Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Особенности микроциркуляторного русла головного мозга и гематоэнцефалического барьера в норме и при патологии 12
1.1.1. Микроциркуляторное русло головного мозга и гематоэнцефалический барьер в норме 12
1.1.2. Микроциркуляторное русло головного мозга и гематоэнцефалический барьер при патологии 16
1.2. NO-позитивные структуры микроциркуляторного русла головного мозга и гематоэнцефалического барьера в норме и при патологии 18
1.3. Диагностика и мониторинг повреждения головного мозга 20
1.4. Современные подходы к лечению тяжелой черепно-мозговой травмы 27
1.4.1. Основные патогенетические принципы интенсивной терапии черепно-мозговой травмы 27
1.4.2. Инфузионная терапия 31
Глава 2. Экспериментальный и клинический материал. Методы исследования 37
2.1. Общая характеристика экспериментального материала 37
2.2. Материал и методы гистологических, электронно-микроскопических, гистохимических и морфометрических исследований 39
2.2.1. Материал и методы гистологических и электронно-микроскопических исследований 39
2.2.2. Материал и методы гистохимических исследований 40
2.2.3. Материал и методы морфометрических исследований 41
2.3. Общая характеристика клинического материала 42
2.4. Инфузионная терапия с применением препарата гидроксиэтилкрахмала при тяжелой черепно-мозговой травме 46
2.5. Иммунохимические методы исследования 47
2.6. Методы статистической обработки 47
Глава 3. Морфологическая характеристика травмированного о головного мозга при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала 48
3.1. Макроскопическая характеристика травмированного головного мозга экспериментальных животных исследуемой и контрольных групп 48
3.2. Микроскопическая характеристика травмированного головного мозга экспериментальных животных исследуемой и контрольных групп (полутонкие срезы) 50
Глава 4. Ультраструктурные изменения сосудов микроциркуляторного русла головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала 62
4.1. Ультраструктурные изменения сосудов микроциркуляторного русла головного мозга крыс при тяжелой черепно-мозговой травме 62
4.2. Влияние препарата гидроксиэтилкрахмала на ультраструктурные изменения сосудов микроциркуляторного русла головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме 65
Глава 5. Изменение морфометрических показателей капилляров головного мозга крыс в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала 73
5.1. Изменение морфометрических показателей капилляров травмированного полушария головного мозга крыс в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала 74
5.2. Изменение морфометрических показателей капилляров контрлатерального полушария головного мозга крыс в остром тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала 79
5.3. Сравнение морфометрические показателей капилляров головного мозга крыс исследуемой группы в травмированном и контрлатеральном полушариях 84
Глава 6. Изменение морфометрических показателей NO-позитивных капилляров головного мозга крыс в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала 88
6.1. Изменение морфометрических показателей NO-позитивных капилляров травмированного полушария головного мозга крыс в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала 89
6.2. Изменение морфометрических показателей NO-позитивных капилляров контрлатерального полушария головного мозга крыс в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала 94
6.3. Сравнение морфометрические показателей NO-позитивных капилляров головного мозга исследуемой группы крыс в травмированном и контрлатеральном полушариях 99
6.4. Активность NADPH-диафоразы NO-позитивных капилляров головного мозга исследуемой группы крыс 103
Глава 7. Клинические исследования применения препарата гидроксиэтилкрахмала при тяжелой черепно-мозговой травме 105
7.1. Характеристика больных, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии с тяжелой черепно-мозговой травмой 105
7.1.1. Анализ экстенсивных, интенсивных показателей и сроков нахождения в стационаре больных с тяжелой черепно-мозговой травмой 105
7.1.2. Анализ клинических данных больных с тяжелой черепно-мозговой травмой 113
7.2. Оценка клинической эффективности применения препарата гидроксиэтилкрахмала в качестве компонента инфузионной терапии 117
7.3. Оценка влияния препарата гидроксиэтилкрахмала в комплексе инфузионной терапии на степень нейронального повреждения 120
Обсуждение результатов 126
Выводы 138
Список литературы 139
- Диагностика и мониторинг повреждения головного мозга
- Микроскопическая характеристика травмированного головного мозга экспериментальных животных исследуемой и контрольных групп (полутонкие срезы)
- Изменение морфометрических показателей NO-позитивных капилляров контрлатерального полушария головного мозга крыс в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала
- Оценка влияния препарата гидроксиэтилкрахмала в комплексе инфузионной терапии на степень нейронального повреждения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) обусловлена социально-экономической значимостью и связана с высокой летальностью 26,8 - 81,5%, инвалидизацией, стойким снижением качества жизни в посттравматическом периоде. По данным многочисленных авторов, большинство пострадавших с ТЧМТ имеют возраст от 20 до 50 лет, то есть период наибольшей трудоспособности, в 2,5 раза чаще страдают мужчины, чем женщины (Фазулин Б.Р. и соавт, 2000; Братищев И.В. и соавт, 2003; Сеньчуков С.В., 2004; Бабаян Е. и соавт, 2005).
