Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Вторичная неоваскулярная глаукома
1.1. Эпидемиология, этиология и патогенез глаукомы 12
1.2. Лечение вторичной неоваскулярной глаукомы 26
1.3. Хирургическое лечение вторичной неоваскулярной глаукомы 30
1.4. Лазерное лечение вторичной неоваскулярной глаукомы 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Экспериментальное исследование 44
2.2. Клиническое исследование 46
2.3. Статистический анализ 51
Глава 3. Экспериментальное обоснование применения гелий-неонового лазера и транссклеральной диодциклокоагуляции цилиарного тела для лечения вторичной неоваскулярной глаукомы 53
3.1. Влияние воздействия гелий-неонового лазера на внутренние структуры глазного яблока, нейроны и синапсы зрительной сенсорной системы кролика 53
3.2. Влияние диодлазерной циклокоагуляции цилиарного тела на внутренние структуры глазного яблока кролика 64
3.3. Влияние комбинированного последовательного воздействия гелий-неонового и диодного лазера на внутренние структуры глазного яблока кролика 69
Глава 4. Исследование общего действия на организм излучения гелий-неонового лазера и транссклеральной диодлазернои циклокоагуляции цилиарного тела при облучении глаз больных вторичной неоваскулярной глаукомой 88
4.1. Влияние ч локального лазерного излучения на про- и антиоксидантные системы крови 88
4.2. Влияние локального лазерного излучения на некоторые гормоны и вторичные мессенджеры крови 91
4.3. Влияние локального лазерного излучения на состояние эритроцитов и содержание основных клеток и концентрацию гемоглобина крови 93
Глава 5. Анализ исходов клинического применения излучения гелий-неонового лазера и транссклеральной диодлазернои циклокоагуляции цилиарного тела у больных вторичной неоваскулярной глаукомой 97
5.1. Непосредственные результаты клинического применения излучения гелий-неонового лазера и транссклеральной диодциклокоагуляции в комплексном лечение больных с вторичной
неоваскулярной глаукомой 97
5.2. Отдаленные результаты комбинированного лазерного воздействия у больных с вторичной неоваскулярной глаукомой 106
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 110
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Литература 116
- Лечение вторичной неоваскулярной глаукомы
- Влияние диодлазерной циклокоагуляции цилиарного тела на внутренние структуры глазного яблока кролика
- Влияние локального лазерного излучения на некоторые гормоны и вторичные мессенджеры крови
- Отдаленные результаты комбинированного лазерного воздействия у больных с вторичной неоваскулярной глаукомой
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема глаукомы по праву считается одним из приоритетных направлений в офтальмологии, прежде всего, в силу своей медико-социальной значимости. До сих пор это заболевание является причиной необратимой слепоты и слабовидения, занимая ранговое место в перечне инвалидизирующих заболеваний органа зрения (Toprak А.В., 2002; Leonoor L.,2004; Бессмертный A.M., 2004; Корецкая Ю.М., 2005; Автандилов Г.Г., 2006; Нестеров А.П., 2008; Moraczewski A.L.,2008 Gross J.M., Perkins B.D., 2008).
До настоящего времени не предложено никаких эффективных методов предупреждения этого заболевания, его раннего выявления и доступных повсеместно способов лечения (Денисов И.О., 1987; Волков В.В., 1993; Нестеров А.П., 2004; Khandekar R., 2004; Kiuchi Y., 2006; Бачалдин И.Л.,2007)
А.П.Нестеров (2008) отмечает, что в настоящее время хороших методов лечения глаукомы не существует. Можно говорить о более или менее удовлетворительных методиках. К «хорошим методам» можно было бы отнести такие методы, которые позволили бы добиться полного излечения больного или хотя бы остановить развитие дальнейшего заболевания, не вызвав при этом неблагоприятных изменений в жизнедеятельности глаза.
Лазерные вмешательства при самых различных заболеваниях глазного яблока в настоящее время приобрели массовый характер. Их эффективность, зачастую как единственно показанного лечебного воздействие не вызывает сомнений. (Егоров К.Н., 2000; Логвинов СВ., 2003; Бойко Э.В., 2004; Балашевич Л.И.,2006; Жабоедов Г.Д., 2006; Iliev М.Е., Gerber S., 2007).
