
иммунокоррекции, базирующиеся на применении целого ряда препаратов, в том числе, с достаточно разнонаправленным действием [31, 63, 115].
Иммунокоррекция представляет собой воздействие на патологически измененную иммунную систему с целью ее стимуляции или подавления [42]. К настоящему времени разработана концепция иммунотерапии [42, 189], которая складывается из комплекса мер, направленных в том числе, на создание адекватной патологическому очагу адаптивной функциональной доминанты, которая может быть достигнута за счет:
коррекции гормонального статуса и профилактики, недостаточности гипоталамо-гипофизирно-адреналовой системы, в том числе с использованием метаболической ангио и нейропротекцией ранним применением антигипоксантов и антиоксидантов;
иммуномодуляции индивидуально подобранными иммунопрепаратами.
Таким образом, формирование индивидуальной
иммунологической несостоятельности у больных с острой
9 цереброваскулярной патологией и современные подходы к различным
видам иммунокоррегирующей терапии делают актуальным проведение комплексной терапии неспецифическими иммуномодуляторами с целью коррекции расстройств неспецифической резистентности у данной категории больных, профилактики и лечения вторичных гнойно-септических осложнений.
Иммуномодуляторы в настоящее время назначают в комплексной терапии одновременно с антибиотиками, противогрибковыми или противовирусными препаратами, при этом целесообразным является их раннее назначение [33, 41]. Было показано, что иммуномодуляторы, действующие преимущественно на фагоцитарное звено иммунитета, можно назначать больным как с выявленными, так и с невыявленными нарушениями иммунного статуса, так как основанием для назначения препаратов является клиническая картина, свидетельствующая о развитии или возможном развитии системной воспалительной реакции [33].
Тем не менее, работ, в которых был бы проведен анализ частоты возникновения вторичных воспалительных осложнений у больных с инсультом и разработаны принципы иммунокоррекции у данной категории больных, в доступной литературе нам найти не удалось.
Цель исследования:
Целью настоящего исследования явилась разработка алгоритма неспецифической иммутерапии иммуномодулятором циклофероном вторичных гнойно-септических осложнений у больных с острым церебральным инсультом.
Задачи исследования:
Проведение анализа частоты возникновения, характера и степени тяжести вторичных гнойно-септических осложнений у больных с церебральным инсультом различной тяжести в различные сроки заболевания.
Оценка роли вторичных гнойно-септических осложнений в структуре летальности больных с церебральным инсультом в различные сроки заболевания.
Проведение корреляционного анализа тяжести проявления системной воспалительной реакции с частотой возникновения вторичных гнойно-септических осложнений.
Проведение клинико-лабораторного анализа эффективности иммунокоррегирующей терапии иммуномодулятором циклофероном у больных церебральным инсультом в различные сроки развития заболевания.
5) Разработка алгоритма иммунотерапии вторичных гнойно-септических осложнений у больных с церебральным инсультом иммуномодулятором циклофероном.
Научная новизна.
Впервые проведен детальный клинико-лабораторно-
морфологический анализ частоты возникновения вторичных гнойно-септических осложнений у больных с церебральным инсультом различной тяжести и различного характера и выявлена их роль в структуре смертности у данной категории больных. Установлено, что у 35-38% больных с тяжелым течением инсульта ишемического и геморрагического характера ужет на 3-4 сутки имеет место системная воспалительная реакция различной степени выраженности, вплоть до сепсиса, выявленного к 10 суткам у 6,4% больных; на фоне которой у 31,2% 6-х возникает назокомиальная пневмония, усугубляющая тяжесть течения инсульта и становящаяся одной их составляющих летальных исходов к 10-м суткам в 32% случаев, а также инфекции мочеполовой системы, гнойные поражения кожи, тромбофлебиты.
Впервые проведен корреляционный анализ выраженности системной воспалительной реакции по шкале SIRS и иммунологического спектра крови у больных с инсультом при возникновении вторичных гнойно-септических осложнений, показавший прогностическое значение раннего
12 нарастания тяжести SIRS у больных с неблагоприятным исходом
заболевания.
Впервые показана целесообразность включения
интерферониндуцирующего иммуномодулятора циклоферона в комплекс
лечения больных с церебральным инсультом с ранние сроки для снижения
числа вторичных гнойных осложнений, объективизированная
благоприятной динамикой иммунного статуса с увеличением процентного
соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, свидетельствовавшая о
нормализации состояния иммунологической реактивности.
Практическая значимость.
Проведенный корреляционный анализ выраженности системной воспалительной реакции по шкале SIRS и частоты возникновения вторичных воспалительных осложнений, показавший прогностическое значение нарастания тяжести системной воспалительной реакции, может быть применен для объективизации тяжести течения инсульта.
