Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Одной из важнейших проблем <л>вре-енной неврологии является совершенствование методов диагности-*,профилактики и терапии осложненного течения ишемического ин-оїьта. В первую очередь это касается функциональных изменений :рдечно-сосудистой системы в остром периоде инсульта, которые ж наличии генерализованного атеросклероза определяют высокую ;роятность возникновения патологических изменений в сердце,то :ть развитие цереброкардиального синдрома. Возникновение пато->гических изменений в миокарде отрицательно сказывается на о функции и, соответственно, на кровоснабжении мозга (Kumagai . et al., 1990; O'Conner С.М.,1990,и другие) и может быть даже шчиной внезапной смерти при инсультах (Hachinski V.C., 1993; annerJ.E., 1993;OppenheimerS.M., 1994).
У некоторых больных течение инсульта осложняется развитием ірдиальной патологии, расстройством центрального и перифери-їского кровообращения (Ерохина Л.Г.,1962,1963;Боголепов .К., 1971; Горбачева Ф.Е., 1971, 1977; Ильинский Б.В., Астра-інцеваС.П., 1972; Лунев Д.К. с соавт., 1975; Трошин В.Д. с 'авт., 1979; Лебедева Н.В., 1984;Виничук СМ.,1985, 1986, '87; Неретин В.Я.,Николаев М.К.,1986; Norrving B.et al.,1989; 'сев Е.И.с соавт., 1991; Lovreglio V.et al.,1993;Oppenhet-er S.M.,1994). Но основные патогенетические звенья поврежде-[я сердца при ишемическом инсульте не определены.
Поэтому для полного понимания механизмов развития церебро-рдиального синдрома при ишемическом инсульте настоятельной обходимостью становится учет не только функциональной органи-ции сердечно-сосудистой деятельности и формирования процессов мобилизации на всех уровнях регуляции, но и структурной ор-кизации ее основной эффекторной части - сердечной мышцы.
К настоящему времени не решен вопрос о морфологической ос->ве цереброкардиального синдрома при ишемическом инсульте: о епени и продолжительности структурных изменений миокарда при трых нарушениях мозгового кровообращения.Нет единого мнения и выборе диагностических критериев цереброкардиального синдрома и ишемическом инсульте как инструментальных, так и биохими-ских (Dimant J. et al., 1977; Kaste M. et al., 1978; Norris «V. et al., 1979; Lovreglio V. et al., 1993; Oppenheimer S., 93; Valeriano J., Ebon J., 1993).Диагностика цереброкарди-ьного синдрома на основании данных только одной электрокарди-рафии, как это принято в клинической практике, является не-
достаточной (Oppenheimer S., 1993), так как не учитываются изменения регуляции сердца, вызываемые инсультом. ЭКГ не позволяет с уверенностью определить природу изменений в сердечной мыщ-це при различной экстракардиальной патологии. Более того, незначительные изменения ЭКГ могут маскировать серьезные структурные изменения миокарда (Меерсон Ф.3.,1984). С другой стороны, правильной трактовке ЭКГ препятствует то обстоятельство, что предшествовавшая инсульту коронарогенная патология сердца, приведшая к выраженным нарушениям электрической стабильности миокарда либо проводящей системы, нивелирует изменения электроге-неза клеток миокарда, возникающие под влиянием инсульта. Поэтому разработка и внедрение информативных и экономичных показателей цереброкардиального синдрома при ишемическом инсульте, позволяющих определять развитие патологических процессов в сердце, являются практически важными. Только на основании выявленных закономерностей изменений регуляторных систем на уровне головного мозга, периферических эндокринных желез, рецепторного аппарата сердца, биохимических процессов в самом миокарде станет возможным определение перехода саногенетических процессов в та-натогенетические, что позволит правильно интерпретировать ЭКГ-данные при инсульте, определить значимость лабораторных биохимических показателей поражения сердца, обосновать и наметить поэтапную коррекцию этих изменений. Установление природы и механизмов изменений в сердце послужит своевременному выявлению патологии сердечной мышцы, её терапии, что,соответственно,облегчит течение инсульта и улучшит прогноз заболевания.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования явилось изучение основных механизмов развития цереброкардиального синдрома при ишемическом инсульте, разработка его диагностических критериев и основных направлений патогенетической терапии. Для реализации этой цели были поставлены задачи: 1. У больных с полушарным ишемическим инсультом и у животных с острой ишемией полушарий головного мозга исследовать динамику показателей, отражающих состояние различных звеньев регуляторных систем организма:
а) охарактеризовать мор фобио химическим и методами состояние гипоталамо-адено-нейрогипофизарных систем и некоторых эндокринных желез в динамике ишемического инсульта, а также при экспе-
риментальной ишемии полушарий головного мозга;
б) оценить уровень адренергических (катехоламинов) веществ
в гипоталамусе и сердце при экспериментальной ишемии мозга;
в) провести радиолигандный анализ адренорецепторного аппа
рата кардиомиоцитов при экспериментальной ишемии головного моз
га.
