Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 8
Глава 2 Материалы и методы исследования 29
2.1. Материалы исследования 29
2.2. Методы исследования 31
Глава 3 Клинико-нейрофизиологическая и иммунологическая характеристика больных в послеоперационном периоде 39
3.1. Клинико-неврологические проявления 39
3.2. Клинико-психологический статус больных 48
3.3. Данные методов функциональной диагностики 59
3.4. Иммунологический статус 75
Глава 4 Динамика клинико-нейрофизиологических показателей в процессе рефлекторной терапии (инфракрасной пунктуры) больных раком молочной железы в послеоперационном периоде 81
4.1. Динамика неврологического и психо-эмоционального статуса больных 81
4.2. Динамика показателей нейрофизиологических исследований 94
4.3. Результаты иммунологического исследования 107
Заключение 114
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
Введение к работе
Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической патологии у женщин. В России заболеваемость злокачественными опухолями молочных желез составляет 38,24 на 100 тысяч населения и продолжает возрастать (Давыдов М.И., 2004; Летягин В.П., 2004). Абсолютное число впервые выявленных больных в течение последних 10 лет увеличивалось в среднем на 3,9% ежегодно. Отмечена тенденция к «омоложению» заболевания. Все чаще рак молочной железы встречается у женщин наиболее трудоспособного возраста - 25-40 лет (Мерабишвили В.М., 2006).
Основными методами лечения болезни по-прежнему, остаются хирургическое вмешательство (чаще в объеме мастэктомии), лучевая терапия и полихимиотерапия. Согласно данным ведущих онкологических учреждений России, обоснованно рассчитывать на 5-летнюю выживаемость после радикального лечения могут 55% больных, причем около 40% из них будут жить 10 и более лет. К настоящему времени в Российской Федерации зарегистрировано более 200 тысяч женщин, которым 5 и более лет назад проведено лечение по поводу рака, молочной железы (Стаханов М.Л. и др., 2006).
Однако, пациентки, успешно перенесшие радикальное лечение и не имеющие клинических проявлений основного заболевания, не могут в полной мере считаться здоровыми людьми. Более чем у 95% из них неизбежно развивается ряд осложнений и функциональных нарушений верхней конечности на.стороне мастэктомии, совокупность которых составляет постмастэктомический синдром (Пронин В1И. и.др., 1985; Савин А.А. тщз., 1999; TollisonCD., 1989). Последствия радикального лечения рака молочнойжелезыслужат причиной инвалидизации более 80% женщин, из которых 40,8% длительное время остаются инвалидами I или II группы.
До настоящего времени нет единого патогенетически обоснованного подхода к лечебно-восстановительной терапии больных, перенесших радикальную мастэктомию. Предложены различные системы медицинской реабилитации пациенток (Стаханов МЛ., 2001; Алясова А.В., 2004; Грушина Т.И., 2006) и способы коррекции функции верхней конечности (Зубова Н.Д. и др., 1980; Кузьмина Е.Г., Дегтярева А.А., 1987; Бардычев М.С. и др., 1988), в которых в том или ином виде используется рефлексотерапия в отсроченном периоде послебольничного лечения или в тренировочном периоде. Однако, применение восстановительных мероприятий, в том числе акупунктуры, в ранние сроки после операции для профилактики и коррекции проявлений синдрома остается недостаточно изученным.
Цель исследования:
изучить клинико-неврологические и нейрофизиологические регионарно-сегментарные дисфункции у больных раком молочной железы в послеоперационном периоде и разработать технологию их рефлекторной терапии (инфракрасной пунктуры).
Задачи исследования:
1. Проанализировать клинико-неврологические, нейрофизиологические, клинико-психологические нарушения у больных раком молочной железы в послеоперационном периоде.
2. Изучить состояние иммунной системы больных в послеоперационном периоде.
3. Разработать подходы к рефлекторной терапии, (инфракрасной- пункту-ре) больных с нарушениями функции верхней конечности после радикальной мастэктомии.
Научная новизна:
1. Выявлены особенности и проанализированы взаимосвязи неврологических, иммунных и эмоциональных расстройств, у женщин, перенесших мастэктомию.
2. Среди больных раком молочной железы выделены группы пациенток с различной степенью психологической компенсации, дана клинико-нейрофизиологическая характеристика каждой группы
3. Выявлены различия иммунологических нарушений у больных раком молочной железы с разной степенью психологической компенсированности.
