Введение к работе
Актуальность проблемы.Среди сосудистых заболеваний мозговой инсульт занимает одно из ведущих мест по тяжести течения и длительности восстановления утраченных функций (Пышкина Л.И. и др., 1995; Шутов А.А., 1991; Bogousslavski J., 1990). Несмотря на значительный прогресс в изучении, вопросы диагностики, прогноза, профилактики и лечения острого ншемического инсульта (ОИИ) до настоящего времени представляют определенные трудности (Акимов Г.А., 1983; Верещагин Н.В., Гулевская Т.С. и др., 1990; Виленский Б.С, Семенова И.В., Широков Е.А., 1993; Chaudhuri A., Medhekar Т.Р., 1994; Nene A.V. et al., 1989). Острые нарушения мозгового кровообращения в большинстве экономически развитых стран наблюдаются у 0,15-0,3% населения. В России ежегодно регистрируется около 400 тыс. мозговых инсультов. Из них 35-40% заканчиваются летальным исходом. Из оставшихся в живых только 10-20% больных, переживших острую стадию заболевания, восстанавливают трудоспособность, а 80-90% остаются тяжелыми инвалидами. В последние годы существенно возрастает социально-экономическая значимость ишемических инсультов. Если в 30-е годы соотношение ншемического и геморрагического инсультов составляло 1:2, то в настоящее время - 6:1 (Василенко Ф.И., Равелин Э.Э., 1990). Только в США экономические затраты на лечение и социальное обеспечение больных, перенесших мозговой инсульт, составляют 7,5 млрд. долларов в год. Надо полагать, что и в нашей стране они достаточно велики.
Большое значение в патогенезе ОИИ придается нарушениям в
системе гемостаза, особенно ее тромбоцитарного звена (Кунцевич
Г.И., 1992; Лифщиц Ф.И., Макаров Л.Д., 1992; Сорокоумов В.А.,
1992; Grau A.J. et al., 1993; Jozef R., Welch K.M., 1988).
К настоящему времени достаточно полно исследовано сосудисто-
тромбоцитарное звено системы гемостаза при повторных и острых
ИИ (Варакин Ю.Я., Ионова В.Г. 1995; Зайцев Р.З., Широков Е.А.,
1989; Шушляиин О.И. и др., 1994). Однако вопросы функциониро
вания и патогенетической роли нарушений системы фактора Хагемана
(СФХ) как целого, взаимоотношения между ее составляющими при
ОИИ практически не изучены. Не ясны механизмы трансформации
ншемического инсульта в геморрагический или смешанный инфаркт
мозга. В этой связи представляется перспективным, на основе
современной методологии изучения взаимосвязанных свертывающей
(СС), фибринолитической (ФС) и калликреин-кининовой (ККС)
систем (Крашутский В.В., 1991), установить патогенетическую роль
нарушений СФХ, диссеминированного внутрисосудистого свертыва
ния (ДВС) крови в формировании тромбоза мозговых артерий,
трансформации ншемического инсульта в смешанный или геморраги
ческий инфаркт, прогностические и дифференциально-диагностичес
кие гемостазиологические критерии тромбоэмболических,
тромбогеморрагических осложнений и летальных исходов ОИИ.
Цель работы заключалась в изучении состояния системы фактора Хагемана у больных острым ишемическим инсультом и ее влияния на характер очага поражения головного мозга, течение и исходы заболевания.
Задачи исследования:
-
Изучить исходное состояние СФХ у больных ОИИ в зависимости от объема ишемического очага.
-
Изучить исходное состояние СФХ у больных ОИИ в зависимости от локализации ишемического очага.
-
Изучить исходное состояние СФХ у больных ОИИ в зависимости от сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и степени недостаточности кровообращения.
-
Изучить прогностические гемостазиологические критерии благоприятного и летального исходов ОИИ.
5. Изучить состояние СФХ у больных ОИИ накануне
летального исхода.
-
Установить зависимость морфологических особенностей ишемического очага поражения головного мозга от состояния СФХ.
-
Установить гемостазиологические факторы риска развития тромбоэмболических и тромбогеморрагических осложнений ОИИ.
-
Определить гемостазиологические критерии летального исхода при ОИИ.
