Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы посттравматических когнитивных нарушений (обзор литературы) 18
1.1. Проблема классификации и критериев постановки диагноза посттравматических когнитивных нарушений 19
1.2. Патогенез посттравматических когнитивных нарушений 24
1.2.1. Основные патогенетические факторы, способствующие развитию когнитивной дисфункции при черепно-мозговой травме 24
1.2.2. Организация синаптической передачи и ее роль в реализации когнитивных функций 28
1.2.3. Нарушение синаптической передачи в патогенезе посттравматических когнитивных расстройств 33
1.3. Применение современных методов нейровизуализации в
диагностике когнитивных нарушений 38
1.3.1. Использование функциональной магнитно-резонансной томографии в современной клинической практике 39
1.3.2. Роль магнитно-резонансной спектроскопии в обследовании больных с различными вариантами когнитивных нарушений 45
1.3.3. Диагностические возможности магнитно-резонансной морфометрии у больных с когнитивными нарушениями 53
Глава 2. Материалы и методы исследования 59
2.1. Объем клинических наблюдений, общая характеристика и структура групп обследованных больных 59
2.2. Методы клинических исследований
2.2.1. Клинико-неврологическое обследование больных 63
2.2.2. Алгоритм нейропсихологического обследования 64
2.3. Методы нейровизуализации 69
2.3.1. Методика проведения функциональной магнитно-резонансной томографии 70
2.3.2. Методика проведения протонной магнитно-резонансной спектроскопии 73
2.3.3. Методика проведения магнитно-резонансной (воксель-базированной) морфометрии 74
2.4. Методы определения концентрации синапсина 1 и синтаксина 1А в парных пробах ликвора и сыворотки крови 77
2.5. Методы математической обработки и статистического анализа результатов исследования 81
Глава 3. Результаты клинико-неврологического обследования больных 83
3.1. Результаты клинико-неврологического обследования пациентов, перенесших сотрясение головного мозга 83
3.2. Результаты клинико-неврологического обследования пациентов, перенесших повторную черепно-мозговую травму 85
3.3. Результаты клинико-неврологического обследования пациентов, перенесших ушиб головного мозга легкой степени тяжести 88
3.4. Результаты клинико-неврологического обследования пациентов, перенесших ушиб головного мозга средней степени тяжести 90
3.5. Результаты клинико-неврологического обследования пациентов, перенесших ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести 93
3.6. Сравнительный анализ результатов клинико-неврологического обследования больных, перенесших ЧМТ различной степени тяжести 96
Глава 4. Результаты нейропсихологического обследования больных с посттравматическими когнитивными нарушениями 105
4.1. Результаты нейропсихологического обследования больных с посттравматическими когнитивными нарушениями, перенесших сотрясение головного мозга 105
4.2. Результаты нейропсихологического обследования больных с посттравматическими когнитивными нарушениями, перенесших повторную черепно-мозговую травму 109
4.3. Результаты нейропсихологического обследования больных с посттравматическими когнитивными нарушениями, перенесших ушиб головного мозга легкой степени тяжести 114
4.4. Результаты нейропсихологического обследования больных с посттравматическими когнитивными нарушениями, перенесших ушиб головного мозга средней степени тяжести 118
4.5. Результаты нейропсихологического обследования больных с посттравматическими когнитивными нарушениями, перенесших ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести 123
4.6. Сравнительный межгрупповой анализ результатов нейропсихологического тестирования у больных с посттравматическими когнитивными нарушениями 127
Глава 5. Результаты применения методов нейровизуализации 135
5.1. Результаты применения функциональной магнитно-резонансной томографии 135
5.1.1. Результаты применения функциональной магнитно-резонансной томографии в группе здоровых добровольцев 135
5.1.2. Результаты применения функциональной магнитно-резонансной томографии у больных с посттравматическими когнитивными нарушениями, перенесших повторную легкую и тяжелую черепно-мозговую травму 143
