Введение к работе
з
Актуальность темы
Проблема мозгового инсульта в последние десятилетия интенсивно изучается в клинической и экспериментальной неврологии. Тем не менее, острые сосудистые поражения головного мозга продолжают оставаться одной из ведущих причин инвалидности и летальности в индустриально развитых странах. В Российской Федерации регистрируется более 300 000 случаев инсультов ежегодно. При этом значительная часть пациентов умирает или остается тяжелыми инвалидами (Е.И.Гусев, 1997, 2003).
В современной литературе встречаются противоречивые сведения о течении и исходе мозгового инсульта у пациентов с повышенным содержанием глюкозы в крови. По одним данным, гипергликемия - предиктор инвалидизации и летального исхода (PA O'Nell, 1991; J.Woo с соавт., 1990), а по другим -повышение глюкозы в крови не отягощает исход острого нарушения мозгового кровообращения (А.И.Федин, С.АРумянцева, 2001; Д. Вибас с соавт., 1999; R.Prado,W. Dietrich с соавт., 1987).
Часть исследователей придерживается мнения, что при концентрации глюкозы в крови выше верхней границы нормальных значений (5,5 ммоль/л) в остром периоде мозгового инсульта происходит увеличение размеров очага повреждения мозговой ткани в результате повышения активности анаэробного метаболизма глюкозы с развитием ацидоза (M.Ginsberg, 2004). Другие утверждают, что в своей основе гипергликемия является «защитной» реакцией организма с каскадом гормональных и метаболических изменений (М. Zasslow с соавт., 1989).
Изменения содержания глюкозы в крови и спинномозговой жидкости у больных с острым нарушением мозгового кровообращения описывались и ранее (Ю.С.Мартынов, НА. Шувахина НА., 1971, П.Г. Гафт с соавт., 1985, Д.Р.Шерматов, с соавт., 1980), однако конкретных рекомендаций по тактике врача до настоящего времени нет. Кроме этого, не изучены особенности течения
острого нарушения мозгового кровообращения и его исход у пациентов с нарушением углеводного обмена (реактивная гипергликемия, сахарный диабет) по сравнению с больными с нормальным содержанием глюкозы в крови и спинномозговой жидкости в остром периоде мозгового инсульта. Настоятельная необходимость исследовать данные аспекты и определяет актуальность настоящей работы, ее цели и задачи.
Цель исследования
Изучение особенностей клинических проявлений мозгового инсульта при изменении содержания глюкозы в крови и спинномозговой жидкости в остром периоде заболевания и разработка (на основе полученных данных) лечебных мероприятий по нормализации нарушенного обмена глюкозы в качестве дополнения к общепринятым методам лечения острого нарушения мозгового кровообращения.
Задачи исследования
Определить частоту, выраженность, динамику изменений содержания глюкозы в крови и спинномозговой жидкости в острейшем периоде мозгового инсульта и прогностическое значение этих показателей.
Изучить содержание в крови инсулина, кортизола, вычислить индекс инсулинорезистентности и оценить клиническое значение этих показателей у пациентов с гипергликемией при летальном и благоприятном исходе МИ.
Выявить закономерности изменения содержания глюкозы в крови и спинномозговой жидкости в зависимости от размеров очага и характера сосудистого поражения головного мозга.
Провести сравнительный анализ тяжести течения мозгового инсульта в зависимости от содержания глюкозы в крови в остром периоде у больных с сахарным диабетом и больных, не страдающих данным заболеванием.
5. Определить прогностическую значимость показателей
гликозилированного гемоглобина у пациентов с мозговым инсультом,
страдающих сахарным диабетом.
6. Оценить эффективность медикаментозной коррекции стойкой гипергликемии в остром периоде мозгового инсульта.
Научная новизна исследования
Впервые выявлена высокая частота гипергликемии в острейшем периоде мозгового инсульта. Доказано, что максимальное повышение глюкозы в крови -«гипергликемический пик» регистрируется утром натощак, в пределах 24 - 48 часов после дебюта мозгового инсульта.
Изучено течение инсульта в зависимости от уровня гликемии в острейшем периоде заболевания. Получены данные, что гипергликемия в первые сутки ОНМК, самостоятельно нормализующаяся спустя 48 часов от начала заболевания, наблюдается у больных с последующим благоприятным исходом для жизни, а также для восстановления нарушенных неврологических функций. Стабильная или прогрессирующая гипергликемия выявляется у пациентов с летальным исходом. Изучен исход мозгового инсульта у пациентов с повышенными показателями гликемии в зависимости от содержания кортизола, инсулина в крови, индекса инсулинорезистентности.
Установлены определенные закономерности метаболизма глюкозы в биологических жидкостях организма (кровь, спинномозговая жидкость) при любом характере мозгового инсульта у пациентов, не страдающих сахарным диабетом.