Исследования, проведенные учеными многих стран на различных моделях, в том числе и клинические работы, говорят о несомненной эффективности лазерной терапии на фоне таких преимуществ, как
отсутствие побочных эффектов, незначительное количество противопоказаний, неспецифичность (Муслимов С.А., 2000; Жаров А.В., 2003; Егоров Е.А., 2004; Канюков В.Н., Стадников А.А., Трубина О.М., 2005; Анисимова С.Ю., 2005; Вракин В.Ф., 2005; Логвинов СВ., 2006; Потапов А.В., 2006; Багаев В.А., 2007; Gross J.M., Perkins B.D., 2008; Wickham L., 2008).
Новые возможности в лечении вторичной неоваскулярной глаукомы открыла лазерная микрохирургия. За время, прошедшее с начала применения лазерной техники в лечении глаукомы, в достаточной мере исследованы и доказаны целесообразность и эффективность лазерных вмешательств, их место среди множества других методов лечения этого заболевания (Качанов А.Б., 1998; Мазунин И.Ю., 2001; Ботабекова Т.К., 2005; Скопичев В.Г., 2005; Экгардт В.Ф., 2006).
Разнообразные биологические эффекты, проявляющиеся при
действии низкоинтенсивного лазерного излучения на молекулярном,
клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях обуславливают
также широкий диапазон медицинских эффектов: противоотечным,
противовоспалительным, десенсибилизирующим,
гипохолистеринонемическим, бактерицидным, бактериостатическим, иммуномодулирующим (Улумбеков Э.Г., 1997; Скобелкина O.K., 1997; Мяделец О.Д., 2000; Терентьев В.В., 2001; Правоторов Г.В., 2003; Варакута Е.Ю., 2004; Потапов А.В., 2007).
Наиболее широко в медицине и биологии в настоящее время используется излучение гелий-неонового лазера (ИГНЛ), длина волны которого составляет 632,8 нм (Аветисов В.Э.. 1990; Варакута Е.Ю., 2004;).
Несмотря на многообразие разработанных гипотез, механизмы действия НИЛИ на клетку до конца не раскрыты (Потапов В.А., 2002; Новиков В.Д., 2003; Логвинов СВ., 2008; Wong B.J., 2008).
В последние годы накоплен значительный материал об использовании низкоинтенсивного гелий-неонового лазера в
7 офтальмологии, однако вопрос доз остается до конца не решенным (Ефимова М.Н., 2000; Сабинин В.Е., 2000; Зуева Л.В., 2001; Зайчик А.Ш., 2003; Lin S.C., 2006; Wiggs J.L., 2007).
Повышенный интерес к ИГНЛ обусловлен достаточно высокой терапевтической эффективностью этого типа лазерного излучения, в которой убедились врачи во многих клиниках не только в России, но и в других странах. К этому стоит добавить широкий спектр показаний к лазеротерапии и возможность ее сочетанного применения с традиционными способами лечения (Бриль Г.Е., 2000; Безлепкина Н.А., 2000; Еричев В.П., 2004; Mtiller V.A., 2004).
Для лечения болящей далекозашедшей глаукомы используется контактная с дозированным вдавлением склеры и бесконтактная диодлазерная транссклеральная циклокоагуляция (ДТЦК), при которой как правило достигается купирование болевого синдрома, а гипотензивный эффект не всегда ожидаем (Жданов Л.В., 1988; Алексеев И.Б., 2004; Morimura Y., 2004 Егоров Е.А., 2005; Bianciotto С, 2008).
При лазерном лечении глаукомы, особенно при циклокоагуляции, используется высокая мощность лазерного излучения, что может привести к раздражению цилиарного тела, иридоциклиту и повышению внутриглазного давления (Мазунин И.Ю., 2001; Mirshahi А., 2005; Singh R., 2006; Brandt D., 2007; Kriechbaum К., 2008).
В настоящее время существует множество способов и вариантов в проведении лазеротерапии, что создает определенные трудности при выборе и рациональной комбинации с другими методами лечения (Рыжаева О.В., 2000; Murphy С.С., 2003; Paques М., 2005; Kinoshita N., 2008).
Таким образом, поиски оптимальной терапии при вторичной неоваскулярной глаукоме, служащей дополнением к рекомендуемым ВОЗ стандартам лечения, ведутся и в нашей стране по самым различным
8 направлениям (Астахов Ю.С., 2003; Vieira G.M., 2003; Kjellstrom S., 2005; Gendy M.G., 2008; Ozaki H„ 2008).