Научная новизна. Настоящая работа является первым ком
плексным исследованием патогенетической роли интимно связан
ных прекалликреин-калликреиновой, свертывающей и
фибринолитической систем крови при различных клинических
формах и осложнениях острого ишемического инсульта. Установ
лена патогенетическая форма реагирования системы фактора
Хагемана у больных ОИИ, определяющая характер течения и
исходы ишемического инсульта. Установлены прогностические и
дифференциально-диагностические гемостазиологические критерии
тромбоэмболических, тромбогеморрагических осложнений и исхо
дов ОИИ. Впервые проведено комплексное исследование функци
ональной активности системы фактора Хагемана в динамике острого
периода ишемического инсульта. Показано, что общей закономер
ностью развития острой очаговой ишемии головного мозга является
трансформация латентного или хронического ДВС-синдрома в
подострый, а летального исхода - формирование I или II стадии
острого ДВС-синдрома. Впервые показана зависимость нарушений
СФХ в остром периоде ОИИ от степени недостаточности крово
обращения, объема, локализации ишемического очага и сопутст
вующих сердечно-сосудистых заболеваний. Сформулирована
гипотеза, согласно которой ведущим механизмом активации СФХ при ОИИ является взаимодействие тканевых (тромбопластина, калликреина, активатора плазминогена) и гуморальных факторов, протеиназ и их ингибиторов с последующей инициацией свертывания крови, фибринолиза и кининогенеза, их парциальной рекре-цией и замыканием порочного круга взаимодействия тканевых и гуморальных протеиназ. При этом активация ферментативного фибринолиза обусловлена, по-видимому, наряду с калликреинза-висимой активацией плазминогена, инкрециеи тканевого активатора плазминогена. В этой связи, ведущим механизмом геморрагического пропитывания очага ишемии головного мозга является развитие второй стадии острого ДВС-синдрома, коагулоиатии потребления.
Практическая значимость. Полученные данные о неоднородности реагирования системы фактора Хагемана у больных ОИИ диктуют необходимость исследования показателей прекалликреин-калликреиновой, свертывающей и фибринолитической ситем крови. Апробированные индексы и коэффициенты для оценки состояния, соотношений протеолитических ферментов, их предшественников и ингибиторов, взаимосвязей свертывающей, фибринолитической и калликреиновой систем, наиболее информативными из которых являются коэффициенты тромбоопасности (КТО), плазмино-(КПО) и калликреино- (ККО) образования, антиплазмино-фибри-нолитический (АФИ) и антиактиваторно-фибринолитический (ААФИ) индексы, индекс адекватности гепарино- (ИАГ) и фибринолитической (ИАФТ) терапии способствуют углублению представлений о функционировании системы фактора Хагемана и могут быть использованы для прогнозирования, дифференциальной диагностики и оценки эффективности лечения ишемического инсульта. Установленные нарушения СФХ являются неотъемлемым элементом развития ишемического инсульта, степень выраженности которых обусловлены объемом, локализацией и морфологическими особенностями ишемического очага. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы в остром периоде ОИИ усугубляют нарушения СФХ. Выявленные в ходе работы патогенетические механизмы реагирования СФХ позволили предложить прогностические и дифференциально-диагностические критерии клинических форм, характера течения и исходов ишемического инсульта. Выделение патогенетических вариантов реагирования системы фактора Хагемана у больных ОИИ может иметь практическое значение в интересах целенаправленной коррекции нарушений в конкретном звене изучаемой гуморальной полисистемы (СФХ).
Положения, выносимые на защиту:
1. Нарушения системы фактора Хагемена имеют патогенетичес
кое значение при остром ишемическом инсульте.
-
Патогенетической формой реагирования системы фактора Хагемана при остром ишемическом инсульте является диссемини-рованное внутрисосудистое свертывание крови, форма, стадия и степень выраженности которого находятся в соответствии с локализацией и объемом очага ишемии, клиническими проявлениями, характером течения и исходами заболевания.
-
Одним из патогенетических механизмов развития смешанного ишемического инсульта и геморрагического инфаркта головного мозга является коагулопатия потребления, II стадия острого ДВС-синдрома.
4. В интересах диагностики, прогнозирования и контроля эффективности лечения острого ишемического инсульта необходимо исследовать в динамике показатели свертывания крови, фибринол-лиза и кининогенеза.
Апробация диссертации. Результаты исследования доложены на научных конференциях 3-го ЦВКГ им. А.А.Вишневского (Москва, 1995), 2-го Московского медицинского института (Москва, 1994), научно-методических бюро 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского (1993, 1994, 1995).
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы Неврологического центра 3-го ЦВКГ им. А.А.Вишневского, неврологических отделений 114 ОВГ МВО ПВО, 25 ЦВКГ, а также используются в учебном процессе 5-й интернатуры медицинского состава.
Публикации . По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и списка сокращений. Она изложена \\ъоЦ страницах, включая Ю^ страниц машинописного текста, ~*/ таблиц и .$ рисунков. Библиография включает 224 источника литературы, из них 145 отечественных и 79 иностранных.
![Ранняя психосоциальная реабилитация в неврологической клинике пациентов, перенесших церебральный инсульт [Электронный ресурс]](/i/i/4438/177756.png "Ранняя психосоциальная реабилитация в неврологической клинике пациентов, перенесших церебральный инсульт [Электронный ресурс] Козлов Василий Игоревич")
