Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1. Основные неврологические синдромы при патологии почек и хроническом пиелонефрите 10
1.2. Патофизиология неврологических расстройств при хроническом пиелонефрите 12
1.3. Психоэмоциональные особенности у больных с патологией почек и хроническим пиелонефритом 14
1.4. Изменения высших корковых функций при хроническом пиелонефрите 17
1.5. Особенности церебральной гемодинамики при хроническом пиелонефрите
1.6. Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и при патологии почек 26
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 32
2.1 . Клиническая характеристика больных 32
2.2. Методы исследования 34
2.2.1. Клинический метод 34
2.2.1.1. Клинико-неврологическое исследование 34
2.2.1.2. Нейропсихологическое исследование 35
2.2.1.3. Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы 37
2.2.2. Исследование церебральной гемодинамики 38
2.2.3. Исследование гуморального иммунитета 40
2.2.4. Методы статистической обработки результатов исследования...40
ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ 41
3.1. Анамнестические данные и жалобы у больных с латентным и рецидивирующим хроническим пиелонефритом 41
3.2. Особенности неврологической симптоматики у больных с латентным и
рецидивирующим хроническим пиелонефритом 44
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ J ХАРАКТЕРИСТИКА НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И КОГНИТИВНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ 52
4.1. Результаты нейропсихологического обследования больных с латентными
рецидивирующим хроническим пиелонефритом. 52
4.2. Результаты исследования когнитивных функций у больных с латентным и
рецидивирующим хроническим пиелонефритом 54
ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ 57
5.1. Результаты исследования церебральной гемодинамики методом реоэнцефалографии у больных с латентным и рецидивирующим хронически пиелонефритом 57
5.2. Результаты исследования церебральной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии у больных с латентным и рецидивирующим хроническим пиелонефритом 61
ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ 66
6.1.Изменения показателей гуморального иммунитета у больных с латентным и
рецидивирующим хроническим пиелонефритом 66
ГЛАВА 7. ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ, ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОЬШФРИТОМ В АЛОГИЧЕСКОГО ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ НЕВРОЛОГ ДЕФИЦИТА
7.1. Субъективные и объективные неврологические симптомы при различной степени выраженности неврологического дефицита у больных хроническим пиелонефритом 76
7.2. Анализ когнитивных изменений в зависимости от степени выраженности неврологического дефицита 78
7.3. Результаты исследования церебральной гемодинамики в зависимости от степени выраженности неврологического дефицита 80
7.4. Изменение показателей гуморального иммунитета в зависимости от
степени выраженности неврологического дефицита 85
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 96
ВЫВОДЫ 107
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 108
ПРИЛОЖЕНИЕ
ЛИТЕРАТУРА 112
- Основные неврологические синдромы при патологии почек и хроническом пиелонефрите
- Клиническая характеристика больных
- Анамнестические данные и жалобы у больных с латентным и рецидивирующим хроническим пиелонефритом
Введение к работе
Актуальность темы. Изучение соматогенно-обусловленных
неврологических расстройств относится к числу актуальных проблем современной неврологии (Боброва В.И., Поливода С.Н., 1986; Шариков Н.М. и соавт., 1986; Романова И.С. и соавт., 1988; Самойлов В.И.,1998; Исаев Д.Н., 2000; Санникова Н.Е., 2002; Петрова Н.Н., 2002; Никифоров А.С., 2008; DeGood D.E., 1996; Burn. D.J., et al., 1998).
В 52,4% случаев патология нервной системы определяется у больных с хроническим пиелонефритом (ХП), являющимся самым частым заболеванием почек во взрослой популяции (Мартынов Ю.С., и соавт., 1986; Вялкова А.А.,1987, 1996, 2001, 2006; Конева О.П., 2003; Игнатова М.С., 2005; Паунова С.С., 2005; Серова Г.А., 2007; Large R., 1996; Becker А., 2006), который очень часто протекает в скрытой - латентной и рецидивирующей формах (Сура В.В. и соавт., 1998; Борисов И.А., 2000; Тареева И.Е. и соавт., 2002; Игнатова И.И., 2005); последняя характеризуется частыми обстрениями с развернутой
клинической картиной воспаления, и, как правило, полной клинико-лабораторной ремиссии у таких больных не достигается (Рябов СИ., 2000; Becker А., Baum М, 2006).