Разграничение травматического субстрата ТЧМТ и последующих реперфузионных повреждений мозга во многом определяет тактику лечения, прогноз и исход у пострадавших (Куликова М.А., 2002; Лебедев В.В. и соавт, 2003; Дзюба А.В., Кладько А.В., 2005; Говорова Н.В. и соавт, 2006; Vos P.E. et al, 2006; Шанько Ю.Г. и соавт, 2009;)
При ТЧМТ происходит не только нарушение ауторегуляции тонуса микроциркуляторного русла, сопровождаемое изменением плотности и диаметра капилляров, но и повреждение гематоэнцефалического барьера, приводящее к отеку головного мозга (Шорманов С.В., Шорманова Н.С., 2004; Даниелян М.А., 2007; Нечипуренко Н.И. и соавт, 2008; Семченко В.В. и соавт, 2008; Чурляев Ю.А. и соавт, 2008).
С точки зрения доказательной медицины, основным направлением интенсивной терапии пациентов с ТЧМТ является поддержание состояния нормоволемии в сосудистом русле, которое не только улучшает реологические свойства крови, но и создает оптимальный кровоток в пораженных структурах головного мозга (Петрищев Н.Н., 2003; Чурляев Ю.А., 2005; Каменева Е.А. и соавт, 2006; Харитонова Т.В, Александрович Ю.С., 2006; Царенко С.В., 2006; Леонов А.В., 2008; Усенко Л. В., Мальцева Л. А., 2008)
Однако в литературе нет единого мнения о тактике инфузионной терапии. Согласно современным представлениям о ТЧМТ, инфузионная программа должна включать в себя кристаллоидные препараты, потому как коллоидные среды могут повышать отек головного мозга за счет проникновения через разрушенный гематоэнцефалический барьер (Andrew I.R. Maas et al, 2000; Henig N.R., Pierson D.J., 2000; Молчанов И.В., 2002; Потапов А.А. и соавт, 2006; Царенко С.В. и соавт, 2006; Davidson I.J., 2006; Нечипуренко Н.И. и соавт, 2008).
Сторонники коллоидных препаратов подчеркивают, что, даже при наибольших повреждениях мозга, преобладают зоны, имеющие интактный гематоэнцефалический барьер, а способность поддержания нормоволемии, превосходя кристаллоидные препараты (Бутров А.В., Борисов А.Ю., 2005; Бабаян Е. и соавт, 2005; С.В. Царенко и соавт, 2005; Серебрийский. И.И. и соавт, 2006; Б.Р. Гельфанд и соавт, 2006).
Одним из терапевтических эффектов препарата гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), наиболее современного и безопасного представителя коллоидов, является способность «запечатывать» поры в эндотелии сосудов микроциркуляторного русла, появляющиеся при разных формах его повреждения и оказывать благоприятное воздействие на эндотелий капилляров при повышенной проницаемости (Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д., 2001; Nohe B. et al, 2002; Mohamed F. et al, 2003; Буланов А.Ю.,2005; Б.Р. Гельфанд и соавт, 2006; Серов В.Н., Баранов И.И., 2006; Галушка С.В. и соавт, 2007; Jungheinrich C., 2007; Sommermeyer K. et al, 2007; Yuruk K. et al, 2007; Кондратьев А.Н. и соавт, 2008; Петриков С.С. и соавт, 2008).
