Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на многолетнюю историю изучения, рассеянный склероз (РС) остается одной из ведущих проблем клинической неврологии.
Актуальность изучения РС и его эпидемиологических тенденций обусловлена неясностью этиологии, неравномерным распределением в различных странах и регионах, поражаемостью преимущественно лиц молодого возраста и высокой инвалидизацией. Эпидемиологические исследования во всем мире в последние десятилетия выявили значительное увеличение распространенности РС, что связывается с улучшением выявляемости, увеличением продолжительности жизни, урбанизацией, ухудшением экологической обстановки, внедрением патогенетических методов лечения, реабилитации и симптоматической терапии (Бойко А.Н., Спирин Н.Н., Качура Д.А., 2004; Малкова Н.А., 2005; Докучаева Н.Н., 2006; Lauer K., 1995; Robertson N.P. et al., 1995; Rosati G. et al., 1996; Pugliatti M. et al., 2006).
Вместе с те м, во многих регионах отмечается и истинный рост заболеваемости РС (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; Заславский Л.Г., Скоромец А.А., 2001; Кузьмин Е.Р. и др. 2001; Шамова Т.М., 2007; Tassinari T. et al., 2001). Знания об эпидемиологических тенденциях РС в конкретном регионе позволяют оценивать общее количество больных, планировать объем диагностической, лечебной, реабилитационной помощи, главное же – проливают свет на вопросы этиологии и патогенеза заболевания (Гусев Е.И., Завалишин И.А., 2002; Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А., 2003; Granieri E. et al., 1993; Boiko A.N. et al., 1995; Kurtzke J.F., 1995; Wallin M.T. et al., 2004).
Следует отметить, что длительных эпидемиологических, проспективных исследований РС, охватывающих несколько десятилетий, в нашей стране немного, также немногочисленны исследования закономерностей естественного течения заболевания (Ходос Х.Г., 1975; Бухникашвили Н.А.,1998; Егорова Г.П., 2005; Малкова Н.А., 2005, 2006).
Этиология РС остается пока неизвестной. Наиболее обоснованной считается мультифакториальная теория – заболевание возникает у генетически предрасположенных лиц в результате внешних воздействий. Неясность этиологии и географическая неравномерность распространения заболевания определяют необходимость проведения эпидемиологических исследований для выявления потенциальных внешних факторов. Установление этих факторов в перспективе имеет большое значение не только в плане ранней диагностики, определения прогноза, но и проведения профилактических мероприятий в группах риска, в частности, среди членов семей больных РС (Акимов Г.А., Головкин В.И., 1987; Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1997; Бойко А.Н., 1997; Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.И. 2004; Davenport C.B., 1922; Kurtzke J.F., 1980; Poser C.M., 1981; Lauer K., 1995; Lassmann H., 2002).
Одним из моментов, определяющих медико-социальную значимость заболевания, является его неуклонно прогрессирующий характер течения, неизбежно приводящий к инвалидизации пациентов. В литературе преимущественно освещается структура инвалидности, в разных регионах процент инвалидов среди больных РС доходит до 78% и более. Анализу причин, влияющих на инвалидизацию, внимания уделяется меньше (Куряченко Ю.Т., 1997, 2004; Гусев Е.И. и др., 2002; Бахтиярова К.З. и др., 2005; Михеева Л.А. и др., 2008). Вместе с тем определение факторов, влияющих на трудоспособность больного, может помочь в решении вопросов профилактики ранней инвалидизации при этом заболевании.
Появление в арсенале терапии РС иммуномодулирующих препаратов требует четкого подхода к оценке варианта течения болезни, ее прогноза с целью рационального выбора того или иного вида лечения. Кроме того, для ведения больных РС на различных стадиях заболевания, разработки реабилитационных мероприятий, требуется не только оценка неврологического статуса, клинических проявлений, но и «внутренней картины болезни». Эти сведения можно получить при изучении психоэмоционального статуса, а также качества жизни, связанного со здоровьем (Татаринова М.Ю. и др., 2001, 2002; Малкова Н.А. и др., 2003, 2006; Рябухина О.В. и др., 2005, 2007).