Описанию состояния нервной системы при патологии почек посвящено значительное число публикаций (Мартынов Ю.С. 1980-1986; Самойлов В.И., 1998; Конева О.П., 2003; Липатов К.С. и соавт., 2005; Никифоров А.С., 2008; Forandi F., Szegedy L., 1963; Burn D.J., Bates D. 1998; Vijoen M., Koorts A.M., 2004), но только ряд из них отражают состояние нервной системы при хроническом пиелонефрите (Мартынов Ю.С, 1980,1986; Могилевская Г.С и соавт., 1982^Самойлов В.И., 1998; Конева О.П., 2003; Никифоров А.С., 2008), описания преимущественно акцентированы на характеристике жалоб, симптомов вегетативной дисфункции, астеноневротических и депрессивных нарушениях. Практически не упоминаются изменения высших корковых (когнитивных) функций, двигательные и координаторные нарушения,
/
цереброваскулярные изменения при хроническом пиелонефрите. Нет сведений о выраженности неврологических расстройств у больных в зависимости от течения хронического пиелонефрита, длительности течения заболевания и нередко сопровождающих его иммунологических сдвигов.
Для оптимизации методов диагностики и лечения больных с данной патологией целесообразно дальнейшее изучение сущности и структуры неврологических проявлений при хроническом пиелонефрите с оценкой изменений когнитивных, двигательных, мозжечково-координаторных, вегетативных и цереброваскулярных расстройств.
Цель исследования. Разработать критерии ранней диагностики неврологических и нейропсихологических расстройств при различном течении хронического пиелонефрита.
эорг ые
Задачи исследования: 1. Определить особенности неврологических и нейропсихологических расстройств у больных хроническим пиелонефритом при латентном и рецидивирующем течении. 2. Изучить состояние церебральной гемодинамики, гуморального иммунитета
и сопоставить полученные показатели с характером и выраженностью неврологических расстройств при латентном и рецидивирующем течении
хронического пиелонефрита.
3. Выявить ранние критерии неврологических и нейропсихологических
расстройств при хроническом пиелонефрите.
Научная новизна исследования. Уточнены и систематизированы
неврологические, неиропсихологические расстройства, определены
характерные сочетания неврологических синдромов в зависимости от течения
хронического пиелонефрита, проведена оценка суммарного неврологического
дефицита в исследуемых группах больных и выявлены изменения показателей
церебральной гемодинамики и гуморального иммунитета в зависимости от
течения хронического пиелонефрита и степени выраженности
неврологических нарушений.
/
Получены новые сведения об особенностях неврологических нейропсихологических нарушений, изменений церебральной гемодинамики и
показателях активности гуморального иммунитета у больных хроническим пиелонефритом.
Показана взаимосвязь между выраженностью і г и структурой
неврологических, нейропсихологических нарушений, отдельными
показателями гуморального иммунитета и их изменение относительно течения хронического пиелонефрита.
Предложены критерии ранней диагностики неврологических расстройств у больных хроническим пиелонефритом.
Практическая значимость результатов исследования. Уточнены патогенетические звенья формирования неврологических расстройств в условиях хронической инфекции. Доказана роль иммуновоспалительных, гемодинамических нарушений. Полученные результаты дополняют и уточняют имеющиеся сведения о многообразии неврологических нарушений у больных с хроническим пиелонефритом, определяя необходимый минимум дополнительных методов обследования с учетом их значимости при определенном неврологическом синдроме, что в последующем поможет выбрать тактику лечения данного контингента больных.
Разработаны показатели ранней диагностики начальных проявлений нарушения мозгового кровообращения при хроническом пиелонефрите.