Однако исследования, заключающего в себе экспериментальное обоснование безопасности и клиническое исследование эффективности использования комбинированного последовательного воздействия гелий-неонового и диодного лазера при лечении вторичной неоваскулярнои глаукомы с позиций основных принципов доказательной медицины, в настоящее время не проведено (Палцев М.А., 2004).
Цель исследования. Клинико-экспериментальное обоснование использования комбинированного последовательного лазерного лечения (излучение гелий-неонового лазера и транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция) в комплексном лечении вторичной неоваскулярнои глаукомы.
Задачи исследования:
1. Изучить морфо-функциональные изменения в тканях глаза и
различных отделах зрительной сенсорной системы экспериментальных
животных при воздействии гелий-неонового лазера и диодлазерной
циклокоагуляции.
2. Выяснить характер действия излучения гелий-неонового лазера и
транссклеральной диодлазерной циклокоагуляции при облучении глазного
яблока на общее состояние и гидродинамику глаз больных с вторичной
неоваскулярнои глаукомы.
3. Определить структурно-функциональные критерии оценки
оптимального воздействия излучения гелий-неонового лазера в
эксперименте и у больных с вторичной неоваскулярнои глаукомой при
облучении гифемы.
4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты
клинического применения комбинированного лазерного воздействия у
больных с вторичной неоваскулярнои глаукомой в сравнении с
традиционными хирургическими методами лечения.
9 Научная новизна. С помощью морфологических методов исследования в эксперименте на кроликах и инструментальных клинических исследований больных с вторичной неоваскулярной глаукомой установлено, что использование комбинированного последовательного лазерного лечения (излучение гелий-неонового лазера и транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция) приводит к снижению секреции внутриглазной жидкости за счет уменьшения секреторной активности беспигментного эпителия цилиарных отростков и, как следствие, к снижению болевого синдрома. При этом морфологические изменения со стороны тканей глазного яблока и зрительной сенсорной системы минимальны и, как правило, ограничиваются местными реактивными изменениями в зоне непосредственного воздействия. Определены оптимальные параметры низкоинтенсивного излучения гелий-неонового лазера, оказывающего гипотензивное и рассасывающее действие в комплексном лечении больных с вторичной неоваскулярной глаукомы. Комбинированное последовательное лазерное воздействие позволяет сохранить глаз как орган в течение длительного времени без видимых и гистоморфологических изменений со стороны глазного яблока и различных отделов зрительной сенсорной системы.
Практическая значимость работы. Разработанный
комбинированный метод лазерного лечения обеспечивает, в отличие от традиционных методов хирургического лечения вторичной неоваскулярной глаукомы, стабильное длительное снижение внутриглазного давления без каких-либо осложнений, сохраняет глаз как орган и может применяться у больных с тяжелым соматическим статусом.
Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в
практическую работу отделения микрохирургического
офтальмологического лазерного центра ГУЗ Омской области «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева» и в учебный процесс на кафедрах офтальмологии и гистологии, цитологии и
10 эмбриологии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Положения, выносимые на защиту:
Комбинированное последовательное воздействие гелий-неонового и диодного лазера на глазное яблоко не вызывает нарушений клеточных и тканевых компонентов глаза и различных отделов зрительной сенсорной системы, снижает степень реактивных изменений в зоне коагуляции цилиарного тела экспериментальных животных, что обеспечивает более полный эффект лазерного лечения.
Комбинированное последовательное воздействие гелий-неонового и диодного лазера при лечении пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой имеет высокую эффективность, приводит к быстрому и длительному купированию основных симптомов глаукомы, позволяет сохранить глаз как орган и не вызывает побочных патологических эффектов.
Апробация: Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на V общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004); на международной конференции «Новое в экспериментально-морфологическом изучении глаза» (Оренбург, 2005); на VIII конгрессе международной ассоциации морфологов (Орел, 2006); на международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ профессора П.В.Дунаева (Тюмень, 2008); на всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург, 2008), Омской областной конференции офтальмологов (2007, 2008).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 6 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора
литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и результатов внедрения в практику. Фактические данные иллюстрированы 36 рисунками и 6 таблицами. Список литературы включает 200 источников (120 отечественных и 80 иностранных авторов). Все материалы, представленные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.