Выявлено, что выраженная гипергликемия, зарегистрированная не только в остром периоде мозгового инсульта, но и за три предшествующих месяца до развития заболевания, ухудшает течение и исход ОНМК у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Предложены методы адекватной сахароснижающей терапии в зависимости от выраженности и продолжительности реактивной гипергликемии с учетом потенциальной опасности гипогликемии, и её последствий.
6 Практическая значимость работы
Обосновано динамическое исследование глюкозы в крови в острейшем периоде мозгового инсульта.
Установлено, что исследование гликозилированного гемоглобина является необходимым компонентом стандартного обследования при оказании стационарной медицинской помощи больным с острыми сосудистыми поражениями головного мозга, так как способствует выявлению ранее недиагностированного сахарного диабета и определяет клиническую тяжесть инсульта у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом.
Определено прогностическое значение конкретных показателей глюкозы в крови в остром периоде мозгового инсульта для исхода заболевания, и соответственно установлены уровни повышенной концентрации глюкозы в крови, требующие коррекции с целью улучшения прогноза ОНМК.
Выявлено, что стойкая гипергликемия у больных МИ, не страдающих сахарным диабетом, сопровождается неблагоприятным исходом для жизни, а гипергликорахия отражает тяжесть очага сосудистого поражения головного мозга.
Установлена клиническая эффективность своевременного применения лекарственных препаратов, нормализующих содержание глюкозы в крови, у больных с острыми мозговыми сосудистыми катастрофами при синдроме гипергликемии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Стойкая или прогрессирующая гипергликемия в остром периоде
мозгового инсульта является фактором риска летального исхода.
2. «Гипергликемический пик» вторых суток острого мозгового инсульта
определяется у большинства больных. Дальнейшая динамика гликемии
является одним из прогностических факторов течения мозгового инсульта.
Уровень гликорахии определяется объёмом очага острого сосудистого
поражения головного мозга.
3. Гипергликемия в сочетании с инсулинорезистентностью и нормальным
содержанием кортизола в крови является прогностически неблагоприятным
фактором для жизни больных. Отсутствие инсулинорезистентности и
гиперкортизолемия - фактор восстановления нарушенных функций, в
результате мозгового инсульта.
4. Своевременная медикаментозная коррекция стойкой или
прогрессирующей гипергликемии в остром периоде мозгового инсульта
улучшает прогноз заболевания.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику 1 неврологического отделения и отделения нейрореанимации ГКБ № 50 г. Москвы. Материалы диссертации включены в тематику лекций и практических занятий на факультете постдипломного образования кафедры нервных болезней с/ф МГМСУ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференции, посвященной 35-летию «Учебно-научного центра» медицинского центра Управления делами Президента, на 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке», на XXV и XXVI итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ.
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, 3 главы результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 19 диаграммами. Библиографический указатель содержит 153 отечественных и 118 зарубежных источника. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика больных и методов исследования
В основу работы положено обследование 102-х больных мозговым инсультом (МИ) в остром периоде заболевания (м- 49 и ж- 53), доставленных в
нейрореанимационное отделение и 1 неврологическое отделение городской клинической больницы № 50 г. Москвы бригадами "Скорой медицинской помощи". Возраст пациентов находился в пределах от 48 до 88 лет, составляя в среднем 66,6±10,4 лет.
В исследование включались больные, не страдающие сахарным диабетом -71,6 % (73/102) от общего количества больных мозговым инсультом, средний возраст 66,5±8,3 года, а также больные с сопутствующим сахарным диабетом (СД) - 28,4% (29/102), средний возраст 66,7±9,9 года (таблица № 1).
Таблица № 1. Характеристика больных МИ (пол, возраст).
В период «терапевтического окна» поступило 60,8 % пациентов, в дальнейшие часы в течение первьк суток после дебюта острой сосудистой катастрофы головного мозга поступило еще 33,3 % и до истечения 48 часов -5,9%.
Клинический диагноз мозгового инсульта, сформулирован в соответствии с рекомендациями Международной классификации болезней 10-го пересмотра и подтвержден либо результатами рентгеновской компьютерной томографии, либо патоморфологическими исследованиями (при летальных исходах). Геморрагический инсульт (ГИ) выявлен у 27,5%, ишемический инсульт (ИИ) у 57,8%, смешанный инсульт (СИ) у 14,7% пациентов.
Диагноз СД сформулирован в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения.
Для объективизации тяжести состояния, выраженности очагового неврологического дефицита использовались следующие шкалы: шкала комы Глазго (G.Teasdale, B.Lennet, 1974), Скандинавская шкала инсульта
9 (Scandinavian Stroke Study Group, 1985), шкала NIH (H. Adams, J. Biller, 1989). Степень функционального восстановления определялась на 21-е сутки инсульта с помощью индекса Бартель (D. Barthel, 1965).
