Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Распространенность кохлеовестибулярных нарушений 13
1.2. Клинические проявления и патогенез кохлеовестибулопатий 18
1.3. Особенности анатомии и функции вестибулярного и кохлеарного анализаторов 24
1.4. Особенности анатомического строения шейного отдела позвоночника и артерий вертебрально-базилярного бассейна 30
1.5. Патология шейного отдела позвоночника в патогенезе кохлеовестибулярных нарушений 35
1.5.1. Аномалия строения задней дуги атланта 38
1.6. Влияние уровня церебральной гемодинамики на функциональную активность нейронов 42
1.7. Диагностика и лечение спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений 45
Глава 2. Общая характеристика собственного материала и методики исследования 48
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 48
2.2. Лабораторно-биохимические показатели 53
2.3. Инструментальные методики диагностики 55
2.3.1. Методики оценки соматического статуса 55
2.3.1.1. Состояние сосудов глазного дна 55
2.3.1.2. Электрокардиографическое исследование 55
2.3.2. Рентгенография шейного отдела позвоночника 56
2.3.2.1. Оценка статики и динамики шейного отдела позвоночника 56
2.3.2.2. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника 57
2.3.2.3. Диагностика аномалий строения шейного отдела позвоночника и краниовертебральной области 57
2.3.2.4. Рентгенографическая методика оценки размеров костного канала при аномалии Киммерле 58
2.3.3. Допплерографическое исследование мозгового кровотока 60
2.3.3.1. Ультразвуковая и транскраниальная допплерография 61
2.3.3.2. Дупплексное сканирование артерий головы и шеи 63
2.3.4. Методы нейровизуализационной диагностики 64
2.3.4.1. Компьютерная томография головного мозга 64
2.3.4.2. Магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга, шейного отдела позвоночника 64
2.3.4.3. Магнитно-резонансная церебральная ангиография 65
2.3.5. Электрофизиологические методики диагностики 66
2.3.5.1. Биоэлектрическая активность головного мозга (ЭЭГ) 66
2.3.5.2. Вызванные потенциалы 66
2.4. Экспериментальное исследование церебральной перфузии при моделированной ишемии в вертебрально-базилярном бассейне 66
2.5. Статистическая обработка 67
Глава 3. Особенности клинической картины у анализируемых больных 69
3.1. Основные клинико-неврологические проявления 69
3.1.1. Характеристика ведущих неврологических синдромов 71
3.1.2. Позиционные синдромы 76
Глава 4. Данные краниографии и спондилографии шейного отдела позвоночника, состояние вертебрально-базилярного бассейна у больных с кохлеовестибулярными нарушениями 79
4.1. Патология шейного отдела позвоночника (по данным спондилографии) 79
4.2.1. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночных двигательных 84
4.2.2. Изменения краниовертебрального перехода 96
4
4.2.2.1. Положение зубовидного отростка С2 позвонка 96
4.2.2.2. Аномалии строения краниовертебральной области и шейного отдела позвоночника 98
4.2.2.3. Аномалии строения задней дуги атланта 100
4.3. Допплерографическое исследование брахиоцефальных артерий 108
4.4. Результаты нейровизуализационной диагностики 125
4.4.1. Компьютерная томография головного мозга 125
4.4.2. Магнитно-резонансная томография головного мозга 127
4.4.3. Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника и спинного мозга 129
4.4.5. Магнитно-резонансная ангиография артерий головного мозга... 130
4.4.6. Дупплексное сканирование брахиоцефальных артерий 133
4.5. Электроэнцефалографическое исследование 133
4.5.1. Вызванные потенциалы 134
4.6. Оценка уровня тревоги и депрессии 134
4.7. Способ диагностики различных типов кохлеовестибулярных нарушений 135
4.8. Церебральная перфузия при экспериментальной моделированной
ишемии в вертебрально-базилярном бассейне 139
Глава 5. Результаты лечения спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений 141
Глава 6. Заключение 143
Выводы 152
Рекомендации для внедрения в практику здравоохранения 155
Список использованной литературы 167
Приложение 172
- Распространенность кохлеовестибулярных нарушений
- Клиническая характеристика обследованных пациентов
- Основные клинико-неврологические проявления
Введение к работе
Вестибулопатии составляют до 30% всех пациентов, обратившихся за медицинской помощью в амбулаторное и стационарное звено здравоохранения, а головокружение относится к одной из частых жалоб, которая отмечаются у больных разного возраста (Голубев В.Л., 2003; Бойко Н.В., 2005; Парфенов В.А., Замерград М.В., 2005; Скоромец А.А, Скоромец А.П. и др., 2007). От 10 до 20% из них являются пациентами невролога (Brandt Т., 2000). Достаточно часто вестибулярные нарушения проявляются головокружением и сопровождаются акустическими симптомами, расстройствами координации, шаткостью походки, тошнотой или рвотой (Солдатов Г.П., Сущева Г.П., Храпко Н.С., 1980; Склют И.А., Лихачев С.А., 1986).