Лечение вторичной неоваскулярной глаукомы
Проблема лечения глаукомы в течение многих десятилетий остается весьма актуальной для офтальмологов всего мира. Во многом это объясняется ее огромной социальной значимостью и постоянно растущими требованиями к повышению функциональных результатов лечения этого заболевания. В течение последних 40 лет частота случаев полной слепоты от глаукомы устойчиво держится на уровне 14-15% от общего числа потерявших зрение (Астахов Ю.С., 2003; Vieira G.M., 2003; Нестеров А.П., 2004; Kjellstrom S., 2005; Gendy M.G., 2008; Ozaki Н., 2008). Особо стоит вопрос о новых подходах к лечению глаукомы. Не секрет, что до сих пор снижение офтальмотонуса у больного глаукомой является главной и единственной стратегической задачей для большинства врачей (Курышева Н.И., 2006). Лечение НВГ остается одной из самых трудных проблем офтальмологии (Мазунин И.Ю., 2001; Guzman C.V., Shields М.В.,2004; Gross J.M., Perkins B.D., 2008). Миметики и симпатомиметики неэффективны. Бета-адреноблокаторы и диакарб снижают ВГД, но их гипотензивное действие постепенно ослабляется. Осмотические средства (маннитол) эффективны, но их применение ограничено (временное снятие болей, предоперационная подготовка). При болевом синдроме назначение в каплях атропина и кортикостероидов дает временный эффект, ВГД при этом не снижается, но уменьшаются сопутствующие воспалительные явления и боль (Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2001).
При исследовании Bonovas S. с соавт. (2004) не выявлено препарата выбора, снижающего внутриглазное давление у больных с тяжелыми стадиями вторичной неоваскулярной глаукомы. Необходимо для каждого пациента проводить индивидуальные пробы с целью подбора лекарственных средств, улучшающих состояние гидродинамики глаза. Нередко инсталляции указанных препаратов приходится сочетать с хирургическим лечением больных.
Степанов А.В. с соавт. (2004) определяют важность раннего лечения внутриглазных кровоизлияний, и диктует максимально допустимые сроки для этого.
Современные методы консервативного лечения внутриглазных кровоизлияний включают использование в первые 3-5 дней гифемы или гемофтальма ингибиторов фибринолиза (аминокапроновая кислота) и активаторов образования тромбопластина (дицинон) в качестве антигеморрагических средств. Затем с целью активации процессов фибринолиза применяют антикоагулянты (гепарин) и различные ферментные препараты. К последним относятся протеиназы непрямого, неспецефического действия (лидаза, трипсин) и протеиназы прямого действия, активирующие процесс фибринолиза (фибринолизин, стрептокиназа) (Робустова О.В., Бессмертный A.M., 2003).
В литературе обсуждаются и другие направления терапии, в частности терапия, направленная на сопутствующие заболевания при вторичной геморрагической глаукоме, которые тесно связаны с тяжестью заболевания. Evangelista J.A.. (2006) в комплекс лечения больных также рекомендует включать препараты-антиоксиданты. Необходимо сразу оговорить, что ключевым моментом в лечении глаукомы является нормализация уровня ВГД, а методики, направленные на улучшение кровообращения и воздействие на обменные процессы в глазу носят лишь вспомогательный характер (Нестеров А.П., 2001; Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., 2003)
Lee S.J., (2007) сравнивал эффективность применения энзимов тромболитической направленности (гемазы и плазминогена) и эмоксипина у больных с различными стадиями диабетической ретинопатии при вторичной неоваскулярной глаукоме. Для оценки авторы применяли компьютерную периметрию на компьютере «Humphrey», тест 30-2. В результате лечения было выявлено уменьшение суммарного дефицита светочувствительности сетчатки и флюктуации.
По мнению Filippopoulos Т. (2006), при диабетической ретинопатии, как и при многих других заболеваниях органа зрения, положительный эффект дает лечение вобэнзимом. Этот препарат представляет собой комплекс ферментов-гидролаз животного и растительного происхождения, а также рутина, трипсина и бромелаина. Вобэнзим обладает противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим и иммуномодулирующим действием. D.S. Fong (2004) применяла вобэнзим для лечения пациентов с кровоизлияниями в стекловидное тело, в том числе при пролиферативной диабетической ретинопатии у больных вторичной геморрагической глаукомы. Большее, по сравнению с контрольной группой, рассасывание кровоизлияний за 8-9 недель автор связывает с коррекцией систем гомеостаза, в особенности с повышением антиоксидантной защиты. Возможность применения препарата при диабетической ретинопатии у больных вторичной неоваскулярной глаукомы изучали Morimura Y. С соавт. (2004). Свои результаты авторы охарактеризовали, как обнадеживающие.