В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе накоплено достаточно материала о безопасности использования препаратов ГЭК в терапии неотложных состояний, однако нет данных о применении растворов гидроксиэтилкрахмала в различные периоды черепно-мозговой травмы и воздействии на ГЭБ (Попов В.В. и соавт, 2000; А.Ю. Буланов и соавт, 2004; Бурова О.О. и соавт, 2006; Е.В. Елагин и соавт, 2006; Молчанов И.В., 2007; Kozek - Langenecker S.A., Scharbert G., 2007; Исраелян Л.А., Лубнин А.Ю., 2008; Марусов А.П. и соавт, 2008;).
В связи с этим, представляется крайне важным изучить влияние препарата ГЭК на состояние микроциркуляторного русла головного мозга в остром периоде ТЧМТ.
Цель работы:
Выявить закономерности влияния гидроксиэтилкрахмала на микроциркуляторное русло головного мозга и гематоэнцефалический барьер в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у экспериментальных животных и человека.
Задачи исследования:
-
Оценить состояние гематоэнцефалического барьера головного мозга у животных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при применении препарата гидроксиэтилкрахмала;
-
Дать характеристику реакции NО-позитивных капилляров головного мозга у экспериментальных животных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала;
-
Изучить изменения морфометрических показателей капилляров головного мозга у экспериментальных животных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при введении препарата гидроксиэтилкрахмала;
-
Провести анализ клинической эффективности препарата гидроксиэтилкрахмала в комплексе интенсивной терапии;
-
Исследовать влияние препарата гидроксиэтилкрахмала как компонента инфузионной терапии на уровень белка S-100B - маркера повреждения головного мозга у человека, в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.
Научная новизна работы. Было изучено состояние сосудов микроциркуляторного русла в остром периоде черепно-мозговой травмы при применении гидроксиэтилкрахмала как компонента инфузионной терапии. Представлены данные о количественном и качественном изменении микроциркуляторного русла головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у животных при ведении препарата гидроксиэтилкрахмала. Были получены данные о реакции NО-позитивных капилляров головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала. Было исследовано состояние ультраструктур гематоэнцефалического барьера в различные периоды черепно-мозговой травмы при применении препарата гидроксиэтилкрахмала
Дана оценка экстенсивных, интенсивных показателей и сроков нахождения в стационаре пациентов с ТЧМТ находившихся на лечении в ОРИТ, по данным ретроспективного анализа историй болезни.
В работе представлены данные о влиянии препаратов ГЭК на динамику изменений уровня маркера повреждения головного мозга (белка S100) в остром периоде ТЧМТ. Были сопоставлены изменения уровня повреждений головного мозга (белка S100) в остром периоде ТЧМТ при клиническом применении препарата гидроксиэтилкрахмала, как компонента инфузионной терапии с данными экспериментальных морфологических и гистохимических исследований.
Теоретическое и практическое значение работы. Данными статистических и иммунологических, морфологических и гистохимических исследований было обоснованно использование препарата гидроксиэтилкрахмала, как компонента инфузионной терапии, у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы, что имеет большое практическое и теоретические значения.
Оценка результатов исследования динамики изменений уровня маркера повреждения головного мозга и сравнение их с данными статистического анализа позволило характеризовать белок S100 как показатель, имеющий высокую диагностическую, прогностическую и экономическую ценность, позволяя оценивать не только степень первичного повреждения головного мозга, но и динамику вторичных диффузных реакций без использования дорогостоящих и высокоинвазивных средств диагностики.
Полученные результаты могут быть использованы в клинической практике врачами анестезиологами-реаниматологами, нейрохирургами, травматологами, а также физиологами и патофизиологами для разработки современных концепций лечения и профилактики вторичных ишемических изменений головного мозга при ТЧМТ.
Положения, выносимые на защиту:
-
В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при введении препарата гидроксиэтилкрахмала наблюдается достоверное уменьшение морфометрических показателей капилляров коры головного мозга, что подтверждает снижение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и уменьшения отека головного мозга;
-
Применение препарата гидроксиэтилкрахмала при тяжелой черепно-мозговой травме приводит к уменьшению вторичных реперфузионных повреждений головного мозга, о чем свидетельствует динамика изменений уровня белка нейронального повреждения (S100B);
-
Использование препарата гидроксиэтилкрахмала может быть рекомендовано в качестве компонента инфузионной терапии у пациентов в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на III и IV Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2007 и 2008), 9-ой Тихоокеанской международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2008), научно- образовательном форуме «Актуальные проблемы современной лабораторной диагностики» (Владивосток, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав собственных данных, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 54 рисунками и 18 таблицами. Список литературы состоит из 201 источника.