Ранее в нашей области проводилось описательное эпидемиологическое исследование (Карнаух В.Н., 1986). В 2002 г. проведено первое аналитическое исследование, позволившее оценить роль факторов внешней среды на развитие РС среди населения двух городов. Также изучалась клиническая картина, варианты течения, некоторые психологические особенности больных (Карнаух В.Н. и др., 1986-2010).
Накопленный клинический материал, данные о больных РС с 60-х годов ХХ столетия позволяют провести анализ эпидемиологических тенденций РС за длительный период времени, оценить естественное течение заболевания, а также возможный патоморфоз клинической картины.
Цель исследования – изучить динамику распространенности, заболеваемости, клинических проявлений и исходы рассеянного склероза в популяции Амурской области за период 1970-2005 гг.
Основные задачи исследования:
1. Изучить в динамике заболеваемость и распространенность рассеянного склероза в Амурской области в целом, а также по районам и в северо-западной и юго-восточной зонах.
2. Проследить естественное течение рассеянного склероза, а также возможный патоморфоз клинической картины; сравнить течение заболевания у переселенцев и родившихся в Амурской области. Изучить сроки развития рассеянного склероза у переселившихся в Амурскую область в возрасте до 15 лет и позже.
3. Проанализировать клинику и течение семейного рассеянного склероза в Амурской области.
4. Исследовать роль факторов риска возникновения рассеянного склероза в популяции Амурской области, их возможное влияние на течение заболевания.
5. Уточнить возможное влияние экзогенных факторов на возникновение и динамику заболеваемости рассеянным склерозом в регионе – экологической обстановки, климатических особенностей, социальных факторов.
6. Изучить факторы, влияющие на инвалидизацию и сроки ее наступления у больных рассеянным склерозом (медицинские, психологические, социальные).
Научная новизна. Впервые в Дальневосточном регионе, на примере популяции Амурской области, проведено проспективное комплексное клинико-эпидемиологическое исследование, оценившее эпидемиологические показатели РС, их динамику, клинику за 35-летний период. Выявлено волнообразное изменение заболеваемости с тенденцией к ее снижению в последние годы наблюдения.
Впервые изучена динамика эпидемиологических показателей РС в условиях миграции населения, связанной с его оттоком и ухудшением социально-экономической обстановки – снижение заболеваемости в районах с более выраженным миграционным оттоком.
Впервые, на примере популяции Амурской области, изучено естественное течение РС за 35-летний период методом анализа достижений основных событий (3 и 6 баллов EDSS, состояние по EDSS через 5 лет от начала болезни, сроков достижения вторичного прогрессирования). Выявлен патоморфоз клинической картины в виде утяжеления течения болезни, более быстрого прогрессирования в 90-е гг. ХХ столетия.
Впервые, с максимальным охватом больных РС среди сельского населения и малых городов Амурской области, исследованы факторы риска РС методом «случай-контроль». Выявленные ассоциации РС с ранним проявлением герпетической инфекции, проживанием вблизи предприятий химической, металлургической промышленности, особенностями питания, контактом с сельскохозяйственными животными подтверждают значимость этих факторов в развитии заболевания. Впервые выявлена ассоциация с частой сменой места жительства, ранним началом курения, подчеркивается значимость хронических психоэмоциональных стрессов.
Впервые в Дальневосточном регионе проанализированы клиника и течение семейного РС.
Впервые проведен анализ сроков установления стойкой нетрудоспособности в зависимости от клинических характеристик. Проанализировано при различных сроках установления нетрудоспособности психоэмоциональное состояние больных, качество жизни, тип отношения к болезни. Выявлено, что установление стойкой нетрудоспособности в первую очередь связано с течением заболевания, скоростью прогрессирования, и в ранние сроки происходит при менее выраженном неврологическом дефиците, чем при более позднем. Психоэмоциональное состояние больных, качество жизни в большей мере страдают при ранней потере трудоспособности. Предложены мероприятия по профилактике ранней нетрудоспособности.