4. На основании результатов клинико-нейрофизиологических и иммунологических исследований разработаны принципы интегративно-восстановительной терапии с воздействием на неврологический, психологический и соматический статус больных.
5. Разработана технология инфракрасной пунктуры, направленная на восстановление функции верхней конечности больных в раннем послеоперационном периоде.
6. Показана возможность использования рефлексотерапии (инфракрасной пунктуры) на фоне курсов полихимиотерапии больных раком молочной железы для коррекции нейро-иммунологических нарушений, обусловленных применением цитостатических препаратов.
Практическая значимость:
Выявлена целесообразность проведения интегративного обследования пациенток для диагностики развивающихся в послеоперационном периоде неврологических, иммунных и психологических расстройств.
Разработаны принципы интегративно-восстановительной терапии с воз-действием на соматический, неврологический и психологический, статус больных.
Разработан способ коррекции нарушение функции верхней конечности больных, перенесших радикальную мастэктомию:
Показана необходимость проведения восстановительной терапии больным в ранние сроки после выполнения хирургического вмешательства.
Рекомендуется использование инфракрасной пунктуры для коррекции токсических побочных эффектов цитостатической терапии:
Положения, выносимые на защиту:
1. У больных, перенесших радикальную мастэктомию, развиваются различные1 нейрофизиологические ишсихоэмоциональные расстройства и-имеют место дисфункции иммунной?системы, степень выраженности которых нарастает на фоне последующего проведения противоопухолевой терапии?
2. Рефлекторная терапия (инфракрасная пунктура), подобранная с учетом индивидуального состояния нервно-психического статуса больных, позволяет улучшить функционирование верхней конечности на стороне операции, уменьшить выраженность нейросоматических и иммунных дисфункций, что способствует повышению качества жизни больных. Применение инфракрасной пунктуры на фоне полихимиотерапии позволяет уменьшить выраженность побочных эффектов цитостатиков.
Обзор литературы
Термин постмастэктомический синдром (ПМЭС) впервые использовал В.Мс. O Brien в 1889 году. В развитии данного симптомокомплекса этот автор придавал ведущее значение поражению плечевого нервного сплетения и рассматривал ПМЭС в качестве сочетания лимфатического отека с брахиоплек-ситом, которое появлялось после проведения высоковольтной рентгенотерапии. В 1894 году W.S. Halsted разработал тактику выполнения радикальной мастэктомии (РМЭ), а спустя несколько лет (в 1931 году) в литературе впервые появились описания случаев слоновости верхней конечности после проведения РМЭ.
В настоящее время РМЭ по W.S. Halsted выполняется редко. Наиболее распространенной операцией, применяемой при II—111"стадиях рака молочной-железы (РМЖ) и дающей наименьшее количество осложнений, является мас-тэктомия по Маддену. Однако и во время ее проведения, пересекается v. cephalica и торакоакромиальный сосудисто-нервный; пучок, что влечет за собой атрофию и нарушение функции грудных мышц, а рубцовый процесс в области подмышечной вены ведет к развитию отека верхней конечности (Рыбин О.Н. и др., 2004).
Большинство современных исследователей, описывая клинические проявления» ПМЭС после радикального лечения РМЖ, указывают следующий комплекс патологических- состояний, развивающихся на» стороне операции: лимфатический отек- мягких тканей верхней конечности, тугоподвижность плечевого и локтевого суставов, боли в конечности, снижание мышечной силы, различные вазомоторные, неврологические, трофические и другие расстройства (Веркин Н.И., 2000; Куликов Е.П. и др., 2003; Терентьев И.Г. и соавт., 2004; Bronson Н., Svensson Н., 1997).
В литературе приводятся различные показатели частоты возникновения данного симптомокомплекса. Согласно исследованиям В.П. Герасименко и соавт. (1988); Т.И. Грушиной (1985) постмастэктомический синдром встречается у 5-87,5% больных. А.В. Алясова (2004) наблюдала развитие ПМЭС в 92,4% случаев. По мнению В.И. Пронина и соавт. (1985), М. Michelden et al (1978) постмастэктомический отек руки возникает после выполнения операции у 20%, а после комбинированного лечения (операции и лучевой терапии) - у 54,4% больных. Согласно работе Н.О. Миланова (1984) частота и вид послеоперационных осложнений находятся в прямой зависимости от вида лечения и метода операции. Такого же мнения придерживается О.В. Лямина (2003), отмечая, что чем меньше тканевых образований оказывается в зоне оперативного вмешательства, тем более благоприятен прогноз относительно, нарушений функции-плече-лопаточного региона. Другие исследователи, (Стаханов М.Л., 2001; Вавилов М:П., 2006) считают, что после радикальной мастэктомии ПМЭС в той или иной форме и степени наблюдается всегда.