Диагностика и мониторинг повреждения головного мозга
Согласно современным представлениям следует различать первичное повреждение, возникающее в момент травмы вследствие ротационного движения мозга или смещения его по инерции (на противоположной от удара стороне), или при прогибе кости черепа в месте приложения-силы [86], и вторичные осложнения - различные по клинико-морфологическим проявлениям реакции мозга на травму [92]. И если тяжесть первичного, необратимого повреждения мозга определяет исход на догоспитальном этапе и в остром периоде ТЧМТ, то от развития и действия, вторичных повреждающих факторов зависит клинический прогноз и исход тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) [28, 149].
Алгоритм обследования пациентов, с повреждениями головного мозга четко охарактеризован [104] и включает в себя комплекс диагностических мероприятий, позволяющих поставить достаточно точный диагноз. Непреложным правилом при обследовании пострадавшего в тяжелом состоянии должно быть параллельное проведение диагностических и реанимационных мероприятий [97].
Необходимость объективной интегральной оценки тяжести состояния пациента при ТЧМТ не вызывает сомнения. В настоящее время насчитывается большое количество шкал, применяемых для оценки тяжести черепно-мозговой травмы, включая такие широко распространенные системы как APACHE II, III; SAPS I, II; SOFA и MODS. По мнению большинства авторов, шкала комы Глазго (ШКГ) является простым способом оценки госпитальной и ранней летальности у пациентов с ТЧМТ. Системы APACHE II и III болееточны в прогнозировании позднего летального исхода, чем ШКГ, за счет большого вклада физиологических переменных в картину поздней летальности [10, 40, 104, ПО, 112]
При обследовании пациентов с подозрением на черепно-мозговую травму значительную сложность представляют наличие алкогольной интоксикации и/или медикаментозной седации, которые могут оказывать влияние на уровень сознания. Это может приводить к снижению оценки по шкале ком Глазго и проведению более интенсивного лечения, чем необходимо. С другой стороны, посттравматические повреждения мозга могут проявляться отсроченными, внутричерепными или внутримозговыми гематомами, отеком мозга. В этом случае тяжесть состояния пациента требует безотлагательной и надежной диагностики для проведения неотложных терапевтических мероприятий или оперативного вмешательства [67, 144].
Одними из первых и наиболее значимых методов диагностики являлись: рентгенография черепа (данные краниографии позволяли определять переломы костей черепа и косвенно предполагать наличие эпи- и субдуральных гематом), эхоэнцефалоскопия, церебральная ангиография (рентгеноконтрастное исследование сосудов головного мозга) [52, 104, 114]. На сегодняшний день, золотым стандартом диагностики тяжелой черепно-мозговой травмы является компьютерная томография (КТ) головного мозга - наиболее точный метод обследования больных с ЧМТ [193], внедренный в середине 1970-х годов и позволивший отказаться от малоинформативных ангиограмм и наложения поисковых фрезевых отверстий. С помощью КТ можно определить наличие, локализацию и характер повреждения костей свода и основания черепа, различные повреждения головного мозга, интенсивность, локализацию и сроки» внутричерепного кровоизлияния, установить компоненты патологического очага и динамику его развития, наличие, тип и выраженность дислокации мозга, а также с определенной точностью судить о прогнозе травмы и развитии осложнений [76, 78, 85, 86, 94, 104].
В настоящее время в РФ (ранее в СССР) распространена КТ-классификация ушибов мозга, описанная В.Н. Корниенко с соавт. в 1987 году, которая выделяет ушибы мозга 1, 2, 3 и 4-го видов. Однако она не всегда отражает степень тяжести повреждения и клинические особенности течения травматической болезни. Поэтому с практической точки зрения выделяется черепно-мозговая травма тяжелой степени [86, 111]:
1. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (не всегда).
2.Ограниченный очаг ушиба мозга объемом от 30 до 50 мл (смЗ) с КТ-признаками сдавления (дислокации) мозга.
3. Распространенный очаг ушиба мозга (охватывает кору и подкорковые образования) объемом более 50 мл (смЗ).
4. Ушибы мозжечка.
