Введение к работе
Актуальность исследования. Нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее актуальных проблем современной клинической и экспериментальной медицины [Виленский Б.С., Суслина З.А.].
По данным Суслиной З.А. и соавторов (2006) ежегодно в РФ происходит более 400 тысяч инсультов, при этом смертность вследствие острого нарушения мозгового кровообращения остается одной из самых высоких в мире.
Помимо высокой частоты летальных исходов, связанных с нарушением мозгового кровообращения (НМК), инсульт занимает лидирующее место по уровню остаточной инвалидности.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в области профилактики цереброваскулярных заболеваний, лечение больных с острым нарушением мозгового кровообращения по-прежнему остается малоэффективным (Ятсу Ф.М., 1997). Многочисленные исследования патогенетических механизмов, лежащих в основе острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), позволили выделить 4 группы факторов: 1 – морфологические изменения сосудов; 2 – изменение физико-химических свойств крови; 3 – расстройство общей церебральной гемодинамики; 4 – индивидуальные и возрастные особенности метаболизма мозга [Ганнушкина И.В., 1997, Lee TH, 2002]. Наиболее частыми локальными факторами развития ишемического инсульта (ИИ) являются атеросклеротические поражения магистральных артерий головы и артерий мозга [Верещагин Н.В.]. Формирование мягкой бляшки сопряжено с угрозой ее разрыва и активации тромбообразования.
Для восстановления перфузии и оптимизации метаболизма пораженного участка мозга при ишемическом инсульте могут быть применены 3 приема: 1 – тромболизис окклюзированного сосуда, 2 – назначение антикоагулянтов для предотвращения окклюзии крупных сосудов, и 3 – гиперволемическая инфузионная терапия [Nguyen T, 2003, Thurman RJ, 2002].
К сожалению, большинство пациентов поступают в нейрореанимационное отделение спустя четыре и более часов от начала появления симптомов. То-есть «терапевтическое окно» для проведения тромболизиса у таких пациентов бывает потеряно [Harold P., 2007].
Клиническая эффективность антикоагулянтной терапии хорошо изучена многочисленными исследованиями и по нашему мнению, не требует дополнительных доказательств.
В то время как вопрос о гемодилюцилонной терапии остается открытым.
Мнения разных исследователей о необходимости инфузионной терапии и гемодилюции в острейшем периоде ишемического инсульта противоречивы. Одни утверждают о высокой эффективности этого метода терапии, другие считают, что внутривенное введение плазмозамещающих жидкостей не оказывает существенного влияния на исход заболевания. Более того, ряд авторов полагают, что в некоторых случаях гемодилюция несёт в себе угрозу развития и усугубления патологических реакций. Все это свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к проведению терапевтической гемодилюции и дальнейшего изучения влияния гемодилюционной терапии на течение острейшего периода ишемического инсульта.
Цель работы: в сравнительном аспекте оценить влияние различных инфузионных сред, используемых для гемодилюционной терапии на динамику прогностически значимых параметров гемостаза и реологии крови у пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта.
Задачи исследования
-
Изучить динамику основных параметров гемостаза и реологии крови в зависимости от проводимой инфузионной терапии у пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта.
-
Проследить динамику неврологического дефицита у данной категории пациентов в зависимости от проводимой инфузионной терапии.
-
Оценить взаимосвязь между параметрами гемостаза, реологии крови и степенью неврологического дефицита у пациентов с ишемическим инсультом в острейшем периоде.
-
Идентифицировать пороговые значения параметров системы гемостаза и реологии крови в качестве предикторов отрицательной динамики неврологического статуса в острейшем периоде ишемического инсульта.
-
Определить прогностическую ценность параметров гемостаза и реологии крови в отношении отрицательной динамики неврологического статуса пациентов к моменту выписки из неврологического стационара.
Научная новизна
Впервые проведена сравнительная оценка влияния инфузионной терапии на параметры гемостаза, реологии крови и степени неврологического дефицита у пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта
Впервые показано, что из всех изучаемых инфузионных сред только гемохес значимо укорачивает время Хагеман-зависимого фибринолиза, что позволяет считать его препаратом выбора для больных, не получивших тромболитическую терапию в диапазоне «терапевтического окна».
Достоверная предикторная ценность в отношении отрицательной динамики степени неврологического дефицита была выявлена только у XIIa-ЗФ. Впервые рассчитаны критические значения XIIa-ЗФ в течение 1, 3, 12 –го часов наблюдения, значимо увеличивающие риск отрицательной динамики в отношении степени неврологического дефицита.
Практическая значимость работы
Результаты работы позволили идентифицировать наиболее оптимальный инфузионный субстрат для пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта с «упущенным терапевтическим окном» для проведения тромболизиса.
Рассчитанные критические значения Хагеман-зависимого фибринолиза имеют высокую предикторную ценность для прогнозирования отрицательной неврологической динамики у больных с ишемическим инсультом.
Доказанная в проведенном исследовании способность гемохеса одновременно укорачивать время XIIa-ЗФ и снижать уровень фибриногена, позволяет рекомендовать данный препарат для терапии у пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта с упущенным для проведения тромболизиса «терапевтическим окном».
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта изменения коагуляционного и фибринолитического звеньев гемостаза, вязкости и гематокрита крови отличались различной степенью выраженности и направленности в зависимости от проводимой инфузионной терапии. Динамика параметров сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза была одинаковой при использовании изучаемых инфузионных сред.
-
У пациентов с ишемическим инсультом достоверное снижение выраженности неврологического дефицита на момент выписки из неврологического стационара наблюдается при применении гелофузина, плазмолита и гемохеса. При использовании реополиглюкина значимой динамики неврологического дефицита не происходит.
-
Основным предиктором отрицательной динамики степени неврологического дефицита на момент выписки у пациентов с ишемическим инсультом является удлинение времени XIIа-ЗФ больше 18 минут на всех этапах наблюдения.
-
Позитивное влияние на время XIIa-ЗФ – основной предиктор отрицательной динамики, оказывает инфузионная терапия ГЭК 200/05, в связи с чем, её следует считать наиболее оптимальной у данной категории пациентов.
Автор лично осуществлял отбор пациентов в исследование, проводил физикальное обследование и оценку клинического состояния, назначал необходимые обследования, проводил анализ результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, сбор и систематизацию полученного клинического материала, составление статистических таблиц и статистическую обработку результатов.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты работы внедрены в практику работы нейрореанимационного отделения МУЗ ГКБ№3 г. Перми, отделения реанимации ГКБ №4 г. Перми, используются в лекционном курсе, на практических занятиях со студентами, интернами, ординаторами, кафедры анестезиологии и реаниматологии, кафедры неврологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на городских, краевых и межрегиональных научно-практических конференциях Ассоциации неврологов Пермского края (Пермь, 2008, 2011), ассоциации анестезиологов-реаниматологов Пермского края (Пермь, 2006, 2008), межрегиональной научно-практической конференции нейрореаниматологов «Шеферовские чтения» (Екатеринбург, 2006), Российской научно-практической конференции: Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение (Иркутск, 2011).
ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации представлены в 5 научных работах, в том числе в 3-х статьях в рецензируемых журналах, входящих в список ВАК.
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 263 наименования работ, из которых 77 отечествееных и 186 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками.
