Введение к работе
Актуальность исследования. Частота церебральных' иінемических нарушений остается высокой как в России, так и во всем мире [Вилеиский B.C., 1995, 1999; Одинак М.М. и др., 1997; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., 1999; Трошин В.Д. и др., 2000; Bogousslavsky J., et al., 1988, 2000; Mohr J.P., 1994; Caplan L.R., 1995]. В связи с появлением новых диагностических методов значительно изменились представления о механизмах развития таких нарушений. В настоящее время около половины церебральных ишемий связывают с эмболией [Mohr J.P., 1994; FutrellN., 1998].
Значительному улучшению диагностики церебральной эмболии способствовало внедрение в клиническую практику трансэзофагеалыюй эхокардиографии, дуплексного сканирования магистральных артерий головного мозга с цветовым кодированием потока,'"допплеровской детекции церебральной эмболии [Ерофеев А.А., 1995; Куперберг Е.Б., 1997; Симоненко В.Б., Широков Е.А., 1998; Spencer М.Р., et al., 1990; Markus H.S., et a!., 1993, 1995, 1997; Kaps M., 1994; Cohen A., Chauvel Ch., 1996; Georgiadis D., et al., 1997, 1998, 2000]. Эффективность первичной и вторичной профилактики значительно увеличилась вследствие широкого внедрения антитромботической терапии, каротидной эндартерэктомии, а также выработки целого ряда мер профилактики церебральной эмболии при кардио- и ангиохирургических вмешательствах [Ерофеев А.А., 1995; Антонов Г.И., 1998; Шевченко Ю.Л. и др., 1998; Вилеиский Б.С, 1999; Furlan A.J., et al., 1992; Spencer M.P., 1997; Bogousslavsky J., et al, 2000].
В то же время имеющийся потенциал диагностических и лечебных возможностей реализован далеко не в полной мере. До конца не уточненными остаются диагностические критерии церебральной эмболии, а также клиническое значение обнаруженных потенциальных источников церебральной эмболии и микроэмболических сигналов при ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга, не разработаны инструменты объективного контроля эффективности антитромботической терапии, а также показания к каротидной эндартерэктомии с учетом эмбологенности атеросклеротического поражения сонной артерии. Но самое главное, отсутствие комплексного подхода к проблеме диагностики и лечения церебральной эмболии не позволило' выработать четкие диагностические и лечебные алгоритмы, что, в свою очередь, не дало
возможность существенно улучшить качество медицинской помощи таким пациентам.
Цель исследования - на основе комплексной оценки особенностей этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики кардиогеинои и артерио-артериалыюй церебральной эмболии разработать и,обосновать эффективные диагностические и лечебные алгоритмы при церебральной эмболии.
Задачи исследования.
-
Уточнить диагностические критерии кардиогеинои и артерио-артериальной церебральной эмболии, а также подходы к определению источника эмболии.
-
Определить клиническую значимость допплеровской детекции микроэмболических сигналов.
-
Выявить особенности клинической картины церебральных ишемических нарушений в зависимости от вида потенциального кардиального источника эмболии, оценить эмболическую нагрузку на головной мозг, а также установить состав эмболического материала при различных кардиальных источниках.
-
Оценить , значимость эмболического и гемодинамического механизмов развития церебральных ишемических нарушений при атеросклеротическрм поражении магистральных артерий головного мозга,
-
Уточнить показания к проведению операций на магистральных артериях головного мозга при наличии в них потенциальных источников церебральной эмболии.
-
Оценить роль фактора эмболии в развитии церебральных осложнений после операций на сердце и магистральных артериях головного мозга.
-
Определить оптимальные пути лечения и профилактики церебральной эмболии.
Научная новизна исследования. Впервые осуществлен комплексный подход к проблеме диагностики, лечения и профилактики кардиогеинои и артерио-артериальной церебральной эмболии на основе изучения особенностей ее этиологии, патогенеза, клинической картины и различных методов диагностики, лечения и профилактики. Установлена высокая частота церебральной эмболии как причины церебральных ишемических нарушений. Определена клиническая значимость обнаружения потенциальных источников церебральной эмболии и ее допплеровской детекции. Определены основные механизмы развития церебральной ишемии и продемонстрирована гетерогенность эмболического материала
при кардиальных и артериальных источниках эмболии. Показано
клиническое значение церебральной эмболии при операциях на сердце в
условиях искусственного кровообращения и при операциях на, сосудах
головного мозга. Уточнены подходы к медикаментозной профилактике и
лечению церебральной эмболии, а также показания к каротидной
эидартерэктомии с учетом эмбологеаности атеросклеротического
поражения сонной артерии. . ...'
