Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в различных странах (Кобалава Ж.Т., Котовская Ю.Т., 2000; Маколкин В.И., Подзолков В.И., 2000 и др.). В Российской Федерации средняя продолжительность жизни мужчин составляет около 58 лет, женщин – 67 лет, что заметно уступает аналогичным показателям
в европейских странах. Вместе с тем, отмечаются самые высокие показатели убыли населения. На болезни сердца и сосудов: мозговой инсульт, инфаркт миокарда, внезапная остановка кровообращения и сердечная недостаточность приходится более 50% (Агеев Ф.Т., 2005). Болезни сердца часто приводят к инсультам, транзиторным ишемическим атакам вследствие кардиогенной эмболии. Кроме того, возможны «немая» кардиогенная эмболизация сосудов мозга, не вызывающая ни грубых неврологических симптомов, ни очагов ишемии по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии, и «немые» очаги ишемии, то есть возникшие без явных клинических проявлений инсульта. По-видимому, при этом может возникать хроническая недостаточность церебрального кровообращения, однако вопрос изучен недостаточно (Одинак М.М. и др., 1997; Сорокоумов В.А. и др., 2000; Суслина З.Д. и др., 2006). Для диагностики таких сотояний требуется комплексное обследование: транскраниальная допплерография, эхокардиография, компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ). Мало изучено влияние изменений сердечного выброса на мозговую гемодинамику. Работы отечественных авторов показали, что ухудшение сократительной функции сердца, снижение сердечного выброса у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) сочетается с ухудшением показателей мозгового кровотока и более тяжелыми проявлениями хронического нарушения церебрального кровообращения. В период реабилитации больных перенесших инсульт могут возникать или нарастать нарушения ритма сердца, и наблюдается ухудшение неврологического состояния. В подобных случаях болезни сердца не всегда приводят к снижению артериального давления и, следовательно, нарастание неврологической симптоматики не связано с гипоперфузией головного мозга при гипотензии (Сорокоумов В.А. и др., 2000; Суслина З.А., 2007; Суслина З.А. и др., 2007).
Эти клинические факты позволяют предполагать, что падение сердечного выброса или нарушения ритма сердца сопровождаются рефлекторными изменениями тонуса мозговых сосудов и локального мозгового кровотока (Сорокоумов В.А., 2000). Необходимо отметить, что в значительной части случаев больные кардиологического профиля с выраженными проявлениями ишемической болезни сердца (ИБС), пороками сердца и т.п. направляются в бюро медико-социальной экспертизы без достаточного обследования состояния церебрального кровообращения, исходя из этого определяется прогноз и составляется индивидуальная программа реабилитации.
Цель исследования. Совершенствование диагностики нарушений церебрального кровообращения у больных с ишемической болезнью сердца, открытым овальным окном и разработка на этой основе протокола обследования таких больных при направлении в бюро медико-социальной экспертизы.
Задачи исследования.
1. Изучить основные показатели церебрального кровообращения и оценить неврологический статус у больных с ишемической болезнью сердца, направляемых в бюро медико-социальной экспертизы.
2. Установить роль открытого овального окна в возникновении патологии центральной нервной системы.
3. Выявить клинико-функциональные корреляции у больных с кардиальной патологией, сопровождающейся хроническими нарушениями церебрального кровообращения.
4. Установить основные категории и степени ограничения жизнедеятельности у больных с ишемической болезнью сердца, сочетающейся с хроническим нарушением церебрального кровообращения.
5. Обосновать разработку индивидуальной программы реабилитации для больных и инвалидов с ишемической болезнью сердца при сочетании с хроническим нарушением мозгового кровообращения.
Научная новизна. Впервые показана необходимость исследования и оценки нарушений церебрального кровообращения у больных с ИБС при направлении их для освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы. Впервые изучены основные категории и степень ограничения жизнедеятельности у больных с ИБС, сочетающейся с хроническим нарушением церебрального кровообращения при медико-социальной экспертизе. Впервые предложены изменения в медицинском разделе индивидуальной программы реабилитации больных с ИБС, сочетающейся с хроническим нарушением церебрального кровообращения, с использованием патогенетически обоснованных медикаментозных препаратов.
Практическая значимость работы. Выявление начальных признаков недостаточности кровообращения мозга (НПНКМ) и ДЭ у лиц трудоспособного возраста с ИБС возможно при комплексном клинико-инструментальном исследовании с проведением ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования. Показана целесообразность применения в подобных случаях лекарственных препаратов с универсальным механизмом действия на сердечно-сосудистую и церебро-васкулярную системы.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. При наличии неврологической симптоматики у больных с ИБС трудоспособного возраста при направлении их в бюро медико-социальной экспертизы целесообразно исследование церебральной гемодинамики с помощью ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования.
2. Выявление признаков хронического нарушения церебрального кровообращения у больных трудоспособного возраста с ИБС является основанием для включения в индивидуальную программу реабилитации лекарственных средств, воздействующих одновременно, как на сердечно-сосудистую, так и на церебро-васкулярную систему.
3. Открытое овальное окно при наличии готовности к парадоксальной эмболии, выявляемой при проведении соответствующего обследования, является фактором, способствующим возникновению острой церебральной сосудистой патологии.
Личный вклад автора. Личное участие автора включает отбор пациентов для исследования, медико-социальной экспертизы и реабилитации, формирование цели и задач исследования; формирование базы данных на основе самостоятельно разработанной карты обследования тематического больного; участие в диагностических процедурах; статистическую обработку полученных данных; обсуждение результатов и выводы.
Апробация работы. Материалы исследования докладывались на научной конференции «Современные возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург, 2005г.), на Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008гг.), на научной конференции «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва, 2006, 2007, 2008гг.), на заседании ассоциации неврологов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2009г).
Внедрение научных исследований в практику. Результаты исследования используются в работе Федерального государственного учреждения бюро медико-социальной экспертизы № 26 и общества с ограниченной ответственностью «Медико-юридический центр» г. Кисловодска, в учебном процессе на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, на кафедре амбулаторной медицины и экспертизы временной нетрудоспособности Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендуемым ВАК РФ для материалов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов исследования, собственных данных с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 23 таблицами и 2 клиническими примерами. Библиография включает 150 источников, из них 81 работа отечественных и 69 зарубежных авторов.