-
Изучить процессы, оказывающие влияние на структуру миокарда и функцию сердца (перекисное окисление липидов в мозге и серд-це.электролитный обмен, газообмен,уровень эндогенной интоксикации).
-
На основании сопоставления показателей определить особенности изменений в состоянии основных стресс-реализующих систем организма при ишемическом инсульте.
-
У больных с различным течением ишемического инсульта и при экспериментальной ишемии полушарий головного мозга оценить в динамике электрофизиологические и биохимические (изоферменты креатинфосфохиназы) показатели повреждения миокарда.
-
Исследовать с помощью световой микроскопии морфологические изменения в сердце при цереброкардиальном синдроме в течение полушарного ишемического инсульта (посмертно) и в эксперименте (световая и электронная микроскопия).
-
При ретроспективном анализе динамики всех изучаемых показателей разработать комплексы критериев для прогнозирования течения инсульта и для диагностики цереброкардиального синдрома.
-
Установить основные формы цереброкардиального синдрома при полушарном ишемическом инсульте.
-
С учетом выявленных особенностей разработать основные направления патогенетического лечения цереброкардиального синдрома при ишемическом инсульте.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. В остром периоде ишемии полушарий головного мозга могут развиваться изменения в регуляторных системах организма (гипо-таламо-нейрогипофизарной, гипоталамо-аденогипофизарной, эндокринных железах), в содержании катехоламинов в гипоталамусе, миокарде, в чувствительности и количестве адренорецепторов кардиомиоцитов и в процессах, влияющих на функциональное состояние и структуру миокарда (перекисное окисление липидов, электролитный обмен, газообмен).
2. Указанные особенности в состоянии регуляторных систем процессах, влияющих на состояние сердца, могут развиваться п двум вариантам (последовательные изменения или непоследователі ная генерализованная активация стресс-реализующих систем), чт определяет течение и исход инсульта, а также равитие церебрс кардиального синдрома: отсутствие последовательности или после довательные, но резко выраженные изменения.
З.При цереброкардиальном синдроме в миокарде возникают на рушения структуры кардиомиоцитов, зависящие от распространен ности ишемии головного мозга, влияющей на функциональное состс яние регуляторных систем.
-
Патогенез цереброкардиального синдрома у больных ишеми ческим инсультом сложен и включает различные механизмы.
-
Критериями цереброкардиального синдрома при ишемическо; инсульте, объединенными в комплекс, являются клинические, инс трументальные и биохимические показатели.
-
Обоснована патогенетическая терапия цереброкардиальног синдрома при ншемическом инсульте - коррекция систем и процес сов, регулирующих обмен веществ и деятельность сердца.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Использование современных биохимически) включая радиоиммунные, инструментальных (световая и электронна микроскопия) и других методов позволило получить новые данные патофизиологических механизмах, определяющих течение ишемичес кого инсульта на системном уровне.