Положения, выносимые на защиту: 1. Неврологическая и
нейропсихологическая симптоматика у больных хроническим пиелонефритом отличается многообразием клинических проявлений и зависит от течения хронического пиелонефрита.
2. Ранними проявлениями неврологических расстройств при хроническом пиелонефрите являются изменения в когнитивной, рефлекторной сферах, вегетативная дисфункция ваготонического типа и нарушение церебральной гемодинамики с заинтересованностью артерий мелкого и среднего калибра.
Ї1ЛЯ ІИИ
Апробация работы и внедрение в практику. Основные положен диссертации доложены и обсуждены на VI межобластной конференц
неврологов Самарской и Оренбургской областей «Использование физиотерапевтических методов в лечении неврологических заболеваний» (Серноводск-2003); VII юбилейной конференции неврологов и нейрохирургов Самарской области, посвященной 85-летию кафедры неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета (Самара-2005); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль- 2006); на конференции неврологов, посвященной 100-летию К.В.Шиманского «Актуальные вопросы клинической неврологии» (Челябинск, 2006).
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры неврологии ФППС и кафедры неврологии, медицинской генетики с курсом нейрохирургии ГОУ ВПО ОрГМА 01 сентября 2008 года.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале ВАК.
Результаты исследования внедрены в практику консультативной работы неврологических отделений ГУЗ Областная клиническая больница №2 и ГУЗ Оренбургская Центральная рійонная больница, используются в учебном процессе при чтении лекций, проведении практических и семинарских занятий при последипломной подготовке врачей, клинических ординаторов, интернов по специальности «неврология» на кафедре неврологии ФППС Оренбургской государственной медицинской академии.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 196 источников литературы, из которых 145 отечественных и 51 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и 25 таблицами.
Основные неврологические синдромы при патологии почек и хроническом пиелонефрите
Известно, что дизрегуляция различных уровней нервной системы нередко сочетается с патологией внутренних органов (Мартынов Ю.С., 1980; Могилевская Г.С. и соавт, 1982; Вейн A.M., 1997; Исаев Д.Н., 2000) , в том числе и почек (Пытель А.Я., 1970; Глориозова Т.Г и соавт., 1974; 1980; Конева О.П., 2003).
В настоящее время частота неврологических расстройств при заболеваниях почек не только сохраняется на высоком уровне, но и продолжает расти, в том числе и в группе больных с хроническими пиелонефритами (Мартынов Ю.С., 1986; Самойлов В.И., 1998; Вялкова А.А., 2001; Рудиченко Е.В. и соавт., 2006).
По данным И.А. Борисова (2000), хронический пиелонефрит часто остается нераспознанным в течение жизни. В структуре патологии почек у женщин в возрасте 20-33 лет ведущее место занимает ХП (Иерусалимская Л.А. с соавт., 1986; Загидуллин Ш.З. с соавт., 1986), в то время как у мужчин ХП выходит на лидирующее место в возрасте 60 лет.
Установлено, что больные с компенсированной и декомпенсированной патологией почек имеют нарушения со стороны нервной системы в виде неврастенического, энцефалопатического, полиневропатического, почечно-висцерального, радикулярного, миопатического синдромов, двигательного дефицита и другой рассеянной микросимптоматики (Егорова Л.С., 1971; Мартынов Ю.С., 1980; Барбас И.М. и соавт.,1985; Игнатова И.И.,2005; Никифоров А.С., Гусев Е.И., 2008; Main С.J., Watson P.J., 1996).