Ozaki Н. (2008) утверждает что, эффективность антикоагулянтов и фибринолитических агентов при ВНГ постромботического генеза гораздо ниже олшдаемой. Риск применения стрептокиназы оказался достаточно велик в плане опасности возникновения кровоизлияний в стекловидное тело. Применение антикоагулянтов может быть более эффективно, если учитывается наличие специфических дефектов свертывающей системы крови. Эффективным способом лечения может оказаться гемодилюция. Увеличение объема циркулирующей крови, очевидно, способно снижать вязкость крови и тем самым увеличивать перфузию. Описано улучшение визуальных исходов при использовании препарата флавоноидного ряда -троксерутина, при ВНГ посттромботического генеза.
Таким образом, поиски оптимальной медикаментозной терапии при вторичной геморрагической глаукоме, служащей дополнением к рекомендуемым ВОЗ стандартам лечения, ведутся и в нашей стране по самым различным направлениям (Ю.С. Астахов, А.Б. Лисочкина,2003).
Профилактика НВГ заключается в своевременном лечении тех заболеваний, которые приводят к ее возникновению, прежде всего пролиферирующей диабетической ретинопатии и окклюзии ЦВС. Однако в настоящее время основным действенным средством остается лишь проведение фото - или лазеркоагуляции для предотвращения возникновения зон новообразованных сосудов (Кузнецов С.Л. , 2002; Lei В., 2002; Михеев Е.Г., 2006; Miki А.,2008; Gendy M.G., 2008).
Методика транспупиллярной панретинальной лазеркоагуляции сетчатки была и остается самым эффективным и безопасным методом лечения пролиферативной диабетической ретинопатии и диабетической ретинопатии высокого риска развития неоваскуляризации. Высокий процент пациентов с далекозашедшими стадиями данного процесса объясняется, прежде всего, отсутствием полноценного скрининга у пациентов группы риска, в результате чего панретинальная лазеркоагуляция часто выполняется несвоевременно и соответственно с меньшим эффектом (Сдобникова СВ., Мазурина Н.К., 2005).
Влияние диодлазерной циклокоагуляции цилиарного тела на внутренние структуры глазного яблока кролика
Нами проведено экспериментальное исследование влияния диодлазерной циклокоагуляции на структурно-функциональное состояние различных отделов глазного яблока при фокальном воздействии на цилиарное тело. Установлено, что после использования ДТЦК в обеих группах животных образуются ожоги цилиарного тела с исходом в атрофию цилиарных отростков (рис. 9). Строение склеры, конъюнктивы, радужки, сетчатки и дренажной системы глаза подопытных животных было аналогично контрольным животным (рис. 10-12).
Отличия между группами заключались в реакции цилиарного тела на повреждение. У животных, которые получали только ДЦТК морфологические проявления реактивных, дистрофических изменений (снижение высоты, объема цитоплазмы и ядра, деструкция митохондрий, отек-набухание эндотелиальных клеток, беспигментного эпителия, гиперхромные изменения и хроматолиз, активация лизосомального аппарата, деструкция десмосомоподобных контактов) и асептического воспаления (периваскулярный отек, набухание эндотелиоцитов, стаз крови) цилиарного тела были более выраженными, а его структурно-функциональное состояние не восстанавливалось до контрольного уровня в течение 3 суток наблюдения.
При светооптическом исследовании у животных, которые получали ДЦТК в большей степени повреждался эпителий, покрывающий цилиарное тело и его отростки, отмечался длительный стаз крови в сосудах .
Экспериментальные животные, которые получали комбинированное последовательное воздействие гелий-неонового и диодного лазера, через трое суток после лечения структурная организация цилиарного тела была менее поврежденной, в сравнение с изолированным действием диодного лазера (рис. 14, 15). Отмечалась значительное уменьшение количество реактивных, деструктивных и воспалительных измененний эпителиальных клеток ресничного тела, быстрее купировались проявления микрососудистых нарушений и отека ткани цилиарного тела.