По мнению этих авторов факторами патогенеза ПМЭС являются: 1 . травматический (эмоциональный стресс, связанный с утратой молочной железы, пересечение сосудисто-нервных и лимфатических коммуникаций в операционном поле при лимфоаденоэктомии, вынужденное, положение верхней конечности во время операции и-снижение мышечной активности после РМЭ, осложнения раннего послеоперационного периода);
Материалы исследования
Работа подготовлена на кафедрах неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики (зав. кафедрой - профессор В.Н. Григорьева) и онкологии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (зав. кафедрой - профессор И.Г. Терентьев) ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (ректор - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Б.Е. Шахов).
В основу работы положены результаты обследования 110 больных РМЖ в возрасте 35-65 лет (медиана - 46 лет). Диагноз заболевания во всех случаях подтвержден патологоанатомическими исследованиями послеоперационного материала. Больным проведено интегративное клинико-неврологичес-кое, нейрофизиологическое, клинико-психологическое и иммунологическое обследование. Стадирование опухолевого процесса осуществлялось в соответствии с международной? классификацией- злокачественны опухолей по системе TNM и- отечественной классификацией РМЖ. Степень распространенности опухолевого процесса определялась дважды - при первичном поступлении больной в стационар и в послеоперационном- периоде. На основании результатов клинического и инструментального обследования пациенток и с учетом постхирургической классификации РМЖ у 6 больных (5,5%) установлена I.стадия, у 55.(50,0%) - II,стадия, у.49 (44,5%) - ІШстадия1 заболевания.
Чаще опухоли располагались в левой молочной железе (65 женщин -59,1%), преимущественно в верхнем наружном квадранте (46 человек-41,8%).
Независимо от стадии заболевания большинство женщин (87 человек -79,0%) в качестве первого симптома РМЖ отметило появление безболезненной малосмещаемой опухоли. Самостоятельно новообразование в молочной железе обнаружили 84 больных (76,4%). Выявление опухоли при профилактических осмотрах или в результате обследования в лечебных учреждениях по поводу другого заболевания имело место в 13,6% наблюдений (15 человек). Только 40 женщин (36,4%) обратились к специалисту-онкологу в первые два месяца с момента выявления новообразования (таблица 1). В остальных случаях (64,6%) больные поступали в онкологический диспансер в течение 3-11 месяцев после появления первых признаков заболевания.
Клинико-неврологические проявления
Среди неврологических нарушений послеоперационного периода у 100 (90,9%) из 110 обследованных больных был выявлен астенический синдром. Он проявлялся снижением толерантности к физическим и психическим.нагрузкам, раздражительностью, лабильностью настроения, головными- и мышечными1 болями, плохим засыпанием І и нарушениями сна, вегетативными расстройствами. Наблюдался тремор рук, век, в некоторых случаях - разлитой красный дермографизм, колебания уровня артериального давления, тахикардия.
Явления синдрома вегетативной дисфункции (СВД) имели место у 96 больных (87,3%). Они обычно носили.вторичный, полисистемный, перманент-ный характер. С помощью опросникам для выявления признаков вегетативных изменений (Вейн?А.М., 2000), использованного для обследования 79 женщин; было установлено, что основными жалобами больных являлись снижение работоспособности, быстрая утомляемость, повышенная потливость, нарушения сна (таблица ).
Наименее выраженные вегетативные расстройства имели место у, больных» I стадией РМЖ. ВоЛЬстадии преобладали? кардиологические, вазомоторные, признаки.СВД, нарушения. Сна И снижение работоспособности? У больных с III стадией опухолевого процесса на первое-место выходили секреторные, вазомоторные проявления1 w снижение работоспособности. У части больных имела- место ирритация- шейно-грудных ганглиев. Представленные данные свидетельствовали о том, что у, больных РМЖ имели место разнообразные проявления синдрома вегетативной дисфункции, в основе которых лежало нарушение интегративной деятельности надсегментарных образований и сегментарных структур, отражающее нарушения адаптивной деятельности организма.