Патогенез спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений связан с проприоцептивной импульсацией, возникающей при дегенеративных изменениях суставно-связочного аппарата шейных позвоночных двигательных сегментов (ПДС) и вследствие мышечно-тонических реакций. Также имеет значение спондилогенное экстравазальное воздействие на симпатическое сплетение позвоночных артерий, их стенозирование с ухудшением кровоснабжения структур внутреннего уха или ствола головного мозга (Жулев Н.М., Кандыба Д.В. и др., 2001).
В литературе приводится значительное количество исследований клинических проявлений, механизмов возникновения, результатов обследования и лечения хронической сосудисто-мозговой недостаточности в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) с возникновением головокружения или шума в ушах. Синдромология кохлеовестибулярных нарушений при патологии шейного отдела позвоночника у пациентов молодого и среднего возраста мало изучены. Обращается внимание на переоценку роли дегенеративно-дистрофических нарушений в патогенезе головокружений (Парфенов В.А., Замерград М.В., 2005). В тоже время, возникновение
головокружения, шума в ушах или даже синкопальных состояний возможно
при формировании дополнительных точек фиксации позвоночных артерий (ПА) на разных уровнях (Попелянский А.Я., 1981). Подчеркивается роль современных методов исследования шейного отдела позвоночника и гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) (Алексеева Н.С., Кротенкова М.В. и др. 2005). Остаются не исследованными показатели церебральной перфузии при моделированной ишемии в ВББ и изменение микроциркуляторного кровотока головного мозга после применения вазоактивных препаратов.
Цель исследования
Улучшить диагностику и лечение спондилогенных
кохлеовестибулярных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследовать основные клинико-неврологические синдромы при спондилогенных кохлеовестибулярных дисфункциях у больных молодого и среднего возраста.
Проанализировать характер, распространенность и выраженность патологии шейного отдела позвоночника.
Изучить состояние кровотока в вертебрально-базилярном бассейне у пациентов с такими расстройствами.
Определить изменение церебральной перфузии при моделированной ишемии в вертебрально-базилярном бассейне.
Уточнить роль экстравазальной компрессии позвоночных артерий в патогенезе спондилогенных кохлеовестибулопатий.
Систематизировать и унифицировать диагностику спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений у больных в возрасте до 60 лет.
Оценить эффективность комплексного лечения данной категории пациентов.
10 НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые определены ведущие клинико-неврологические синдромы при спондилогенных кохлеовестибулярных нарушениях у лиц молодого и среднего возраста.
Доказана корреляционная зависимость между клинико-неврологическими синдромами и допплерографическими показателями кровотока в вертебрально-базилярном бассейне с размерами костного канала при аномалии Киммерле.
Выявлена связь клинико-неврологических синдромов, экстравазальной компрессии ПА с распространенностью и выраженностью дегенеративных поражений шейного отдела позвоночника, аномалиями строения краниовертебральной области.
Разработана оригинальная специализированная диагностическая тестовая карта, позволяющая улучшить диагностику и лечение спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений.
На экспериментальной модели определены количественные изменения церебральной перфузии при снижении магистрального кровотока в позвоночных артериях.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Выявление аномалий развития церебральных артерий и позвоночника у пациентов молодого и среднего возраста с кохлеовестибулярными расстройствами дает возможность предупреждать развитие вертебрально-базилярной недостаточности.
Оценка размеров костного канала при аномалии Киммерле имеет прогностическое значение для лечения и профилактики спондилогенных кохлеовестибулярных и синкопальных нарушений.
3. Применение диагностической тестовой карты позволяет осуществлять раннюю комплексную диагностику и дифференцированное лечение, улучшает качество статистической обработки и накопления полученных данных.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
В составе клинико-неврологических синдромов при спондилогенных кохлеовестибулярных нарушениях у пациентов молодого и среднего возраста преобладают головокружения и слуховые расстройства.
В патогенезе кохлеовестибулопатий имеет значение распространенность и выраженность дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника, наличие костных и сосудистых дисплазий.
Экстравазальная компрессия позвоночных артерий ухудшает церебральную перфузию при гипо- или аплазиях позвоночных артерий, а также при аномалиях строения Виллизиева многоугольника.