Электронномикроскопическое исследование структур глазного яблока кролика после комбинированного последовательного воздействия гелий-неонового и диодного лазера показало, что появляются обратимые реактивные изменения. Некробиотических повреждений нами не выявлено. Происходит снижение электронной плотности ядра и набухание цитоплазмы некоторых беспигментных эпителиоцитов цилиарного отростка (рис. 16). Кроме того, усиливается гиперхромия клеток этого типа (рис. 17). Ультраструктура низких беспигментных эпителиоцитов эпителиальной выстилки цилиарного отростка, как правило, не меняется. Между ними и светлыми клетками сохраняется хорошо выраженные межклеточные соединения по типу интердигитаций (рис. 18).
Очень прочное соединение между эпителиальными клетками осуществляется с помощью специальных пальцеобразных выступов мембраны и цитоплазмы клеток (рис. 19). Основная масса клеток имеет хорошо выраженную систему коммуникации. Однако после лазерного воздействия появляются участки эпителиальной выстилки, где уменьшается количество межклеточных пальцевидных соединений светлых клеток со сморщенными гиперхромными клетками в беспигментном эпителии и экструзия последних из эпителиального пласта (рис. 20). Кроме того, выявляются культраструктурные признаки нарушения межклеточных соединений между пигментными и безпигментными эпителиальными клетками (рис. 21).
Влияние локального лазерного излучения на некоторые гормоны и вторичные мессенджеры крови
Важное значение имеет реакция гормонов в крови на комбинированное лазерное воздействие (излучение гелий-неонового лазера и последующая транссклеральная диодциклокоагуляция цилиарного тела) у больных вторичной неоваскулярной глаукомы . Действие гормонов на ткани и клетки реализуется через циклический аденозин-3,5-монофосфат (Курышева Н.И., 2006). Клетки человека регулируют биохимические процессы и функции при помощи универсальных веществ: циклических аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ) и гуанозин-3,5-монофосфата. Эти вещества можно рассматривать как универсальные внутриклеточные регуляторы функции. В свою очередь содержание цАМФ в клетке регулируется аденилатциклазои, которая повышает концентрацию цАМФ, и фосфодиэстеразой, разрушающей цАМФ (Курышева Н.И., 2006; Lin S.C., 2006; Wiggs J.L., 2007).
На нашем материале концентрация цАМФ в эритроцитах и в плазме крови больных вторичной неоваскулярной глаукомы были одинаковы. Также однонаправленным было и изменение концентрации цАМФ в клетках и плазме. После комбинированного лазерного воздействия на глаз (излучение гелий-неонового лазера и последующая транссклеральная диодциклокоагуляция цилиарного тела) у больных вторичной неоваскулярной глаукомы произошло достоверное увеличение содержания цАМФ, соответственно на 27 и 34%. Повышение содержания цАМФ может быть сопряжено с изменениями ПОЛ после лазерного лечения.
Принципиальное значение при внедрении любого метода лечения имеет его безопасность. Значения увеличиваются при имеющихся данных об общем влиянии излучения гелий-неонового лазера и транссклеральной диодциклокоагуляции цилиарного тела при облучении глазного яблока. Установлен факт проникновения света в мозг через глаз при облучении глазного яблока лазерным и нелазерным излучением. Структура глаза и ткани головы обладают способностью селективно пропускать оптическое излучение в полость черепа. Лазерное излучение, проходя через глаз, ретробульбарные ткани и кости черепа, освещает лобно-базальную поверхность коры мозга, через затылок проникает в зрительную кору (Lei В., 2002; Михеев Е.Г., 2006; Курышева Н.И., 2006; Miki А.,2008; Gendy M.G., 2008). По нашим данным, содержание одного из гормонов гипофиза (реакцию которого в первую очередь следовало ожидать при воздействии гелий-неоновым лазером) - пролактина в крови - после лазерного лечения не изменилось. К лазерному излучению так же устойчив и 11 дезоксикортизол. Содержание кортикостерона незначительно
уменьшилось. Вместе с тем, отмечается тенденция к увеличению концентрации соматотропного гормона и оксипролина в крови после комбинированного лазерного воздействия. Полученные данные подтверждают свойства ИГНЛ интенсифицировать репаративные процессы, активизируя соматотропный гормон и увеличивая количество оксипролина, принимающего участие в коллагеногенезе. Помимо этого ИГНЛ снижает содержание кортикостерона, уменьшая ингибирующее действие кортикостероидов на регенерацию.