Впервые проведенные инструментальные, биохимические и мор фологические сопоставления тяжести течения ишемического инсуль га или экспериментальной полушарной ишемии мозга с изменениям в регуляторных системах организма позволили установить два ва рианта активации регуляторных систем организма. Благоприятны вариант- это последовательные изменения в следующих системах: вегетативной нервной, гипоталамо-нейрогипофизарной, гипотала мо-аденогипофизарной, эндокринных железах. Неблагоприятный непоследовательная генерализованная активация этих систем. По лученные результаты исследования позволили объективизироват вероятность развития прогностически благоприятного или небла гоприятного исхода заболевания и развитие цереброкардиальном синдрома.
Установлено, что при цереброкардиальном синдроме возникае
нарушение динамической организации экстракардиальной вегетативной нервной системы в сторону активации её симпатического отдела, что увеличивает чувствительность сердца к повреждающим агентам (в частности, к молекулам средней и малой массы, которые определяют синдром эндогенной интоксикации при ишемическом инсульте, и к продуктам перекисного окисления липидов, циркулирующим в крови).
Впервые определено количество и чувствительность бета-ад-ренорецепторов в миокарде при ишемии мозга. В начале острой ишемии снижается чувствительность и, в меньшей степени, количество адренорецепторов, а в дальнейшем происходит их восстановление.
Новыми являются данные об активации в самом сердце при ишемии мозга перекисного окисления липидов; динамика накопления первичных его продуктов и катехоламинов в сердце совпадает.
Впервые установлено, что в основе цереброкардиального синдрома при ишемии мозга лежат метаболические и структурные изменения в миокарде, степень выраженности которых зависит не от локализации, а от распространенности ишемии мозга и характера изменений в регуляторных системах. Установлено,что ультраструктурные изменения кардиомиоцитов возникают прижизненно, прогрессируют по мере длительности ишемии, носят некоронарогенныи характер и , соответственно, не являются собственно ишемически-ми.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Изученные механизмы формирования цереброкардиального синдрома на всех этапах возникновения и развития острого нарушения мозгового кровообращения по ишеми-ческому типу расширили патогенетическую характеристику основного заболевания, его осложнений , что несомненно способствует обоснованию различных методов лечения, направленных на коррекцию цереброкардиального синдрома при инсульте.
Показана диагностическая значимость разработанного комплекса критериев, объективизирующих оценку течения и прогноз ишемического инсульта в остром периоде заболевания и развития цереброкардиального синдрома.
Предложен набор диагностических критериев цереброкардиального синдрома при ишемическм инсульте. Для его диагностики необходимо одновременно использовать анализ мониторинга вариаци-
онной кардиоинтервалометрии, стандартной ЭКГ, результаты определения гормонального статуса, общей активности креатинфосфоки-назы и её кардиоспецифичного изофермента в сыворотке крови.
С учетом выявленных закономерностей предложены основные направления патогенетического лечения цереброкардиального синдрома при ишемическом инсульте, способствующие адекватной реакции регуляторных систем и оптимизации их выраженности.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на Международном симпозиуме «Центральная нервная система и постреанимационная патология организма (Москва,1989), Международном конгрессе патофизиологов (Москва,1991) научно-практической конференции по неотложным состояниям (Ижевск, 1991), 8-й зональной конференции "Медико-биологические и экологические проблемы развития Севера" (Архангельск, 1992) Международной школе молодых ученых по изучению нервных и гуморальных механизмов регуляции кровообращения (Пущино, 1993), 1-у Всероссийском сьезде ревматологов (Оренбург, 1993), Международном симпозиуме по клиническому применению допплерографии в неврологии и нейрохирургии (С.-Петербург, 1993), Международном симпозиуме по проблемам и перспективам развития реаниматологи! (Москва, 1994), сьезде анестезиологов и реаниматологов России (Москва, 1994), научно-практической конференции, посвященное 50-летию ОГМИ (Оренбург, 1994), Европейском конгрессе по интенсивной терапии (Инсбрук,1994).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 53 научньк работы, изданы 1 методические рекомендации для практическогс здравоохранения.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 25< страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций і указателя литературы ( 268 источника отечественной и 212 иност ранной литературы). Иллюстрирована 26 таблицами и 34 рисунками.
Похожие диссертации на Цереброкардиальный синдром при ишемическом инсульте (патогенез, диагностика, клиника, обоснование лечения)