Эффективность лечения определяет адекватная диагностика, комплексная индивидуальная программа патогенетически обоснованных лечебных мероприятий.
РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты выполненного исследования были представлены на городской конференции по мануальной терапии (Санкт-Петербург, 2000), на 2-м и 3-м Всероссийских съездах мануальных терапевтов (Санкт-Петербург, 2002, 2005). По результатам проведенного исследования выполнены публикации в сборнике научных трудов, посвященных 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (Санкт-Петербург, 2005), в сборнике материалов конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (Санкт-Петербург, 2006), в сборнике материалов конференции
12 «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной
клинике» (Санкт-Петербург, 2006), в сборнике материалов региональной научно-практической конференции неврологов Северо-Западного Федерального Округа РФ «Актуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар, 2006). Результаты исследования представлены в сборнике материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации» (Санкт-Петербург, Зеленогорск, 2007). По полученным данным разработаны, зарегистрированы и внедрены в практическую работу 3 рационализаторских предложения.
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.
Результаты работы внедрены в практическую работу кафедры и клиники неврологии, отделения рентгенологии и отдела организации платных медицинских услуг Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Основной текст диссертации изложен на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых материалов и методик, глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения и приложения. Диссертация иллюстрирована 64 таблицами и 50 рисунками. Список литературы содержит 158 источников: 113 отечественных и 45 зарубежных авторов.
Распространенность кохлеовестибулярных нарушений
Спондилогенные кохлеовестибулярные нарушения имеют значительное распространение у пациентов разного возраста. Среди основных симптомов кохлеовестибулярных дисфункций с наибольшей частотой встречается головокружение (Самуэльс М., 1997; Жулев Н.М., Кандыба Д.В. и др., 2001). Достаточно часто оно сопровождаются нарушением равновесия, тошнотой, рвотой, снижением слуха, шумом или заложенностью в ушах, головными болями (Гусев Е.И., Никонов А.А. и др., 1998; Афанасьева С.А., Горбачева Ф.Е. и др., 2003). У некоторых пациентов отмечаются зрительные расстройства (мельканием мушек перед глазами, потемнение) и эпизоды потери сознания (Одинак М.М., Дыскин Д.Е, 1997). Выраженность симптомов и их продолжительность может быть различной - от незначительных неприятных ощущений до тяжелых упорных приступов, изнуряющих больного и приводящих к утрате трудоспособности с формированием вторичных астено-невротических состояний (Парфенов В.А., Абдулина О.В. и др., 2005).
Головокружение является одной из частых жалоб, с которыми пациенты обращаются к врачу (Самуэльс М., 1997; Алексеева Н.С., 2005; Бойко Н.В., 2005; Зиновьева О.Е., Замерград М.В. и др., 2005; Парфенов В.А, За-мерград М.В., 2005; Oosterveld W.J., 1991). В различных возрастных группах количество пациентов с головокружением составляет от 2-5% до 30% (Парфенов В.А., 2005; Oosterveld W.J., 1991). По данным И.Б. Солдатова и соавт. (1980), распространенность вестибулопатий составляет 13,7 на 10 тыс. населения, а тугоухости — 4-6%, с повышением частоты возникновения за период в 20 лет у людей трудоспособного возраста. От 5 до 10% больных, обратившихся за медицинской помощью, являются пациентами врача общей практики (Парфенов В.А., Замергард М.В., 2005; Brandt Т., 2000) и до 10-20% обращаются к неврологу (Oosterveld W.J., 1991). При обще врачебных осмотрах терапевтов головокружение выявляется у 5% больных, а доля обратившихся к оторинолярингологу составляет до 10%. В 47% случаев у больных с головокружением выявляется различная ЛОР-патология с преобладанием заболеваний внутреннего уха. До 1/3 отмечается двустороннее поражение (Nwaorgu O.G., Onakaoya Р.А., et al., 2004).
В России большинство больных с головокружением обращаются к неврологу (Парфенова В.А., Замерград М.В., 2005). Это связано с тем, что в значительном количестве случаев выявляются заболевания нервной системы и эти симптомы могут быть проявлением сосудистой, воспалительно-демиелинизирующей или опухолевой патологии головного мозга. В пожилом возрасте отмечается большая частота встречаемости кохлеовестибулярных нарушений, особенно у женщин в возрасте старше 70 лет (Афанасьева С.А., Горбачева Ф.Е. и др., 2003; Brandt Т., 2000). Количество пациентов, обратившихся с головокружением в лечебные учреждения значительно меньше (Гусев Е.И., Никонов А.А. и др., 1998; Drahman D.A., 1998; Guilemany J.M., Martinez P. et al., 2004). O.B. Трошин (1999) отмечает быстрый рост кохлеовестибулярных дисфункций дисциркуляторного генеза при сосудистых поражениях ВББ. Кохлеовестибулярные нарушения при патологии шейного отдела позвоночника изучается врачами мануальной и остеопатической медицины (Ситель А.Б., Бахтадзе М.А., 2002; Скоромец А.А. и др. 2002; Новосельцев СВ., 2004; Скоромец А.А. и др. 2005), а также, врачами функциональной, лучевой диагностики, фармакологами и отоневрологами.