Фотоактивация в сложной биологической системе, такой как организм человека, - это многоступенчатый процесс. Помимо специализированных фоторецепторов имеется достаточно много фоторецепторов с универсальными свойствами. К их числу относится гемоглобин, имеющий различные полосы поглощения в зависимости от состояния: окси-, дезокси-, карбокси- и метгемоглобин (Мяделец О.Д., 2000; Правоторов Г.В., 2003; Варакута Е.Ю., 2004; Потапов А.В., 2007.).
Микроциркуляторные расстройства являются дисциркуляторными расстройствами, связанные с реологическими сдвигами и вазоспазмом. В реологии главную роль играют эритроциты. Микрореологические свойства крови определяются концентрацией эритроцитов в крови, которая в микрососудах снижена, деформируемостью и агрегацией эритроцитов. Агрегация эритроцитов с возрастом увеличивается. С прогрессированием глаукомы возрастает количество необратимо измененных эритроцитов, а это говорит о серьезных реологических нарушениях (Терентьев В.В., 2001; Курышева Н.И., 2006).
Исследовались мазки крови здорового человека до облучения, после облучения крови плотностью дозы 0,31 Дж/см2 и 0,91 Дж/см2. На рис. 31 представлено АСМ-изображение эритроцитов крови человека до облучения. Эритроциты при этом имеют двояковогнутую тороидальную форму. После облучения (рис. 32) плотностью дозы облучения 0,31 Дж/см2 гелий-неоновым лазером наблюдается увеличение вогнутости в центре диска эритроцитов, а при облучении (рис. 33) плотностью дозы 0,91 Дж/см происходит полное разрушение структуры эритроцитов.
Количество эритроцитов и лейкоцитов в крови при комбинированном лазерном воздействии не изменяется. После облучения содержание оксигемоглобина возрастает, карбоксигемоглобина уменьшается. При этом относительное содержание функциональных форм гемоглобинов не выходит за пределы нормы для данной возрастной группы. Содержание метгемоглобина было существенно выше нормы и в процессе облучения уменьшалось.
Результат проделанной работы позволил заключить, что лазерная коррекция при вторичной неоваскулярной глаукоме обладает контактным воздействием. В небольшой степени изменяется клеточный состав крови, общая концентрация гемоглобина, относительное содержание функциональных и дисфункциональных производных гемоглобина. Содержание метгемоглобина остается на всем протяжении курса лечения в 3-5 раз выше нормы, что присуще данной патологии. Относительное содержание метгемоглобина во время облучения для каждого пациента изменяется индивидуально. Исследования макроструктуры эритроцитов методом АСМ показало, что морфологические нарушения эритроцитов при облучении in vitro происходят уже при плотности дозы облучения 0,31 Дж/см , что служит объяснением рассасывающего эффекта при воздействии низкоинтенсивным излучением гелий-неоновым лазером.
Отдаленные результаты комбинированного лазерного воздействия у больных с вторичной неоваскулярной глаукомой
Результат лечения вторичной неоваскулярной глаукомы оценивается по стабилизации процесса в отдаленные сроки, по состоянию полиморфности глаза. Критериями оценки эффективности лечения являлись: степень снижения ВГД, купирование болевого и роговичного синдромов, уменьшение степени рубеоза радужки, а также субъективная оценка пациентом степени комфортности. Пациенты приглашались для повторного обследования на 1, 3, 6 и 12 месяцев после вмешательства. В период 1-12 месяцев статистически значимых изменений не выявлено, а изменения других показателей незначительны (1-2%). Однако они статистически значимы.
Истинное внутриглазное давление снижалось постепенно (рис. 34). Через 1 месяц до 44,0 мм рт.ст. в среднем, через 3 месяца до 41,0 мм рт.ст., через 6 месяцев до 40,0 мм рт.ст. и через 12 месяцев снизилось до 37,0 мм рт.ст. В среднем снижение внутриглазного давления за весь период наблюдения произошло на 32,9% (р=0,0001), но не достигло физиологической нормы. Несмотря на то, что истинное внутриглазное давление на протяжении всего периода наблюдения оставалось выше нормальных показателей (37,0 мм рт.ст.), у всех пациентов сохранялось комфортность в состоянии глаз, болевой синдром отсутствовал (табл. 7).
