Введение к работе
Актуальность темы исследования. Инфантильные спазмы (ИС)
представляют собой одну из форм резистентной к терапии эпилепсии
раннего детского возраста, а так же вид припадков, встречающийся в
младенчестве и раннем детстве при некоторых эпилептических синдромах
(Dulac O.et al. 1996, Aicardi J., 1998). В настоящее время большинство
исследователей не расценивают синдром ИС как синоним синдрома Веста,
который является частным случаем криптогенной формы синдрома ИС
(Зенков Л.Р. и др. 2000) . В современной литературе ИС подразделяются на
симптоматические, криптогенные и идиопатические (Dulac O.et al. 1996).
Данная работа посвящена симптоматическому эпилептическому синдрому
ИС. Это заболевание дебютирует преимущественно в первом полугодии
жизни и характеризуется специфическими сокращениями мышц шеи,
туловища и конечностей, задержкой психомоторного развития и особым
электроэнцефалографическим феноменом - высокоамплитудной
гиперсинхронизированной биоэлектрической активностью
(гипсаритмией) ( Бадалян Л.О. и др. 1990, Карлов В.А. 1990, Калинина Л.В. и др. 1994, Темин П.А. и др., 1997, Aicardi J., 1998). Клиническое отличие криптогенных и идиопатических ИС от симптоматических в том, что при криптогенных и идиопатических ИС до появления припадков наблюдается нормальное психомоторное развитие. Припадки возникают обычно перед сном или сразу после пробуждения и достигают высокой частоты (нескольких сотен в сутки). Встречаются серийные, а также единичные приступы. В 1989 году синдром инфантильных спазмов был включен в Международную классификацию эпилепсии, эпилептических синдромов и близких к ним пароксизмальных расстройств в раздел генерализованных эпилепсии, в группу криптогенных или симптоматических форм.
Заболеваемость этой формой эпилепсии в популяции составляет 24 - 42
случаев на 100 000 новорожденных (Riikonen R., 1995). Чаще страдают мальчики - около 60 % случаев. По данным разных авторов инфантильные спазмы составляют 2 % от всех эпилептических синдромов детского возраста ( Hauser W., 1994). Симптоматические ИС составляют около 70 % от всех вариантов ИС (Dulac O.et al. 1996).
ИС очень трудно поддаются лечению и терапия их, наряду с антиэпилептическими препаратами (АЭП) включает редко используемые у взрослых методы, такие как применение адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кетогенную диету (Arnold S.T. et al., 1996). Несмотря на то, что монотерапия является желательной при многих формах эпилепсии, при ИС часто приходится применять комбинированную терапию и предельно высокие дозы АЭП ( Petrukhin A. S. et al., 1998). Сложность лечения определяется во многом высокой степенью изменчивости нейробиологической структуры в раннем возрастном периоде и функциональных реакций нервной системы в младенческом возрасте (Бадалян Л.О. 1980, 1984). Вследствие этого, терапия, подобранная на одном из этапов болезни, изменяет свою эффективность при переходе ребенка на следующую ступень постнатального развития. Кроме того, некоторые АЭП негативно влияют на развивающийся мозг.
Настоящее исследование посвящено разработке эффективных методов лечения симптоматических ИС, которые являются наиболее сложными в терапевтическом плане, так как в их основе лежат различные, в том числе и структурные поражения центральной нервной системы. Актуальность поставленных в работе задач определяется тем, что до сих пор нет единой точки зрения на выбор лекарственных препаратов, применяемых для лечения ИС, на что указывают в своих работах ведущие детские неврологи различных стран (Haines S.T., 1994, О: Dulac, 1996, J Aicardi, 1998, А.С. Петрухин и др. 1997, 1998). Кроме этого важным является высокая степень инвалидизации и довольно высокая смертность больных, страдающих ИС,
которая достигает 20 % (Dulac 0.1994).
Цель работы. Целью настоящего исследования явилась разработка
эффективных методов терапии детей с симптоматическими инфантильными спазмами по критериям эффективность/безопасность и достижения полного
контроля над припадками.
Задачи исследования. 1) Изучение клинических проявлений симптоматических инфантильных спазмов.
2) Разработка дифференцированного подхода к терапии
симптоматических ИС в зависимости от этиологии и характера припадков.
3) Анализ эффективности антиэпилептических препаратов (АЭП) при
симптоматических ИС по критериям эффективность/безопаснрсть.
4) Определение концентрации АЭП в плазме крови пациентов и
сопоставление эффективности терапии с уровнем АЭП.
5) Определение прогноза эффективности противоэпилептической терапии в зависимости от клинических, электроэнцефалографических и нейровизуализационных характеристик больных.
Научная понизил исследовании. Впервые проведена клиническая систематизация симптоматических инфантильных спазмов для выбора и назначения наиболее эффективных комбинаций АЭП.
Впервые разработаны принципы лечения симптоматических форм инфантильных спазмов на основе клинико-электроэнцефалографической систематизации.
Новыми являются данные по фармакинетике АЭП у детей раннего возраста на примере симптоматических форм инфантильных спазмов.
Разработаны критерии выбора АЭП и их дозы с целью эффективной терапии симптоматических инфантильных спазмов.
Проведена оценка эффективности и прогноза медикаментозного лечения при различных формах симптоматических инфантильных спазмов.
Практическая значимость. На основании анализа применения различных фармакологических препаратов при лечении синдрома симптоматических ИС произведена оценка их эффективности. Установлены оптимальные дозы препаратов с учетом их эффективности и безопасности. Проведена оценка значимости контроля уровня АЭП в плазме крови для подбора дозы и контроля терапии ИС. Также получены данные, позволяющие практическому врачу определить прогноз течения заболевания в зависимости от результатов клинико - электроэнцефалографического и нейровизуализационного обследования больного.
Публикации. По основным положениям диссертации опубликована 41 научная работа.
Внедрение в практику. Результаты исследования используются в повседневной работе отделений психоневрологии НПЦ медицинской помощи детям ( г. Москва), Российской детской клинической больницы, Морозовской детской клинической больницы (г. Москва), Тушинской детской клинической больницы (г. Москва). Опубликованы практические рекомендации для врачей по темам : "Эпилепсия раннего детского возраста. Синдром инфантильных спазмов (клиника, диагностика, лечение).", 1994 г., "Электроэнцефалография в диагностике, прогнозе и выборе тактики лечения эпилепсии у детей раннего возраста.", 1998 г., "Синдром инфантильных спазмов. Клинико-электроэнцефалографические аспекты.", 1999 г.
Апробация работы. Работа апробирована 13 марта 2002 года, на
научной конференции кафедры нервных болезней педиатрического
факультета Российского государственного медицинского университета,
совместно с НПЦ медицинской помощи детям. Основные положения
диссертации доложены на Первом международном симпозиуме "Актуальные
проблемы комплексного лечения и реабилитации детей с врожденной
краниофациальной и . нейропатологией", Москва 1996, Втором
международном симпозиуме "Актуальные вопросы детской черепно-лицевой
хирургии и нейропатологии" Москва, 1998, 23-м Всемирном конгрессе по эпилепсии, Прага 1999, 2-ой Восточно-Европейской конференции
"Эпилепсия и клиническая нейрофизиология", Ялта -Гурзуф, 2000, 3-м Международном - симпозиуме "Передовые технологии медицины на стыке веков", Москва, 2000, Научно-практической конференции, посвященной 15-летию РДКБ " Современные проблемы стационарной помощи детям", Москва, 2000.
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, содержащих данные собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 142 страницах, иллюстрирована 28 табдицами и 17 рисунками.