Раннее включение иммуномодуляторов в комплексную терапию инсульта позволяет добиться снижения частоты возникновения вторичных воспалительных осложнений у данной категории больных, что облегчает уход за тяжелыми больными, способствует более выраженному эффекту основной терапии и обуславливает снижение летальности в период с 7 по 10-12 сутки заболевания.
13 Полученные данные подтверждают необходимость максимально
ранней госпитализации больных с инсультом в стационар для проведения
комплексной, в том числе иммуномодулирующей терапии, позволяющей
частично предотвратить развитие гнойных осложнений, улучшить течение
и исход заболевания.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику НИИ неврологии РАМН, неврологических отделений ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Прогрессирование иммунных дизрегуляций, подтвержденное
лабораторными данными, динамикой клиники, формулы и
иммунологического спектра крови, способствует нарастанию летальности
у больных с церебральным инсультом средней тяжести в период с 5 до 10-
12 суток, главным образом, за счет присоединения назокомиальных
пневмоний у 31,2% и тяжелого течения системной воспалительной
реакции у 6,4% пациентов.
2. У больных с тяжелым течением церебрального инсульта ранняя
( в период до 48 часов от начала развития заболевания) иммунотерапия
интерферониндуцирующим иммунокорректором циклофероном позволяет
снизить частоту развития вторичных гнойно-септических осложнений, что
обуславливает снижение смертности в период до 10 суток.
Эпидемиология инсультов
По материалам ВОЗ частота инсульта составляет от 1,5 до 7,4 на 1000 населения [28]. Смертность от сосудистых заболеваний головного мозга в экономически развитых странах составляет около 12%, уступая лишь заболеваниям сердца и уже опережая смертность от онкологических заболеваний [89]. Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. В 62% случаев пациенты, перенесшие инсульт, остаются инвалидами. В нашей стране проживает около одного миллиона человек, перенесших инсульт, при этом третью часть их составляют лица трудоспособного возраста. Если еще 5 лет назад цереброваскулярные заболевания в структуре смертности населения занимали третье место, пропуская вперед онкологическую патологию, то в последнее время они стали уверенно продвигаться в лидеры и сейчас занимают уже второе место среди всех причин летальности [90].
В Российской Федерации и странах СНГ отмечается прогрессирующий рост заболеваемости. Так, в Москве, количество острых инсультов составляет от 100 до 120 в сутки, что соответствует 36-44 тысяч больных в год [89].
В среднем, по данным регистра мозгового инсульта, заболеваемость составляет не менее 400 случаев на 100000 населения в год, а в крупных городах она еще больше. При этом необходимо отметить, что за последние 5-7 лет заболеваемость церебральными инсультами в нашей стране выросла в среднем на 18%, а летальность в результате инсульта не менее чем на 15% [28].
Среди жителей сельской местности отмечены несколько более низкие цифры заболеваемости инсультом (около 300-случаев на 100000 населения), что конечно, свидетельствует о преимуществе жизни на природе, вдали от тяжелой экологии и недопустимого для организма человека ритма жизни мегаполисов, но и эти цифры достаточно велики по сравнению с мировой статистикой [41].
Клиническая характеристика больных
Исследование проведено на базе Городской Клинической Больницы №15 им. О.М. Филатова. Всего было обследовано 380 больных, из них -198 мужчин и 182 женщины. По характеру терапии все больные были разделены на 2 группы. Основную группу составили 200 больных, поступивших в неврологические отделения в течение 72 часов от начала инсульта, верифицированного с помощью МРТ и получавших в комплексе сосудистой, нейропротективной и антибиотикотерапией иммуномодулятор циклоферон по стандартной схеме (инъекции 12,5% раствора циклоферона по 4,0 мл утром внутривенно через сутки в течение 10 дней). Контрольная группа включала 180 пациентов с острым инсультом, которым проводилась стандартная сосудистая и антибиотикотерапия.
Средний возраст обследованных составил 72,8 года (от 40 до 90 лет). ишемическим типом инсульта различной локализации ( с синдромом левой средней мозговой артерии ЛСМА, с синдромом правой средней мозговой артерии - ПСМА, с синдромом вертебробазилярной артериальной системы - ВБАС), внутримозговой гематомой, субарахноидальным кровоизлиянием. Подробное распределение больных по типу инсульта и его локализации представлено в таблице 2. оценивалось при поступлении как тяжелое или средней тяжести, имели место нарушения сознания от сонливости до глубокого сопора и комы. Оценка неврологического статуса проводилась по шкале: NIH (National Institutes of Health - National Institute of Neurological Disoders and Stroke (NIH - NINDS). Структуру вторичных гнойно-септических осложнений составили:
- пневмонии;
- пролежни;
- инфекции верхних дыхательных путей;
- циститы;
- обострения хронических заболеваний (хронический пиелонефрит, хронический обструктивный бронхит и т. д.)