Хронический пиелонефрит часто бывает причиной долгое время этиологически не идентифицируемых головных болей, головокружений, общей слабости, повышенной утомляемости, что нередко приводит к гипердиагностике неврастении. По мнению Самойлова В.И. 1998 псевдоневрастенический синдром почечного происхождения возникает в начальном периоде заболевания почек либо при ремиттирующем течении почечного заболевания и проявляется в двух вариантах: гипер- и гипо стеническом. Гиперстенический вариант проявляется синдромом «раздражительной слабости», когда для больного характерны вспышки раздражения с последующим эмоциональным раскаянием. Гипостенический вариант проявляется выраженной слабостью, утомляемостью больного, снижением жизненного тонуса. Неврологическое обследование больных на доуремической стадии патологии почек, проведенное И.М. Барбас и соавт. (1985), показало, что наиболее частыми и ранними неврологическими симптомами, выявляемыми у больных, были нарушения координации движений и вибрационной чувствительности; признаки поражения пирамидной системы и проводников поверхностной чувствительности диагностированы авторами только в 30% случаев. В качестве преобладающей патологии авторы выделили следующие реногенные неврологические синдромы: энцефаломиелопатический с преобладанием координаторных расстройств, полиневропатический и миопатический. По данным Мартынова Ю.С. с соавт (1980) при хроническом пиелонефрите изменения нервной системы проявлялись в виде синдромов: неврастенического, радикулярного, полиневритического, почечно висцерального, энцефалопатии и энцефаломиелопатии, церебральных сосудистых расстройств.
Клиническая характеристика больных
Также, с учетом суммарного неврологического дефицита все больные подразделены на 3 подгруппы: с суммарным неврологическим дефицитом в диапазоне от 1 до 40 баллов - 26 больных, 41-60 баллов-29 больных и более 61 балла - 42 больных.
Диагноз хронического пиелонефрита был верифицирован врачом нефрологом высшей квалификационной категории по результатам клинико-лабораторного обследования пациента , использованием УЗ-диагностики и рентгеноурологического исследования.
Критерием включения в исследование было наличие хронического пиелонефрита без нарушения азотвыделительной функции почек. Критериями исключения из исследования явились предшествующие черепно-мозговые травмы, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе. Все больные обследованы в период ремиссии ХП.
Большинство больных с ХП часто предъявляли жалобы на головные боли давящего, сжимающего характера (78 человек), преимущественно в первую половину дня, снижение внимания, памяти (65 человек), головокружение (61 больной), общую слабость, утомляемость (35 больных), раздражительность, покалывания в области сердца.
На основании данных анамнеза установлена давность первых неврологических проявлений и симптомов со стороны мочевыделительной системы. У 18 больных ХП первые признаки неврологических нарушений возникли раньше, чем симптомы урологического заболевания, у 9 больных эти симптомы появились в одно время, а у 70 больных симптомы поражения ервной системы появились после развития пиелонефрита. Наличие явлено у отягощенного по заболеваниям почек семейного анамнеза выявлено больных.
Анамнестические данные и жалобы у больных с латентным и рецидивирующим хроническим пиелонефритом
При изучении анамнеза и жалоб в зависимости от течения хронического пиелонефрита выявлено, что у больных с ЛХП клинические проявления неврологических расстройств, возникшие до диагностики почечной патологии, отмечены у 11 пациентов (18,3%), в группе с РХП у 7 (18,9%); одновременное выявление неврологической и почечной патологии отмечено у 1 (1,7%) и 8 пациентов (21,6 %) соответственно. Появление неврологической симптоматики на фоне хронического пиелонефрита определено у 48 пациентов (80%) с ЛХП и у 22 (59,4 %) больных с РХП. При анализе анамнестических данных выявлено, что у 16 больных (26,6%) с ЛХП и 9 больных (24,3%) с РХП имелась наследственная предрасположенность со стороны близких родственников к почечной патологии в виде гидронефротической трансформации почек, пиелонефрита, мочекаменной болезни. Наиболее распространенными жалобами у больных ХП были головные боли, которые беспокоили их преимущественно по утрам, с частотой 2- 6 раз в неделю, локализовались в лобной, височной, либо затылочной областях, носили тупой, давящий, реже пульсирующий характер. При этом параметры головной боли (интенсивность, длительность, частота возникновения) достоверно нарастали по мере ухудшения течения ХП.
Головные боли чаще встречались у больных с РХП (92,3%), реже при ЛХП (73,8%). В контрольной группе головные боли выявлены в 15,4 % случаев.