5. Множественные ушибы мозга односторонние или двухсторонние — очаги ушиба различной степени выраженности располагаются в одном или обоих полушариях мозга, в полушариях мозга и мозжечке.
6. Ушиб ствола мозга.
7. Диффузное аксональное повреждение мозга.
8. Внутричерепные травматические гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые) [85].
9. Внутрижелудочковые посттравматические кровоизлияния в виде:
а) простого внутрижелудочкового кровоизлияния;
б) интенсивного внутрижелудочкового кровоизлияния;
в) внутрижелудочковой гематомы.
Появление в 1980-х годах магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно расширило представления о патогенезе тяжелой черепно-мозговой травмы, в том числе и травматического отека мозга [5, 32, 193]. Данные МРТ при очаговых повреждениях головного мозга доказывают участие вазогенного отека в едином саногенном процессе, направленном; на удаление продуктов распада мозговой ткани, крови и отечной жидкости через желудочковую .систему. Феномен «обрыва» и исчезновения саногенной «дорожки» может указывать на переход первой фазы во вторую где доминирующей является реабсорбция отечной жидкости и ее компонентов [76, 85,94, 101, 104, 109; 115].
Однако применение таких видов, диагностики, как КТ и МРТ сопряжено с необходимостью как внутри- так и внебольничной транспортировки пациентов до места проведения исследования, проведением транспортной ИВ Л и мониторинга витальных, функций [33].
В отличие от разработанных и внедренных в широкую практику методов диагностики ТЧМТ, определяющих, вид и объем первичного повреждения, нейромониторинг направлен на прогнозирование исходов ТЧМТ, раннее выявление вторичных ишемических повреждений и оценку адекватности проводимой терапии.
В некоторых учреждениях применяется мультимодальный нейромониторинг, проводимый посредством измерения внутричерепного давления (ВЧД), прямого артериального давления, центрального перфузионного давления, электроэнцефалографии, оксиметрии оттекающей от мозга крови и других показателей, проведения микродиализа и транскраниальной допплерографии [67, 69, 96, 104, 108, 120]. Электроэнцефалография, как малоинвазивный метод, не эффективна при определении тяжести и прогноза ТЧМТ, а мониторинг ВЧД и микродиализ доступны лишь некоторым клиникам в нашей стране и сами по себе сопряжены с риском дополнительного повреждения мозговой ткани с образованием внутримозговых гематом и присоединением гнойно-септических осложнений, и кроме того для интерпретации результатов требуют КТ, МРТ, МР-спектроскопия,-церебральная/югулярная оксиметрия, ангиография и др. [120]..
В связи с высокой инвазивностью, необходимостью наличия дорогостоящего оборудования и расходного материала, а в некоторых случаях с относительно малой информативностью, в последнее время происходят попытки поиска и внедрения в клиническую практику биохимических и иммунологических маркеров, по уровню которых было бы возможно оценить тяжестьпоражения головного мозга, степень повреждения ГЭБ, определить прогноз течения травматической болезни головного мозга [109].
В работах некоторых авторов были продемонстрированы результаты исследования содержания белков-маркеров (альбумина, иммуноглобулина G, а2-макроглобулина) с различной молекулярной массой в СМЖ, по уровню которых судили о проницаемости ГЭБ и прогнозе ТЧМТ [105]. В других работах продемонстрирована прогностическая ценность изменения активности аминотрансфераз (АЛТ, ACT) в плазме крови [38, 39], СМЖ [72] и изменения активности холинэстеразы в оттекающей от мозга крови в сравнение с притекающей [49].
В последнее время в отечественной- и зарубежной- практике активно используется, иммуноферментный анализ, основанный на обнаружении нейронспецифического белка S-100B в сыворотке крови при повреждении ГЭБ и выходе его в системный кровоток, независимо от механизма повреждения головного мозга [157, 164, 189, 190].
Микроскопическая характеристика травмированного головного мозга экспериментальных животных исследуемой и контрольных групп (полутонкие срезы)
У животных I контрольной группы сосуды микроциркуляторного русла не были расширены, с наличием в их просвете эритроцитов. Расширение периваскулярного пространства и отек мозговой ткани не определялись (рис. 4 а, б).