Теоретическая и практическая значимость.
Исследование экзогенных факторов риска и возможного их участия в возникновении РС имеет значение для раскрытия этиологии и патогенеза этого тяжелого заболевания.
Анализ клиники РС за длительный период наблюдения показал возможность флюктуации симптомов и течения болезни под влиянием факторов внешней среды.
Данные по динамике эпидемиологических показателей и клинической картины, особенностей течения, исходов заболевания могут быть использованы для научного обоснования планирования медицинской и социальной помощи больным РС.
Уточнение вариантов течения болезни, исследование качества жизни, психологических особенностей, типа отношения к болезни, используются при разработке тактики ведения пациентов, реабилитационных мероприятий, определения прогноза и трудоспособности.
Данные по факторам, оказывающих влияние на сроки определения стойкой нетрудоспособности, должны учитываться для профилактики ранней инвалидизации больных РС и решении экспертных вопросов.
Внедрение результатов работы.
Результаты изучения течения РС, его патоморфоза, прогностических факторов, психо-эмоциональных особенностей больных, используются неврологами лечебно-профилактических учреждений для составления индивидуальных, дифференцированных планов ведения пациентов.
Результаты, полученные в ходе исследования, используются на кафедре неврологии АГМА на базе областной клинической больницы и муниципальных больниц города Благовещенска, включены в содержание лекций и семинаров для интернов, ординаторов, врачей-неврологов при повышении квалификации на ФУВе.
Материалы включены в методические рекомендации для врачей, ординаторов, интернов «Диагностика и лечение рассеянного склероза», «Клинически изолированный синдром при рассеянном склерозе. Диагностика, дифференциальная диагностика».
Положения, выносимые на защиту:
-
35-летнее исследование РС в Амурской области выявило умеренный рост его распространенности, тенденцию к снижению заболеваемости в последние годы наблюдения при сохраняющейся значительной неравномерности эпидемиологических показателей в районах.
-
Анализ естественного течения РС у больных в период 1970-2005 гг. выявил утяжеление клинической картины заболевания при его начале в 90-е гг., что совпадает с ухудшением социально-экономической ситуации в Амурской области.
-
Выявленные достоверные факторы риска развития РС, аналогичные таковым в других регионах и странах, повышают их значимость в этиологии заболевания и свидетельствуют о его мультифакториальной природе. Впервые выявлены ассоциации РС с частыми сменами места жительства, как в пределах Амурской области, так и по стране, с курением в возрасте до 15 лет.
-
За анализируемый период возросло количество семейных случаев РС, их частота составляет 5 %.
-
Раннее установление стойкой нетрудоспособности в большей мере зависит от активности течения РС (скорость прогрессирования заболевания и частота обострений). При этом наблюдаются более выраженные психоэмоциональные нарушения, снижение качества жизни, дезадаптивные типы отношения к болезни.
Апробация работы. Основные результаты работы представлены на III Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз: современные тенденции» (Новосибирск, 2007); областной научно-практической конференции неврологов «Актуальные вопросы демиелинизирующих заболеваний в Амурской области» (Благовещенск, 2008); городской конференции неврологов города Хабаровска «Рассеянный склероз: ранняя диагностика и лечение» (Хабаровск, 2008); Дальневосточной научно-практической конференции «Рассеянный склероз: современные подходы к диагностике и лечению, медико-социальные и организационные аспекты» (Хабаровск, 2008); IV Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации» (Новосибирск, 2009); IX Международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2010); заседаниях Амурского отделения Всероссийского научного общества неврологов (2007, 2008, 2009, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 64 печатные работы, из них 9 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, две методические рекомендации, учебно-методическое пособие.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 277 страницах, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 68 таблицами, 40 рисунками. Список литературы содержит 176 отечественных и 230 иностранных источников.