5.1.3. Результаты применения функциональной магнитно-резонансной томографии у больных с дизрегуляторным и амнестическим вариантами умеренных когнитивных нарушений 148
5.1.4. Сравнительный анализ результатов функциональной магнитно-резонансной томографии у пациентов обследованных групп 152
5.2. Результаты применения протонной магнитно-резонансной спектроскопии 159
5.2.1. Исследование содержания N-ацетиласпартата 160
5.2.2. Исследование содержания холина 162
5.2.3. Исследование содержания креатина 165
5.2.4. Исследование содержания лактата 167
5.2.5. Исследование содержания инозитола 169
5.2.6. Исследование содержания глутамата/глутамина 172
5.2.7. Оценка соотношения метаболитов к креатину 174
5.3. Результаты применения магнитно-резонансной (воксель базированной) морфометрии 180
5.3.1. Расчет объемных характеристик различных отделов головного мозга в программе MRICroN 180
5.3.2. Проведение межгруппового анализа с использованием статистического пакета SPM8 184
5.3.3. Проведение сравнительного анализа результатов МР-морфометрии у больных с посттравматическими, дизрегуляторными и амнестичекими когнитивными нарушениями 187
Глава 6. Результаты исследования содержания синапсина 1 и синтаксина 1а в парных пробах ликвора и сыворотки крови у больных с умеренными когнитивными нарушениями 196
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 205
Заключение 235
Выводы 240
Практические рекомендации 244
Список сокращений 246
Список литературы
- Основные патогенетические факторы, способствующие развитию когнитивной дисфункции при черепно-мозговой травме
- Клинико-неврологическое обследование больных
- Результаты клинико-неврологического обследования пациентов, перенесших ушиб головного мозга легкой степени тяжести
- Результаты применения функциональной магнитно-резонансной томографии у больных с посттравматическими когнитивными нарушениями, перенесших повторную легкую и тяжелую черепно-мозговую травму
Основные патогенетические факторы, способствующие развитию когнитивной дисфункции при черепно-мозговой травме
В настоящее время практикующие врачи, сталкиваются со значительными сложностями при ведении пациентов с посттравматическими когнитивными нарушениями. Это определяется отсутствием единой классификации и не разработанностью общепринятого методологического подхода к трактовке нарушений высших корковых функций, наблюдающихся после ЧМТ. Трудностей добавляет и тот факт, что в международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) отдельные проявления посттравматических когнитивных нарушений кодируются в различных рубриках (МКБ-10, 1995). Так рубрикой F02.8 представлена деменция, причиной которой может быть и травма головного мозга. В пункте F04.0 обозначен органический амнестический синдром, наблюдающийся при различных заболеваниях и состояниях, в том числе и после черепно-мозговой травмы. Известно, что мнестические расстройства могут наблюдаться, а зачастую и превалировать, в клинической картине деменции. В данной ситуации становиться непонятным, какой рубрикой следует пользоваться для кодировки диагноза. В разделе F06.7 описывается легкое когнитивное расстройство. При этом указанные критерии соответствуют английскому термину «mild cognitive impairment», который в отечественной литературе представлен умеренными когнитивными нарушениями (Преображенская И.С., Яхно Н.Н., 2006). Однако после перенесенной ЧМТ могут наблюдаться как легкие (ЛКН), так и УКН, что делает возможным применение данной рубрики при описании ее последствий. В рубрике F07.2 кодируется постконтузионный (посткоммоционный) синдром, который имеет прямое отношение к перенесенной ЧМТ. Для него характерным является наличие достаточно полиморфной картиной когнитивного дефицита, в сочетании с эмоционально-аффективными нарушениями. Пациенты предъявляют жалобы на трудно купируемую головную боль, снижение памяти и концентрации внимания, периодическое головокружение, шум в ушах, ухудшение слуха, обоняния и вкусовой чувствительности, быструю утомляемость, плохой сон, раздражительность, неустойчивость и быструю смену настроения, повышенную тревожность, депрессию, апатию. Часто присутствуют признаки вегетативной дисфункции (Шток В.Н. и соавт., 2006).