Клиническая характеристика обследованных пациентов
Для выполнения данной работы нами проведено обследование пациентов, находившихся на лечении в клинике неврологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова, в отделении для лечения больных с ОНМК многопрофильной больницы №2 г. Санкт-Петербурга, а также амбулаторных больных городского консультативно-диагностического центра кафедры неврологии и нейрохирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Под нашим наблюдением находился 281 человек. В соответствии с поставленными целями и задачами нашей работы все пациенты были разделены на три группы. Первая группа включала наибольшее количество наблюдений и представляла собой основную группу обследованных - 247 пациентов. В нее были включены больные с различными кохлеовести-булярными нарушениями в возрасте до 60 лет. По критериям международной классификации ВОЗ для популяции человека возраст пациентов основной группы наблюдения включает выборку, не относящуюся к пожилому и старческому возрасту.
Для определения достоверности полученных сведений использовалась группа контроля, которая включала пациентов молодого и среднего возраста (14 человек) без кохлеовестибулярных симптомов. Кроме того, полученные данные были сопоставлены с результатами обследования больных в возрасте старше 60 лет при выявлении кохлеовестибулярных нарушений. Данная выборка включала 20 наблюдений.
Методика сбора анамнеза, объективного обследования больных была универсальной для всех групп наблюдений и соответствовала общепринятым разделам заполнения медицинской документации и последовательности неврологического осмотра пациентов (Скоромец А.А., Скоромец А.П. и др., 2004). Нами оценивались основные жалобы в момент обращения больного за медицинской помощью. Учитывались другие анамнестические сведения
(давность возникновения, провоцирующие факторы, динамика развития заболевания, наличие сопутствующей соматической патологии и др.)- Среди основных жалоб обращалось внимание на ощущение вращения окружающих предметов или собственного тела с определением направления перемещения. Кроме того, оценивалось наличие шума или звона в ушах, снижение слуха, ощущение заложенности в ушах с право- или левосторонней латерализацией кохлеарных симптомов. Уточнялось наличие тошноты или рвоты, чувства дурноты, возникновение холодного пота, бледности кожных покровов в момент приступа. Обращалось внимание на наличие шаткости походки, нарушение координации в руках или ногах, изменение почерка. При наличии эпизодов потери сознания уточнялось наличие судорог в мышцах конечностей или туловища, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание. Оценивались головные боли, нарушения зрения, мелькание «мушек перед глазами», «искры» или «молнии». Обращалось внимание на функцию черепных нервов и особенно бульбарной группы. Учитывались также жалобы со стороны внутренних органов. При выявлении различных жалоб соматического характера нами уточнялась давность их возникновения и изменение в течение времени. При анализе данных анамнеза жизни учитывалось наличие сопутствующей соматической патологии. Обращалось внимание на выявленные ранее повышение уровня гликемии натощак, уровень артериального давления, нарушение липидного обмена, применение циотостатиков, злоупотребление алкоголем, особенности профессиональной деятельности, связанной с токсическими факторами, перенесенные ранее ОНМК, нарушений сердечного ритма.
Основные клинико-неврологические проявления
При анализе клинико-неврологических данных получены следующие результаты. Распределение ведущих неврологических синдромов в основной группе и группе сравнения было сходным. В обеих группах доминировали жалобы на головокружение с незначительным преобладанием пациентов более старшего возраста (84,2% и 90,0% соответственно). Кохлеарные нарушения встречались реже в обеих группах: в основной группе - 18%, в группе сравнения - 30% случаев. Мозжечковый синдром выявлялся у 30,6% пациентов основной группы и в меньшем количестве в группе сравнения (25%). Синкопальные состояния отмечались в основной группе и группе сравнения соответственно у 11,4% и 20,0%) пациентов. Вегетативные нарушения выявлялись в обеих группах, в основной группе - в 18,0%, в группе сравнения - в 5,0 % случаев. Астенические состояния встречались в незначительном количестве наблюдений - до 5% в обеих группах. Также были выявлены головные боли и боли в шее .