Рентгеновская компьютерная томография проводилась в рентгенологическом отделении ГКБ № 50 на аппарате " Sytec - S " (General Electric, USA, 1997). Анализ тяжести поражения головного мозга у больных ГИ производился в соответствии с предложенной Zhao Chang - shi (1986) компьютерно - томографической классификацией, по которой, в зависимости от объёма и локализации внутримозговой гематомы, выделялись легкие, умеренные и тяжелые кровоизлияния. Оценка тяжести ишемического поражения головного мозга производилась по методу, предложенному Kushner с соавт. (1987), где 1 степень соответствовала отсутствию ишемического очага, а четвертая - обширному очагу, расположенному более чем в одной доле мозга. Патоморфологическое исследование головного мозга умерших больных производилось в патологоанатомическом отделении ГКБ № 50 г. Москвы.
Концентрацию глюкозы в крови и спинномозговой жидкости определяли глюкозооксидазным методом с использованием готовых наборов фирмы «Dia Sys» в биохимической лаборатории ГКБ № 50. Динамика содержания глюкозы в крови у больных с мозговым инсультом прослеживалась на протяжении всего периода пребывания больного в стационаре. Первое определение глюкозы крови производилось до начала интенсивной терапии в НРО. При получении нормальных показателей гликемии делали контрольные анализы на 2, 3, 5, 7,10 сутки МИ и при выписке на 21-30 сутки. При выявлении гипергликемии определение глюкозы крови проводилось через каждые 3 часа в течение суток до ее нормализации. В данной работе анализ изменений глюкозы крови в остром периоде мозгового инсульта произведен отдельно в группе больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа и в группе больных без сахарного диабета.
Содержание глюкозы в СМЖ в соотношении с содержанием глюкозы крови при одновременном проведении анализов изучали у 27 больных мозговым инсультом, не страдающих СД (м -17, ж-10). ГИ был у 11 (м - 7, ж -4) человек, в том числе у 2-х с субарахноидальным кровоизлиянием, ИИ у 10 (м - 7, ж - 3) и у 6 больных был СИ (м - 3 , ж - 3).
Определение гликозилированного гемоглобина проводилось набором «Диабет-тест» фирмы «Фосфосорб» Москва по методике описанной В.Е. Бельговым (1996) в клинической лаборатории ГКБ № 50 г. Москвы.
Определение иммунореактивного инсулина и 1,; и кортизола производилось в Межклинической гормональной лаборатории ММА им. И.М. Сеченова следующими наборами фирмы «IMMUNOTECH» (Чехия): «Инсулин ИРМА»; «CORTISOL RIA kit». Индекс инсулинорезистентности (ИРИ) вычисляли как отношение содержания глюкозы в крови, определяемой натощак, в мг % к базальной концентрации иммунореактивного инсулина в сыворотке крови в мкед/мл, при одновременном проведении анализов (F.Caro, 1991). Для пересчёта показателей гликемии из ммоль/л в мг % использовалась специальная таблица (И.И. Дедов, В.В. Фадеев, 1998).
Учитывая, что инсулинорезистентность является одним из компонентов метаболического синдрома, в рассматриваемом фрагменте исследования из анализа исключены больные с СД, включая с СД, впервые выявленном или ранее не диагностированным, а также лица с абдоминальным типом ожирения (31,5 % пациентов не страдающих СД). Критериями абдоминального ожирения считали объём талии больше 102 см для мужчин и больше 88 см для женщин (А.М Мкртумян, 2001). Таким образом, содержание инсулина, кортизола в крови, а также индекс резистентности тканей к инсулину определяли у 23 больных с гипергликемией, выявленной натощак, в интервале от 24 до 48 часов от дебюта МИ.
Статистический анализ материала производился с использованием пакета программ «Exel - 97», «Biostat» Statisica for Wndows 6.0» (описательная
статистика, критерий Манна - Уитни, критерий Фишера, критерий Стьюдента), при небольших выборках использовался непараметрические критерии (Е.В.Гублер, А.А.Генкин,1973; Е.В.Сидоренко, 2004).Различие между двумя изучаемыми явлениями учитывалась при р <0,05, а тенденция к различию при р= 0,06-0,09.
![Особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта в условиях амбулаторного наблюдения [Электронный ресурс]](/i/i/4493/207239.png "Особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта в условиях амбулаторного наблюдения [Электронный ресурс] Смышляева Марина Михайловна")
![Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс]](/i/i/4420/189909.png "Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс] Сафина Альфия Габдулнасыровна")