Наиболее демонстративные изменения сосудов микроциркуляторного русла были обнаружены на 1-е, 3-е и 7-е сутки острого периода, поскольку они наряду с деструктивными изменениями травматического происхождения, отражали морфологический субстрат общемозгового синдрома, доминирующего при черепно-мозговой травме.
24 часа с момента ТЧМТ. У животных II контрольной группы в травмированном полушарии головного мозга имелось незначительное расширение просвета сосудов микроциркуляторного русла и периваскулярного пространства, сладжирование эритроцитов;, незначительный отек мозговой ткани (рис. 5 а, б).
После применения препарата в травмированном полушарии головного мозга в части сосудов наблюдалось отчетливое набухание стенки, расширение их просвета, сладж-синдром, но- без расширения периваскулярного пространства (рис. 6 а, б). В контрлатеральном (интактном) полушарии обнаружена аналогичная картина.
72 часа с момента ТЧМТ. У животных II контрольной группы в травмированном полушарии наблюдалась дилятация сосудов микроциркуляторного русла, утолщение и дискомплексация слоев сосудистой стенки, картина периваскулярного и перецеллюлярного отека, более выраженная.вблизи участка повреждения мозговой ткани, дистрофия-нервных клеток (рис. 7 а, б; 8 а, б).
У животных исследуемой группы в месте травмы выявлены деструктивные изменения, мелкие кровоизлияния (рис. 9 а, б). В просвете боковых желудочков головного; мозга наблюдались скопления эритроцитов (рис. 10). Как у животных II контрольной группы, так и у исследуемой в обоих полушариях головного мозга отмечались дистрофические изменения нейронов в виде диффузного хроматолиза, при этом в некоторых клетках имелся кариолизис (рис. 11 а, б).
7 суток с момента ТЧМТ. У животных исследуемой группы отмечена картина, аналогичная предыдущему сроку после травмы. В контрлатеральном полушарии явления периваскулярного отека были менее выражены (рис. 12).
Таким образом, через 24 часа после травмы, в травмированном полушарии головного мозга экспериментальных животных исследуемой и II контрольной групп наблюдалось отчетливое набухание стенки капилляра, однако на фоне применения препарата ГЭК расширения переваскулярного пространства не было. Через 72 часа и 7 суток с момента ТЧМТ у животных II контрольной и исследуемой групп в обоих полушариях головного мозга отмечались дистрофические изменения, тем не менее у животных II контрольной группы в травмированном полушарии наблюдалась более выраженные изменения: дилатация сосудов микроциркуляторного русла, утолщение и дискомплексация слоев сосудистой стенки, картина переваскулярного и перицеллюлярного отека.
Изменение морфометрических показателей NO-позитивных капилляров контрлатерального полушария головного мозга крыс в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала
Плотность нитрооксидпозитивных капилляров ГМ. Через 24 часа с момента травмы у крыс исследуемой группы в контрлатеральном полушарии наблюдалось достоверное повышение плотности нитрооксидпозитивных капилляров относительно II контрольной группы в 2,4 раза (р 0;0001) (рис. 38).
Через 72 часа в том же полушарии исследуемой группы данный показатель был достоверно выше значений II контрольной группы в 1,7 раза (р 0,0001).
Через 7е суток с момента травмы наблюдалось синхронное снижение показателей как в исследуемой, так и в II контрольной группе, однако значение в исследуемой группе достоверно превышали II контрольную в 1,6 раза (р 0,0001).
Средний диаметр нитрооксидпозитивных капилляров ГМ. Через сутки после травмы в контрлатеральном полушарии крыс исследуемой группы было отмечено достоверное уменьшение среднего диаметра нитрооксидпозитивных капилляров- относительно II контрольной группы- в 1,61 раза (р 0,0001) (рис. 39).
Через 72 часа и 7 суток достоверное уменьшение диаметра описываемых капилляров в исследуемой группе относительно6 контрольной составило: 1,53-(р 0,0001) и 2,24 раза (р 0,0001) соответственно.
Площадь обменной поверхности нитрооксидпозитивных капилляров ГМ. Через 24 с момента травмы в исследуемой группе отмечалось достоверное увеличение относительно данных II контрольной группы в 1,49 раза (р 0,0001) (рис. 40).
Через 72 часа в исследуемой и II контрольной группе не наблюдалось достоверной разницы между показателями, однако через 7 суток значение плотности уже II контрольной группы превышало исследуемую группу в 1,4 раза (р 0,001).