Для диагностики посткоммоционного синдрома используют следующие критерии: 1) отсутствие расстройств сознания и достаточных данных об альтернативной обусловленности личностных или поведенческих нарушений. 2) анамнестические сведения о травме головы с потерей сознания перед развитием симптомов в период до 4 недель. 3) Наличие хотя бы 3 признаков из числа перечисленных: 1. Жалобы на головную боль, головокружение, общее недомогание, утомляемость, непереносимость шума, быструю утомляемость; 2. Раздражительность, эмоциональная лабильность, проявления депрессии и/или тревоги; 3. Трудности в сосредоточении внимания при выполнении задач повседневной деятельности, нарушения памяти; 4. Ухудшение сна; снижение толерантности к стрессу, нагрузкам, алкоголю; 5. Наличие беспокойства со стороны больного вышеперечисленными симптомами, а также страх за хроническое поражение головного мозга, появление ипохондрических сверхценных идей. Указанные признаки не позволяют определить тяжесть наблюдающихся когнитивных нарушений, а только предполагают наличие их этиологической связи с ЧМТ. Пункты F70-79 определяют умственную отсталость различной степени, которая обусловлена предшествующей травмой или физическим агентом, и могут также кодировать посттравматические нарушения. Однако эти положения дублируют в определенной степени критерии указанных выше рубрик. Также, обычно под термином «умственная отсталость» понимают врожденные и/или генетически детерминированные нарушения высших корковых функций. Поэтому применение этих терминов по отношению к посттравматическим когнитивным расстройствам нам представляется крайне неточным. Также существует рубрика Т90, где рассматриваются последствия травм головы и в которой могут быть обозначены когнитивные нарушения травматического характера (МКБ-10). В отечественной неврологии, традиционно применяется термин «психоорганический синдром». Он представляет собой группу симптомов, возникающую преимущественно опосредованно после перенесенной ЧМТ. Характерным признаком этого синдрома является наличие прогрессирующего течения. Данный синдром может возникать после травмы мозга любой степени тяжести. Трактовка этого синдрома предусматривает возникновение его клинических проявлений не только непосредственно после травмы, но и в отдаленном периоде. При этом отмечается, что при увеличении давности предшествующей травмы мозга больше 5 лет наблюдается увеличение частоты развития этого синдрома с 19,3% до 31,8% больных (Макаров А.Ю., 2001). Среди признаков, наиболее характерных для психоорганического синдрома, выделяют: 1) разнообразные нарушения памяти, в первую очередь фиксационную и прогрессирующую амнезию; 2) нарушение внимания, снижение или невозможность охватить ситуацию целиком, ухудшение ориентировки в окружающем пространстве, при тяжелых состояниях – в собственной личности; 3) замедление темпа мышления, обеднение речи; 4) торпидность, безынициативность, аспонтанность; 5) нарушения праксиса: в первую очередь утрачиваются наиболее поздно приобретенные навыки, затем сложные, в конце – навыки самообслуживания; 6) утрата критики к окружающему и себе; 7) астенические проявления; 8) эмоциональные и поведенческие расстройства (Виленский О.Г., 1971). Традиционно психоорганический синдром рассматривается в рамках группы психопатологических синдромов, протекающих на фоне органического поражения головного мозга. Для него является характерным сочетания интеллектуально-мнестических и аффективных нарушений. Классический вариант этого синдрома известен как триада Вальтера-Бюэля, включающего в себя снижение памяти, снижение интеллекта, а также недержание аффектов (эмоциональная лабильность) (Рустанович А.В., Шамрей В.К., 1995).