Практическая значимость исследования. Разработаны
диагностические и лечебно-профилактические алгоритмы при кардиогенной и артерио-артериальной церебральной эмболии, позволяющие значительно улучшить качество медицинской помощи больным с данной патологией. В частности, уточнены диапюстические критерии церебральной эмболии, обоснованы методы определения источника церебральной эмболии, определен комплекс необходимых диагностических процедур при наличии потенциальных кардиальных и каротидных источников эмболии, ~ а также при обнаружении микроэмболических сигналов, разработаны лечебно-профилактические мероприятия с учетом гетерогенности эмболического материала, показана необходимость использования траискраниалыюго допплеровского мониторинга во время операций па сердце в условиях искусственного кровообращения и операций (манипуляциях) на артериях головного мозга.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Кардиогепная и артерио-артериальная эмболия является частой причиной церебральных ишемических нарушений.-
-
Эмболический материал при кардиогенной эмболии гетерогепен. У пациентов с механическими искусственными клапанами сердца он может состоять из красных (фибрин-зависимых богатых эритроцитами) тромбов, белых (фибрин-тромбоцитарных) тромбов, (или агрегатов тромбоцитов) и газовых пузырьков. При мерцательной аритмии доминируют красные тромбы. При инфекционном эндокардите эмболический материал представлен фрагментами рыхлых клапанных вегетации, в образовании которых существенная.роль: играет активация и агрегация тромбоцитов; эмболизация может носить асептический и септический характер. При атеросклеротическом, поражении церебральных артерий эмболический, материал представлен белыми тромбами (или агрегатами тромбоцитов) и, фрагментами атеросклеротических бляшек.
-
Церебральные ишемические нарушения могут быть вызваны как красными, так и белыми тромбоэмболами. Наибольшую' угрозу для
головного мозга. представляют красные тромбоэмболы, в связи с их большими размерами. Газовые микроэмболы не представляют угрозы для головного мозга, за исключением случаев их длительного массивного поступления.
-
Артерио-артериальная эмболия выступает самостоятельным этиопатогенетическим фактором развития церебральных ишемических нарушений при атеросклеротическом поражении церебральных артерий, не зависимым от степени стенозирования артерии, а морфологически стабильные атеросклеротические бляшки могут являться причиной инсульта только при грубом стенозировании или окклюзии пораженной артерии. В случае 'персистирования артерио-артериальной микроэмболизации из каротидного источника, несмотря на проведение антитромбоцитарной терапии, показано удаление атеросклеротической бляшки хирургическим путем, независимо от степени стенозирования сонной артерии.
-
Церебральные микроэмболы сами по себе не вызывают клинической симптоматики (за исключением случаев длительного массивного поступления), но являются маркерами и предикторами опасной для головного мозга эмболизации.
" 6. Микроэмболические сигналы ассоциируются с белыми тромбоэмболами (или агрегатами тромбоцитов), фрагментами атеросклеротических бляшек, газовыми пузырьками и так далее. Они не ассоциируются с красными тромбоэмболами.
7. Микроэмболизация при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения и артериях головного мозга имеет место в 100% случаев, встречается на различных этапах операции, носит смешанный характер и может вызывать церебральные нарушения при большом количестве микроэмболов. Микроэмболизация на этапе искусственного кровообращения при использовании мембранного оксигенатора не является облигатным событием и свидетельствует о погрешностях в проведении перфузии. При операциях на артериях головного мозга особенно опасной является длительная послеоперационная микроэмболизация.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (1999, 2000, 2001), на конференции "Ангиодоп-97" (Гурзуф, 1997); на научной конференции "Актуальные вопросы клинической и военной неврологии", посвященной 100-летию клиники нервных болезней имени М.И.Аствацатурова Военно-медицинской' академии (Санкт-Петербург, 1997); на конференции
"Ангиодоп-98" (Москва, 1998); на научно-практической конференции "Здоровый мозг и сердце" (Санкт-Петербург, 1998); на конференции "Ангиодоп-99" (Санкт-Петербург, 1999);. на Всероссийской научной конференции, посвяшенной 150-летшо со дня рождения академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 1999); на научно-практическом семинаре "Сердечно-сосудистая хирургия. Проблемы послеоперационного периода." (Петрозаводск, 1999); на V международной конференции Европейского общества нейросонологии и церебральной гемодинамики (Грац, Австрия, 2000); на научной конференции "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний", посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2000); на конференции "Ангиодоп-2001" (Сочи, 2001); на VI Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001); на V международной конференции по профилактической кардиологии (Осака, Япония, 2001); на научно-практической конференции "Наступление на инсульт: Профилактика и лечение" (Санкт-Петербург, 2001); на III осеннем заседании Украинского допплеровского клуба (Киев, 2001).
Внедрение результатов работы. Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе и практической деятельности клиник Военно-медицинской академии, а также других лечебно-диагностических учреждений МО РФ.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 60 печатных работ (из них 5 за рубежом), в том числе монография "Кардиохирургическая агрессия и головной мозг: Церебральная гемодинамика и неврологические исходы операций на сердце" (совместно с Ю.Л.Шевченко, А.А.Михайленко, А.А.Ерофеевым; Санкт-Петербург, Наука, 1997).
Структра и объем работы. Диссертация изложена на 325 страницах машинописного текста (аналитического текста - 273 страниц), состоит из введения, одиннадцати глав, выводов и практических рекомендаций, содержит 58 рисунков, 4 таблицы, список литературы, состоящий из 41 отечественного и 456 иностранных источников.