Во всех подгруппах были детально проанализированы процент возникновения гнойно-септических осложнений, их структура, сроки возникновения, динамика уровня лейкоцитов и лимфоцитов, иммунологического спектра крови.
Для более детального анализа возникновения вторичных гнойно-септических осложнений и их роль в структуре смертности в обеих группах больных были выделены следующие подгруппы:
1. Больные основной группы с летальным исходом
2. Больные основной группы с благоприятным исходом
3. Больные контрольной группы с летальным исходом
4. Больные контрольной группы с благоприятным исходом Количество больных с летальным исходом в основной группе составило 64 (31%) человека, в контрольной группе - 78 (43,4%) человек. Были детально проанализированы результаты вскрытия и роль вторичных гнойно-септических осложнений в структуре смертности в этих подгруппах больных, а также проведен сравнительный анализ частоты возникновения вторичных воспалительных осложнений при включении иммуномодулятора в терапию инсульта и без него. Количество больных с благоприятным исходом в основной группе составило 136 (68%) человек, в контрольной группе - 102 (56,7%) человека. В этих подгруппах больных таюке проведен сравнительный анализ частоты возникновения вторичных воспалительных осложнений при включении иммуномодулятора в терапию инсульта и без него.
Результаты клинического обследования больных
Исследование проведено на базе Городской Клинической Больницы №15 им. О.М. Филатова. Всего было обследовано 380 больных, из них -198 мужчин и 182 женщины. По характеру терапии все больные были разделены на 2 группы. Основную группу составили 200 больных, поступивших в неврологические отделения в течение 72 часов от начала инсульта, верифицированного с помощью МРТ и получавших в комплексе сосудистой, нейропротективной и антибиотикотерапией иммуномодулятор циклоферон по стандартной схеме (инъекции 12,5% раствора циклоферона по 4,0 мл утром внутривенно через сутки в течение 10 дней). Контрольная группа включала 180 пациентов с острым инсультом, которым проводилась стандартная сосудистая и антибиотикотерапия. Средний возраст обследованных составил 72,8 года (от 40 до 90 лет). В исследование вошли пациенты с ишемическим типом инсульта различной локализации ( с синдромом левой средней мозговой артерии ЛСМА, с синдромом правой средней мозговой артерии - ПСМА, с синдромом вертебробазилярной артериальной системы - ВБАС), внутримозговой гематомой, субарахноидальным кровоизлиянием. Подробное распределение больных по типу инсульта и его локализации представлено в таблице 2. Состояние больных обеих групп оценивалось при поступлении как тяжелое или средней тяжести, имели место нарушения сознания от сонливости до глубокого сопора и комы. Оценка неврологического статуса проводилась по шкале: NIH (National Institutes of Health - National Institute of Neurological Disoders and Stroke (NIH - NINDS). Структуру вторичных гнойно-септических осложнений составили:
- пневмонии;
- пролежни;
- инфекции верхних дыхательных путей;
- циститы;
- обострения хронических заболеваний (хронический пиелонефрит, хронический обструктивный бронхит и т. д.)
Во всех подгруппах были детально проанализированы процент возникновения гнойно-септических осложнений, их структура, сроки возникновения, динамика уровня лейкоцитов и лимфоцитов, иммунологического спектра крови. Для более детального анализа возникновения вторичных гнойно-септических осложнений и их роль в структуре смертности в обеих группах больных были выделены следующие подгруппы:
1. Больные основной группы с летальным исходом
2. Больные основной группы с благоприятным исходом
3. Больные контрольной группы с летальным исходом
4. Больные контрольной группы с благоприятным исходом Количество больных с летальным исходом в основной группе составило 64 (31%) человека, в контрольной группе - 78 (43,4%) человек. Были детально проанализированы результаты вскрытия и роль вторичных гнойно-септических осложнений в структуре смертности в этих подгруппах больных, а также проведен сравнительный анализ частоты возникновения вторичных воспалительных осложнений при включении иммуномодулятора в терапию инсульта и без него. Количество больных с благоприятным исходом в основной группе составило 136 (68%) человек, в контрольной группе - 102 (56,7%) человека. В этих подгруппах больных таюке проведен сравнительный анализ частоты возникновения вторичных воспалительных осложнений при включении иммуномодулятора в терапию инсульта и без него.
![Особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта в условиях амбулаторного наблюдения [Электронный ресурс]](/i/i/4493/207239.png "Особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта в условиях амбулаторного наблюдения [Электронный ресурс] Смышляева Марина Михайловна")