Клинико-неврологическое обследование больных
Именно ядра таких элементов могут быть использованы для проведения МР-спектроскопии. Наиболее часто в клинической практике используется протонная МР-спектроскопия, что обусловлено широким распространением ядер водорода в составе различных молекул, а также значительной интенсивностью образуемого ими МР-сигнала (Багненко С.С. и соавт., 2008). Под действием внешнего магнитного поля происходит выстраивание магнитных моментов ядер параллельно его магнитному вектору. Это приводит к тому, что ядра начинают вращаться с определенной частотой, которая носит название резонансной, а сам процесс вращения – прецессией. При этом наблюдается определенное экранирование внешнего магнитного поля, степень которого зависит от химического строения вещества. Вследствие этого наблюдается определенное смещение МР–сигнала. Так как состав элементов, окружающих водород, и способных генерировать свое магнитное поле, в различных соединениях отличен, то и степень смещения у них будет отличаться. Это явление сдвига резонансной частоты в зависимости от строения молекулы в литературе носит название «химического сдвига». Благодаря нему сигналы отдельных веществ, отображающиеся на едином МР– спектре, занимают особое положение, что и дает возможность дифференцировать различные по структуре соединения. Спектральная частота любого из соединений на общем спектре отображается относительно определенной нулевой отметки, за которую, наиболее часто в клинических исследованиях принимают резонансную частоту водорода воды. Величина химического смещения достаточно мала и составляет десятки Гц. Она выражается в так называемых миллионных долях (pars per million – ppm) (Труфанов Г.Е. и соавт., 2007; Mandal P.K., 2007;Westman, E., 2009).
В настоящее время МРС применяется в диагностическом поиске различных заболеваний головного мозга (Puri B.K., Hall A.D., 2004; Sarmento E. et al., 2009; Bittner D.M. et al., 2013). Значительное количество работ посвящено исследованиями при заболеваниях, сопровождающихся когнитивными расстройствами. Так при БА было установлено повышение соотношения миоинозитола (mI) к креатину (Cr), при понижении соотношения N-ацетиласпартата (NAA) к Cr. При этом абсолютного снижения концентрации Cr обнаружено не было (Parnetti L. et al., 1997; Schuff N. et al., 2002). Различные исследователи сообщают о снижении NAA, а также его отношения к Cr в теменных и затылочных долях, гиппокампе, заднем отделе поясной извилины отделах головного мозга (Jessen, F. et al., 2000, Dixon R.M. et al., 2002; Kantarci K. et al., 2009). Сделано предположение, что выявленные при БА изменения, отражают развитие оксидантного стресса, повреждение липидов и энергетический дефицит (Mandal P.K., 2007). Также получены данные, согласно которых уровень NAA, Cr, mI, коррелируют с тяжестью деменции (Ernst T. et al., 1997; Shinno H. et al., 2007). Предполагают, что снижение уровня NAA связано как с повреждением различных структурных компонентов нейронов, так и с нарушением функциональной активности нервной системы (Kantarci K., 2007). При этомя, понижение уровня NAA, сочетающееся с повышением количества mI, рядом авторов расценивается как специфический критерий, характерный для БА (Shonk T. K. et al., 1995). Также было обнаружено снижение концентрации NAA в гиппокампе, теменной доле и заднем отделе поясной извилины, которое сочеталось с повышением mI и холина (Cho) в этих отделах (Bittner D.M. et al., 2013). Необходимо отметить, что литературные сведения по содержанию Cho при БА абсолютно противоречивы. В некоторых исследованиях показано повышение Cho или соотношения Cho/Cr (Pfefferbaum A. et al., 1999; Kantarci K. et al., 2000), в других – отсутствие каких-либо изменений в концентрации Cho или соотношения Cho/Cr (Rose S.E. et al., 1999).