Таким образом, в контрлатеральном полушарии головного мозга исследуемой группы наблюдалось достоверное резкое повышение показателей плотности и площади обменной поверхности нитрооксидпозитивных капилляров относительно II контрольной группы уже через 24 и 72 часа после травмы на фоне постепенного уменьшения среднего диаметра капилляров в течение всего срока наблюдения (рис. 41 и 42).
Плотность нитрооксидпозитивных капилляров ГМ. Через 24 часа с момента травмы в травмированном и интактном полушариях животных исследуемой группы наблюдалось повышение плотности капиллярного русла в 1,4 раза (р 0,001) и 2,65 раза (р 0,0001) по сравнению с нормой (рис. 43).
Через 72 часа в травмированном и интактном полушариях исследуемой группы отмечалось увеличение плотности относительно предыдущего периода исследования в 2,03 (р 0,0001) раза и 1,02 раза. Данные показатели одинаково превышали норму в этом периоде исследования: в 2,77 раза (р 0,0001).
На 7е сутки с момента травмы в исследуемой группе была отмечено синхронное снижение плотности капилляров травмированного и контрлатерального полушарий относительно предыдущего периода в 1,8 раза (р 0,0001) и 1,46 (р 0,0001), с продолжающимся достоверным повышением в травмированном полушарии относительно нормального значения в 1,54 раза (р 0,001), а в контрлатеральном в 1,85 (р 0,0001).
Средний диаметр нитрооксидпозитивных капилляров ГМ. В первые 24 часа с момента травмы в травмированном и контрлатеральном полушарии животных исследуемой группы наблюдалось одинаковое снижение среднего диаметра капиллярного русла в 1,51 раза (р 0,0001) (рис. 44).
Через 72 часа и 7 суток с момента травмы в обоих полушариях исследуемой группе отмечалось последующее уменьшение среднего диаметра относительно каждого предыдущего периода исследования, и относительно нормального значения. Однако наиболее значимым снижением относительно нормы было снижение на 7е сутки в контрлатеральном полушарии: средний диаметр был в 2,1 раза (р 0,0001).
Оценка влияния препарата гидроксиэтилкрахмала в комплексе инфузионной терапии на степень нейронального повреждения
В последнее время в отечественной и зарубежной практике используется иммуноферментный анализ обнаружения нейронспецифического белка S-100B в сыворотке крови при повреждении ГЭБ независимо от механизма повреждения головного мозга [157, 164, 189, 190].
С целью определения тяжести и дальнейшего мониторинга нейронального повреждения (уровень белка S-100B) у всех пациентов проспективного исследования проводился забор крови в момент поступления в ОРИТ (но не позднее 12 часов с момента травмы, в виду ежечасного снижения уровня маркера), а также через 24 часа и 7 суток.
В первые 12 часов с момента травмьг уровень белка S-100B в исследуемой группе превышал нормальные значения (0 - 0,1 мкг/мл) в среднем в 35 раз, причем у выживших пациентов этот показатель бьш ниже в 3,15 раза по сравнению с умершими (табл. 15).
Как видно из таблицы 15, у выживших пациентов исследуемой группы определялось значительное снижение уровня маркера нейронального повреждения: на 2е сутки в 4,8 раза, по сравнению с первыми, и на 7е сутки в 3,7 раза, по сравнению со вторыми сутками. Все вышеуказанные изменения-носили достоверный характер (р 0,05). У умерших пациентов также отмечалось снижение уровня белка S-100B на 2е и 7е сутки, однако эти изменения были менее выраженыи-носили недостоверный характер.
При сравнении степени/ нейронального повреждения у выживших и умерших пациентов- исследуемой группы, отмечалось недостоверное различие между уровнями маркера в первые сутки. Однако-уже на-вторые сутки уровень белка нейронального повреждения у выживших пациентов был достоверно в 3,3 раза ниже по сравнению с умершими (р 0,01). На седьмые сутки уровень S-100B у выживших пациентов был в 11 раз-ниже, чему умерших, инаходился в интервале референсных значений (р 0;001).
В контрольной группе в первые 12 часов с момента травмы начальный уровень белка S-100B превышал нормальные значения-в среднем-вЛ0 раз; причем5 у выживших пациентов этот показатель был ниже в 1,6 раза по сравнению с умершими (табл. 16).