Коэффициент легкости оттока камерной влаги повысился на 17,27% (/7=0,0001) и оставался на протяжении 12 месяцев без отрицательной динамики (рис. 36). Минутный объем камерной влаги уменьшился на 23,5% (р=0,0001) к 7 суткам наблюдения и оставался на уровне 1,7 мм3/мин в течение всего периода наблюдения. Установлена сильная корреляционная связь (близкая к функциональной) между истинным внутриглазным давлением и минутным объемом камерной влаги. Эта связь показывает об однонаправленном и почти одинаковом по степени уменьшения истинного внутриглазного давления и минутной камерной влаги. Наиболее значимые изменения произошли в первые 7 суток после комбинированного лазерного воздействия на глазное яблоко. В период с 1 по 12 месяцев отмечается стабилизация процесса (рис. 35). Болевой синдром купировался к 7 суткам у 113 пациентов, через 1 месяц он составил 97,5% и только в 2,5% случаев сохранялись непостоянные умеренные боли. В течение 12 месяцев после проведенной процедуры сохранялась стойкая положительная динамика болевого синдрома и отечных изменений (табл. 8, 9).
Кератопатия после комбинированного лазерного воздействия на глазное яблоко отсутствовала у 117 человек (97,5%) и на протяжении 12 месяцев наблюдения динамика не изменялась. Лишь у 3 пациентов сохранялась кератопатия I степени в сочетании с незначительными болевыми ощущениями.
Положительная динамика после комбинированного лазерного воздействия на глазное яблоко наблюдалась в уменьшение степени рубеоза уже на 7 сутки, через 1 месяц рубеоз 4 стадии перешел в 3 стадию в 37,5%, во 2 стадию в 50,8%, в 1 стадию в 11,7%. Через 3 месяца после лечения происходит запустевание сосудов равномерно от угла передней камеры к зрачковому краю. К концу срока наблюдения отмечается снижение рубеоза и остается на одном уровне в течение всего наблюдения (12 месяцев): рубеоз 1 степени в 25%, 2 степени - 56,7%, 3 степени - 18,3% случаев (табл. 10). Полное рассасывание гифемы в передней камере наблюдался спустя 1 месяц после комбинированного лазерного воздействия (табл. 11). В течение всего периода наблюдения отмечалась стабилизация процесса. До лазерного лечения все пациенты получали максимальную гипотензивную и анельгизирующую терапию. После комплексного лазерного воздействия всем больным обезболивающие препараты были отменены, уменьшилось количество, и кратность применения гипотензивных препаратов. Во всех случаях во время лечения и после него каких-либо осложнений не зарегистрировано.
Таким образом, комплексное лазерное воздействие (излучение гелий-неонового лазера с последующей транссклеральной диодциклокоагуляцией цилиарного тела) при вторичной неоваскулярной глаукоме позволило купировать болевой синдром и сохранить глаз как орган. При этом значительно снижалось внутриглазное давление в течение длительного времени без видимых и гистоморфологических изменений со стороны глазного яблока.
Одной из главных причин неустранимой слепоты является глаукома. Разработка способов ее профилактики и лечения - важнейшая задача современной офтальмологии (Нестеров А.П., 2008). Вторичная неоваскулярная глаукома является полиэтиологическим заболеванием и относится к категории наиболее тяжелых в офтальмологии. Отличительными признаками неоваскулярной глаукомы являются рубеоз радужки и угла передней камеры, склонность к рецидивирующим гифеме и гемофтальму, отеку роговицы и часто возникающий болевой синдром на фоне прогрессирующего повышения внутриглазного давления. Хирургические способы не всегда целесообразны, а консервативные методы не всегда вовремя достигают полноценного эффекта (Жданов Л.В., 1988; Алексеев И.Б., 2004; Morimura Y., 2004 Егоров Е.А., 2005; Bianciotto С, 2008).
Повторное хирургическое вмешательство в ряде случаев не только не способствует улучшению процесса, но и отягощает его в силу операционной травмы и внесения дополнительного раздражающего и травматического эффекта (Астахов Ю.С., 2003; Vieira G.M., 2003; Kjellstrom S., 2005; Gendy M.G., 2008; Ozaki H., 2008).
В связи с этим возникает необходимость в щадящем неинвазивном методе воздействия. К таковым относят лазерное лечение, в частности излучение гелий-неонового лазера на геморрагический компонент и цилиарное тело в комплексном лечении вторичной неоваскулярной глаукомы. Однако до настоящего времени не изучен механизм действия ИГНЛ на геморрагический компонент и цилиарное тело в комплексном лечении вторичной неоваскулярной глаукомы. Несмотря на имеющиеся сведения об общем влиянии ИГНЛ при облучении глазных яблок, многие механизмы его действия на организм не ясны.