Также при БА было выявлено повышение уровня глутамата (Glu), сочетающееся со снижением уровня -аминомаслянной кислоты. Эти изменения расцениваются как проявление эксайтотоксичности, когда вследствие нарушения баланса между тормозными и возбуждающими аминокислотами последние оказывают токсическое действие на нейроны (McClure R.J. et al., 1995). В то же время другие исследователи отмечали снижение уровня глутамата и глутамина (Glx) при БА (Antuono P.G. et al., 2001; Hattori N. et al., 2002). Учитывая тот факт, что в последнее время большое значение уделяется диагностике на додементных стадиях заболевания, представляет интерес использование МРС у больных с амнестическим вариантом УКН (Kantarci K. et al., 2009). Так было установлено, что в этой группе пациентов имеется снижение в гиппокампе уровня NAA и повышение mI (Watanabe T. et al., 2012). Также у больных с амнестическими УКН отмечалось изменение соотношения NAA/Cr и mI/NAA в заднем отделе поясной извилины (Silveira de Souza A. et al., 2011). Подробное исследование было проведено по изучению изменения соотношения ряда метаболитов к Cr у больных со стабильным вариантом течения УКН в течение трех лет, с прогрессирующим вариантом УКН и БА. При этом было обнаружено снижение соотношений NAA, Cho, mI, а также глутамата/глутамина (Glx) к Cr в правых фронтальных и Cho, mI к Cr в правых височных отделах как у больных с прогрессирующим синдромом УКН, так и у пациентов с БА по отношению к группе больных со стабильным вариантом УКН. Изменения в левых отделах носили разнонаправленный характер (Walecki J. et al., 2011). Используется МРС и для дифференциальной диагностики. В одном из исследований изучались различия концентрации ряда метаболитов у пациентов с БА и ДТЛ. Установлено, что содержание NAA и Glu в затылочной доле была ниже при ДТЛ по сравнению с пациентами с БА и контрольной группой. В то же время в заднем отделе поясной извилины наблюдалось снижение концентрации обоих метаболитов по сравнению с контрольной нормой (Zhong X.et al., 2014). При цереброваскулярной патологии выявлено снижение концентрации NAA и соотношения NAA/Cr как в сером, так и белом веществе головного мозга. Кроме того, установлено наличие уменьшения коэффициента NAA/Cr в гиппокампе у больных с сосудистой деменцией по сравнению с группой здоровых добровольцев (Capizzano A.A. et al., 2000).
Результаты клинико-неврологического обследования пациентов, перенесших ушиб головного мозга легкой степени тяжести
Наиболее часто пациенты этой группы сообщали о повышенной утомляемости в ходе выполнения интеллектуальных мероприятий повседневной деятельности (у 82,6% пациентов). Снижение концентрации внимания отмечали 79,1% больных, головная боль беспокоила 76,7% больных, нарушения памяти – 70,9% больных. На ухудшение работоспособности при решении задач, требующих мыслительной активности указывали 68,6% больных. В половине всех случаев (50,0%) отмечались эмоциональные и поведенческие нарушения в виде снижения фона и неустойчивости настроения, вспыльчивости, раздражительности, чувства внутреннего беспокойства и неуверенности. 46,5% пациентов жаловались на трудности при засыпании, частые ночные пробуждения. Несколько реже отмечалось головокружение несистемного характера (в 41,9% случаев). Среди остальных жалоб следует отметить нарушение временной и пространственной ориентировки (в 10,5% наблюдений), периодический шум в ушах (в 6,9% наблюдений) и трудности при реализации бытовых навыков (в 4,7% наблюдений).