У выживших пациентов контрольной группы определялось значительное снижение уровня маркера неиронального повреждения: на 2е сутки в 3,5 раза, по сравнению с первыми, и на 7е сутки в 1,5 раза, по сравнению со вторыми сутками. Все вышеуказанные изменения носили достоверный характер (р 0,05) при сравнении показателей с первыми сутками и недостоверный при сравнении показателей на 2е и 7е сутки. У умерших пациентов также отмечалось снижение уровня белка S-100B на 2е и 7е сутки, однако эти изменения были менее выражены и носили достоверный. характер только при снижении показателя на 7е сутки в 4 раза (р 0$5).
При сравнении выявлено, что различие между уровнями маркера у выживших и умерших пациентов контрольной группы носили достоверный характер только на 2е сутки (р 0;01). Особо отмечается тот факт, что уровень белка S-100B у выживших пациентов на 7е сутки исследования продолжал превышать референсные значения в 1,5 раза, что говорило о продолжающемся патологическом процессе в головном мозге в виде вторичных реперфузионных повреждений с нарушением проницаемости ГЭБ.
Оценивая значения, белка S-100B выживших пациентов исследуемой и контрольной групп, представленные в таблице 17, отмечалось, что различие между уровнями маркера носили недостоверный характер. Однако в первые 12 часов с момента травмы начальный уровень белка S-100B у выживших пациентов исследуемой группы превышал этот же показатель контрольной группы в 1,5 раза.
Обращало на себя внимание отсутствие различий уровня белка,S-100В у выживших пациентов обеих групп на вторые сутки (табл. 17), хотя в исследуемой группе снижение было более выражено. Отмечено, что на 7е сутки у выживших пациентов контрольной группы значение показателя нейронального повреждения превышало аналогичный в исследуемой группе в 2 раза, превышая также референсные значения в 1,5 раза.
Сравнивая данные нейронального повреждения у умерших пациентов1 исследуемой и контрольной групп, представленные в таблице 18, нами отмечено, что различие между уровнями маркера также носили недостоверный характер. Однако начальный уровень белка S-100B (до 12 часов с момента травмы) у умерших пациентов исследуемой группы превышал этот же показатель контрольной группы в 3,7 раза.
На вторые сутки (табл. 18) уровень белка S-100B умерших пациентов исследуемой группы был в 1,31 раза ниже контрольной, с более выраженным недостоверным- снижением относительно начального уровня. Снижение уровня белка S-100B на вторые сутки у пациентов контрольной группы составило всего 18% от исходного уровня.
На7е сутки (табл. 18).значение показателя,нейронального повреждения у умерших пациентов исследуемой-группы недостоверно превышало этот же показатель в контрольной группе в 1,28 раза, однако оба показателя превышали референсные значения в 3,3 раза.
Таким образом, можно предположить, что по степени нейронального повреждения исследуемая группа- была исходно тяжелее: начальный уровень белка S-100B (до 12 часов с момента травмы) у выживших и умерших пациентов исследуемой группы превышал эти же показатели контрольной группы в 1,5 и 3,7 раза соответственно. Дальнейшее снижение уровня белка нейронального повреждения у пациентов исследуемой группы было более выраженное: у выживших пациентов на вторые и седьмые сутки в 4,8 и 3,7 раза соответственно (р 0,05; р 0,001), у умерших пациентов на вторые и седьмые сутки в 6 и 2 раза соответственно. На 7 е сутки у выживших пациентов исследуемой группы белок S-100B находился в интервале референсных значений, тогда как у выживших пациентов контрольной продолжал превышать референсные значения в 1,5 раза, что говорило о продолжающемся патологическом процессе, скорее всего в виде вторичных ишемических повреждений ГМ.
По данным, полученным в ходе проспективного исследования «влияния препарата ГЭК на микроциркуляторное русло головного мозга в остром периоде ТЧМТ», можно заключить, что применение препаратов ГЭК 10% в комплексе инфузионной терапии увеличивает выживаемость пациентов, но не оказывает достоверно значимого влияния на такие показатели как сроки нахождения пациентов в ОРИТ, нахождения на ИВЛ, сроки восстановления сознания до 12-13 баллов по ШКГи потребность в вазопрессорах у больных с ТЧМТ.
