Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из форм невынашивания беременности является замершая, или неразвивающаяся, беременность (НБ), при которой погибший эмбрион задерживается в полости матки, что связано с отсутствием ее сократительной деятельности. У 68,6 % женщин невынашивание по типу НБ наблюдается в первом триместре беременности, периоде, в котором происходят закладка органов плода и его плацентация, что обусловливает необходимость его детального изучения.
Из-за неблагоприятной демографической ситуации в нашей стране проблемы диагностики и лечения неразвивающейся беременности приобретают не только медицинскую, но и социальную значимость (Здановский, Аншина, 1994; Леонов, 1994; Кузьмичев и др., 2001; Кулаков, 2001). Частота этой патологии остается стабильной и достаточно высокой: от 2% в популяции до 15-55% в различных группах больных (Садов, 1998; Мещерякова, 2000; Сидельникова, 1986; Корсак, 1999).
До настоящего времени в научной литературе крайне мало публикаций о морфологических особенностях децидуальной ткани матки при неразвивающейся беременности. Известны только единичные работы, посвященные изучению неразвивающейся беременности у женщин после проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), хотя течение беременности, наступившей после ЭКО, значительно чаще, чем в популяции, сопровождается серьезными осложнениями, ведущими к существенному ухудшению конечных результатов лечения. Частота НБ при ЭКО достигает 12,4%, что намного превышает соответствующие популяционные показатели (Аржанова и др., 1999; Колчин, 1997; Корсак и др., 1997; Корсак, 1999; Международный регистр, 1998; Bulletti et al, 1996).
Для повышения эффективности метода ЭКО необходимо дальнейшее более глубокое и всестороннее изучение механизмов репродукции. Большинство публикаций по этой теме посвящены результатам биохимических
I ЮС^«"ОПАЛЬНАЯ J
I БИБЛИОТЕКА I
и иммунологических исследований, в то время как особенности морфологии репродуктивной системы при применении МВР остаются невыясненными.
Эндометрий матки человека представляет собой сложную многокомпонентную тканевую систему, состоящую из покровного, железистого эпителия, стромы, образованной соединительной тканью, кровеносных сосудов и нервных окончаний. Строма гравидарного эндометрия мало изучена по сравнению с эпителием, хотя ее клетки играют важную роль в определении реакции эндометрия на различные воздействия во время беременности.
Успешное развитие беременности обусловлено комплексом взаимодействий между клеточными элементами эндометрия, трофобластом и иммунокомпетентными клетками материнского организма. Эта проблема практически не исследована у пациенток ЭКО.
Достоверным признаком неразвивающейся беременности являются регрессивные изменения децидуальной оболочки. Представляется необходимой разработка гистологических критериев оценки децидуальной оболочки при неразвивающейся беременности после ЭКО, а также изучение различных видов клеток и их роли в процессе имплантации и эмбриогенеза. Это позволит более целенаправленно применять гормональную и иммунную коррекцию беременности в клинической практике.
Значительный теоретический и практический интерес представляет изучение биологически активных белков, ассоциированных с беременностью (гравидарных белков) и обладающих свойствами биологически активных веществ (Побединский и др.,1983; Посисеева и др.,1997; Винницкий, 1998; Болтовская, 2001; Петрунин и др., 1976, 1982, 1983). Особенно важным является то, что гравидарные белки являются одновременно эмбриоспецифическими антигенами, позволяющими объективно оценить изменения иммунного статуса при беременности, и определение их уровня является одним из достоверных методов, характеризующих последующую функцию плаценты и протекание беременности (Салов. 1998\ Синтез
'4
большинства гравидарных белков (ТБГ, ПАМГ, АФП) максимален во II - III
триместре беременности, в отличие от АМГФ, наивысший уровень которого
достигается в I триместре. В связи с этим АМГФ можно рассматривать как
наиболее ранний маркер функционального состояния эндометрия в период
начала беременности. Эту задачу облегчает использование
иммуногистохимических методов с применением антител - маркеров различных видов клеток.
Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось изучение морфофункциональных особенностей децидуальной оболочки и динамики клеточного состава при неразвивающейся беременности в первом триместре у женщин с нормально развивающейся беременностью, а также пациенток с неразвивающейся беременностью, как не включенных в программу ЭКО, так и женщин после экстракорпорального оплодотворения.
Для достижения вышеуказанной цели в настоящей работе были определены следующие задачи:
1. Исследовать особенности морфологии гравидарного эндометрия в I
триместре беременности у женщин с нормально протекающей и
неразвивающейся беременностью, включенных и не включенных в программу
ЭКО.
2. Оценить общую синтетическую активность клеток гравидарного
эндометрия, анализируя концентрацию РНК в цитоплазме клеток эндометрия
женщин с нормально развивающейся и неразвивающейся беременностью.
Изучить локализацию и динамику АМГФ-положительных клеток в гравидарном эндометрии при физиологической и неразвивающейся беременности.
Определить локализацию и исследовать динамику NK-клеток (CD56+ клеток) в децидуальной ткани женщин с развивающейся и неразвивающейся беременностью.
5. Провести анализ взаимосвязей исследуемых характеристик и их
зависимость от гормонального статуса и возраста женщин.
6. Провести корреляционный анализ исследуемых морфологических критериев.
Научная новизна. Впервые изучена динамика синтетической активности клеточных элементов гравидарного эндометрия. Выявлена локализация и дана количественная оценка АМГФ-синтезирующих клеток и естественных киллеров при неразвивающейся беременности у пациенток ЭКО. Получены новые сведения о нарушении межклеточных взаимодействий при неразвивающейся беременности после естественного зачатия и неразвивающейся беременности, наступившей после ЭКО.
Научно-практическая значимость. Полученные сведения о морфологии децидуальной оболочки при неразвивающейся беременности у женщин, включенных в программу ЭКО, могут служить косвенным критерием оценки адекватности гормонотерапии при МВР.
Помимо чисто научного и практического интереса, обусловленного перспективой возможной оптимизации проведения лечения бесплодия методом ЭКО, эту информацию, вероятно, будет целесообразно использовать для разработки дополнительных критериев исхода проводимого лечения.
Результаты исследования динамики клеток в децидуальной ткани и их синтетической активности могут послужить основой для продолжения исследований морфофункциональных особенностей гравидарного эндометрия с целью разработки критериев ранней диагностики неразвивающейся беременности.
Апробация работы. Настоящее исследование проводилось в соответствии с планами научно-исследовательских работ кафедры гистологии ММА им. И.М.Сеченова и Клиники Планирования семьи кафедры акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на семинаре «Лечение бесплодия: нерешенные проблемы» (Саратов, сентябрь 2001 года). На Международной научной конференции «Экология и здоровье человека в XXI веке» (Ульяновск, октябрь 2001 года) и семинаре «Проблемы имплантации»
фирмы «Органон» (Москва, 25 апреля 2002 года). На семинаре «Современные подходы к лечению бесплодия» (Екатеринбург, 3-6 сентября 2002 года).
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 7 статей.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и списка использованной литературы.
Работа иллюстрирована 17 таблицами и 31 рисунком. Список использованной литературы содержит 76 отечественных и 183 иностранных источника.