При исследовании неврологического статуса нарушения функциональной активности черепных нервов отмечены у 30,2% больных. Как и в группе с перенесенным сотрясением головного мозга доминирующее место занимало снижение фотореакции зрачков на свет и слабость аккомодации (у 27,9% пациентов). В единичных случаях отмечена асимметрия иннервации лицевой мускулатуры. Симптомы орального автоматизма были выявлены у 33,7% больных. Наиболее часто вызывался ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи (у 24,4% больных) и хоботковый рефлекс Бехтерева (у 19,8% больных). В отдельных случаях наблюдался назолабиальный рефлекс Аствацатурова (у 5,8% больных) и дистанс-оральный рефлекс Карчикяна (у одного больного). Изменения глубоких рефлексов обнаружены у 41,9% больных. При этом в 27,9% наблюдений отмечалась их повышение, в 20,9% случаев – анизорефлексия. Кроме того, в 6,9% случаев отмечалась гипорефлексия. Изменения со стороны поверхностных брюшных рефлексов найдены у 76,7% больных. При этом у 68,6% пациентов отмечено их быстрое истощение при повторном вызывании, а у 8,1% пациентов они полностью отсутствовали. При исследовании мышечного тонуса изменения выявлены у 8,1% больных. Мышечная гипотония выявлена у 6,9% больных, и в одном случае обнаружено повышение мышечного тонуса. Легкое снижение силы конечностей, по монотипу, достигающее 4 баллов, обнаружено у двух больных, имевших в анамнезе кроме сотрясения также и ушиб головного мозга средней степени тяжести (2,3%). Патологические кистевые рефлексы были выявлены у 61,6% больных. Наиболее часто наблюдался верхний симптом Россолимо – у 58,1% больных. Остальные симптомы выявлялись значительно реже. Так рефлексы Гофмана и Жуковского выявлены у 15,1% больных, рефлекс Вартенберга – у 11,6% больных, рефлекс Бехтерева – у 5,8% больных. Патологические стопные рефлексы обнаружены у незначительной части пациентов (в 15,1% случаев). Наиболее часто выявлялся симптом Бабинского – у 12,8% больных. В единичных случаях были обнаружены нижний симптом Жуковского (у 3,5% больных), нижний симптом Бехтерева (у 2,3% больных) и симптом Пуссепа (у 2,3% больных). Лобные симптомы в виде хватательных рефлексов или противодержания установлены у 4,7% больных. У значительной части больных были выявлены симптомы поражения мозжечка (87,2% случаев). Наиболее часто наблюдалось пошатывание, неустойчивость при выполнении пробы Ромберга – в 75,6% случаев. Реже встречались мозжечковый тремор (у 43,0% пациентов), нарушения при выполнении пальце-носовой пробы (у 38,4% пациентов), нистагм (у 37,2% пациентов). Интенционное дрожание, мимопопадание при пяточно-коленной пробе встречались у 20,9% больных. В единичных случаях (8,1%) при выполнении пробы на диадохокинез обнаруживались признаки динамической атаксии. Общие данные представлены в Таблице 3.2.
Симптомы поражения мозжечка 75 87,2 Таким образом, выявлены симптомы поражения различных отделов нервной системы, которые по степени своей выраженности и топической локализации в большинстве случаев могут быть отнесены к рассеянной неврологической симптоматике. В то же время полученные результаты свидетельствуют о том, что кроме рассеянной симптоматики в данной группе больных происходит формирование мозжечкового, а у отдельных лиц – пирамидного синдрома.
Пациенты, имевшие в анамнезе ушиб головного мозга легкой степени тяжести, наиболее часто предъявляли жалобы на повышенную утомляемость при выполнении интеллектуальных мероприятий повседневной деятельности (76,9% случаев) и головную боль (71,8% случаев). О снижении памяти сообщали 69,2% больных, на трудности в поддержании концентрации внимания на оптимальном уровне в течение необходимого времени указывали 64,1% пациентов. Несколько реже больных беспокоило снижение работоспособности при реализации задач, требующих повышенной умственной активности (61,5% наблюдений). Другие жалобы встречались у существенно меньшего количества респондентов. Так о наличии головокружений заявляли 41,0% обследованных больных, нарушениях сна – 38,5% больных. Еще реже встречались жалобы на частичное нарушение ориентации во времени и незнакомой местности – у 10,3% больных. Такое же количество больных беспокоил шум в ушах. На трудности реализации социальных и бытовых навыков указывали 5,1% больных.
При исследовании неврологического статуса нарушения функции черепных нервов установлены у 28,2% больных. Во всех случаях выявлено снижение фотореакций зрачков на свет и нарушение конвергенции. Симптомы орального автоматизма были установлены у каждого третьего больного (в 33,3% случаев). Наиболее часто наблюдались хоботковый рефлекс Бехтерева и ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи. Они выявлены соответственно у 23,1% и 20,5% больных. Кроме того, в небольшом количестве случаев (у 5,1% пациентов) определялся назолабиальный рефлекс Аствацатурова. Изменения глубоких рефлексов зафиксированы более чем у половины больных – в 66,7% наблюдений. Наиболее часто наблюдалась их анизорефлексия (у 51,3% больных). Повышение рефлекторного фона отмечено в 30,8% наблюдений. Реже встречалась гипорефлексия (у 7,7% больных). Пи исследовании поверхностных брюшных рефлексов изменения обнаружены у 79,5% больных. В большинстве случаев наблюдалось их истощение (69,2% наблюдений). У 10,3% больных поверхностные брюшные рефлексы выявить не удалось. Изменения мышечного тонуса зафиксированы у 10,3% больных. Диффузное понижение мышечного тонуса зафиксировано у 7,7% пациентов. У 1 пациента выявлена мышечная гипертония в пределах мышц одной конечности. Снижение силы мышц в данной группе больных выявлено не было. Патологические кистевые рефлексы наблюдались у 58,9% больных. При этом наиболее часто определялся симптом Россолимо (в 58,9% наблюдений). В небольшом количестве случаев выявлены ряд других патологических кистевых симптомов: рефлекс Жуковского обнаружен у 12,8% больных, рефлекс Гофмана – у 10,2% больных, рефлекс Вартенберга – у 7,7% больных, рефлекс Бехтерева – у 5,1% больных. У одного пациента наблюдался рефлекс Якобсона-Ласка. Патологические стопные симптомы обнаружены у 17,9% больных. Наиболее часто проявлялся рефлекс Бабинского – у 15,4% больных. У одного пациента выявлен рефлекс Пуссепа. Лобные симптомы выявлялись крайне редко. Так хватательный симптом и феномен противодержания были обнаружены только у одного больного. Нарушения функции мозжечка были выявлены у большинства больных – в 84,6% случаев. Наиболее часто наблюдались пошатывание и неустойчивость при проведении пробы Ромберга – у 76,9% пациентов. Реже наблюдались нистагм и мозжечковый тремор – у 48,7% пациентов.
Результаты применения функциональной магнитно-резонансной томографии у больных с посттравматическими когнитивными нарушениями, перенесших повторную легкую и тяжелую черепно-мозговую травму
У пациентов с амнестическим вариантом УКН изолированные зоны активации были локализованы в правой и левой частях среднего отдела поясной извилины, а также в правой гиппокампальной извилине. При проведении межгруппового анализа нами проводилось выявление анатомических областей, имеющих статистически достоверные отличия разницы уровней активации «активность-фон» при попарном сравнении в рассматриваемых группах. Установлено, что у пациентов с посттравматическими когнитивными нарушениями, перенесших как повторную легкую (группа II), так и тяжелую ЧМТ (группа III) в головном мозге имеется значительное большее количество таких зон, по отношению к группе контроля (группа I). Так при сравнении I и II групп, у лиц, не имеющих когнитивных нарушений, отмечалась статистически достоверная более высокая активация в правой медиальной лобной извилине, 6 поле Бродмана, правой средней височной извилине, а также левой язычной извилине. У пациентов с ЛКН и УКН, перенесших повторную легкую ЧМТ превалирование уровня активаций определялось в левой верхней (6, 10 поля Бродмана) и левой нижней лобных извилинах, левом предклинье и левом 21 поле Бродмана, а также левом переднем отделе поясной извилины. При сравнении I и III групп у пациентов с УКН, перенесших тяжелую ЧМТ, отмечается наличие статистически значимого увеличения активности в 39 поле Бродмана, находящемся в теменной доле, левом 22 поле Бродмана (височная доля), а также правом заднем отделе поясной извилины (31 поле Бродмана). У испытуемых контрольной группы повышение активности отмечалось только в правой средней затылочной извилине, локализованной в затылочной доле. При сравнении пациентов II и III групп основные различия были отмечены в лобной доле. Так для больных с последствиями повторной легкой ЧМТ было характерно усиление активности в области левой верхней лобной извилины (9 поле Бродмана), а для пациентов с последствиями тяжелой ЧМТ – в верхней правой лобной извилине (9 поле Бродмана) и правой медиальной лобной извилине. Также у пациентов группы III отмечено наличие статистически значимого усиления активации в левом 35 поле Бродмана (височная доля) (Приложение 1).
Сравнительный анализ результатов фМРТ, проведенный между группой больных с когнитивными нарушениями, перенесших повторную легкую ЧМТ, и пациентами, имеющими дизрегуляторные УКН (группа IV) не выявил зон повышенной активации при посттравматических когнитивных расстройствах. В то же время у больных с цереброваскулярной патологией такие зоны были найдены. К ним относились левая парагиппокампальная извилина, правое 8 поле Бродмана, правое предклинье, левое 17 поле Бродмана и правая средняя височная извилина. Похожая картина наблюдалась и при сравнении пациентов с тяжелой ЧМТ в анамнезе и больных с дизрегуляторными УКН. Так у пациентов, перенесших ЧМТ, зон гиперактивации найдено не было. В то же время у больных с дизрегуляторными УКН к зонам с повышенной активностью относились правый средний отдел поясной извилины, левое 21 и правое 43 поля Бродмана, а также левая медиальная лобная извилина (Приложение 2).
Межгрупповой анализ, проведенный у пациентов с когнитивными нарушениями, перенесших повторную легкую ЧМТ и амнестическим вариантом УКН (группа V) позволил установить у больных с посттравматическими когнитивными нарушениями наличие зон гиперактивации в правой верхней лобной извилине, левой средней лобной извилине, правом 6 поле Бродмана, правой нижней теменной дольке. У пациентов с амнестическим вариантом УКН к таким областям относились левые 21 и 35 поля Бродмана, и правое 10 поле Бродмана. Сравнение пациентов с УКН, перенесших ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести и больных с амнестическим вариантом УКН также позволило установить наличие гиперактивации в ряде зон. У пациентов с посттравматическими УКН они были локализованы в левой средней лобной извилине, левой нижней теменной дольке, левом и правом 6 поле Бродмана, правом 40 поле Бродмана. У пациентов с амнестическим вариантом УКН – в правом среднем отделе поясной извилины (Приложение 3).
Таким образом, при проведении фМРТ у больных с посттравматическими когнитивными нарушениями установлен ряд особенностей в активации отдельных анатомических областей головного мозга, к оценке которых необходимо подходить с учетом современных сведений в области функциональной нейроанатомии. Было обнаружено изменение количества зон, имеющих значимые активации в ряде областей головного мозга (как в сторону уменьшения, так и увеличения), а также определенное их перераспределение относительно результатов, установленных при исследовании лиц, не имеющих нарушений высших корковых функций. Такие области были локализованы в частности в лобной и теменной долях, поясной извилине, базальных ганглиях. Полученные результаты исследования позволяют проследить функциональную взаимосвязь отдельных структур головного мозга, участвующих в выполнении данной конкретной когнитивной функции. В нашем случае в качестве исследовательской модели была принята парадигма, направленная на изучение зрительного запоминания. Также, в ходе выполнения работы, нами обнаружен ряд как количественных, так и качественных отличий формирования активаций у больных с посттравматическими ЛКН и УКН и пациентов с дизрегуляторным и амнестическим вариантами УКН, которые могут лежать в основе различий клинической картины когнитивных нарушений при этих состояниях. Важным является и тот аспект, что выявленные изменения свидетельствуют о функциональных нарушениях, возникающих до формирования выраженных структурных изменений в веществе мозга.
