Введение к работе
Актуальное^ проблемы. Лечение стенозов пищевода различной этиологии до сих пор представляет во многом нерешенную проблему в детской хирургической практике.
Все существующие способы лечения детей со стенозами пищевода, в том числе и наиболее часто используемые (бужирование и баллонная дилятация) обладают рядом весьма существенных недостатков. Так, бужирование за нить, наиболее часто используемое в практике, представляет собой выескогравматичную манипуляцию, требующую наложения гастростош, и само по себе приносящую больному значительную физическую и психологическую травму. Кроме того, лечение будированием продолжительно и не всегда результативно.
Бужирование при пептических стенозах пищевода, возникших на почве рефлюкс-эзофагита, опасно в свяэи с возможным повреждением манжеты, создаваемой при антирефлюшюй операции по Ниссену. Использование в этих случаях металлических бужей (олив) еще более травматично для ребенка, и также не гарантирует успеха.
Остается нерешенной проблема предотвращения стенозирования пищевода после химических ожогов. Широко используемый способ профилактического бужирования (вслепую) травматичен, продолжителен (до года) и опасен в связи с возможностью перфорации пищевода.
При неэффективности бужирования ставятся показания к пластике пищевода, травматичной и сложной операции. Баллонная дилятация, имеющая меньше приверженцев по сравнению с бужированием (по данным отечественных авторов), несколько менее травматична, но и менее эффективна. Прочие методики имеют ограниченные показания к применению в силу их конструктивных особенностей и малой эффективности.
і ...
Помимо перечисленных недостатков, все вышеуказанные методики
не дают возможности контролировать силу воздействия на ткани органа, а также регулировать эту силу. Следовательно, имеется риск значительного травмирования пищевода вплоть до перфорации последнего. Как известно, больным, имеющим в анамнезе перфорацию пищевода, дальнейшее бужирование в большинстве случаев противопоказано, и в этой ситуации производится пластика пищевода. Таким образом, из вышесказанного следует, что лечение стенозов пищевода у детей на сегодняшний день представляет собой далеко не решенную проблему. Необходим поиск более эффективных и менее травматичных способов лечения больных с данной патологией.
В свя8И с этим большой интерес представляют поисковые работы, в которых намечаются новые подходы к лечению стенозов полых органов, в частности, экспериментальные работы, в которых используется энергия лазера, эффекты ультразвукового воздействия на Рубцову» ткань и др. Однако, последние разработки не вышли за рамки эксперимента ввиду того, что перечисленные виды энергии не могут дифференцированно воздействовать и поглощаться рубцовой и здоровой тканями, а также не могут достаточно эффективно контролироваться, чтобы применять эти виды энергии и основанные на них методики и инструментарий в клинике.
Существуют оригинальные и эффективные методики дилятацки полых органов, нашедшие применение в других областях хирургии. Одной из таких методик является вибромеханическая вазодилятация, при которой используются вибромеханические катетеры для лечения окклюзи-онных заболеваний сосудов (стенозы, атеросклероз и др.). Успех данной методики при лечении указанной группы больных очевиден (Чи-ГОГВД8Є Н.А. и др., 1987). Микропроцессорная система управления
позволяет контролировать и регулировать силу воздействия рабочей части катетера на стенку сосуда. Используя основной принцип метода (воздействие ниэкочастотной энергии на суженный участок) можно разработать специальные устройства для дилягации других полых органов с учетом их морфофиэиологических особенностей. Принципиальной особенностью использования вибромеханической энергии при диля-тации сужений полых органов (в частности, при атеросклерозе) является тот факт, что этот вид энергии дифференцированно поглощается тканями в зависимости от их упруго-эластических свойств. Соответственно, избирательное поглощение энергии рубцово измененной и здоровой тканями может быть подобрано путем изменения частоты и силы механического воздействия этого вида энергии, реализованного в конструкции, представленной в патенте PCT/US 96/10531 (США) от 15.06.1996 г., автор - Н.А.Чигогидве. Катетер представляет собой полую трубку, в которой расположен виброэлемент, свободно перемещающийся по длине. Виброэлемент, имеющий на ограниченном участке волнообразный изгиб, приводится во вращение электромотором. Частота вращения задается при помощи микропроцессорного блока автоматического слежения и управления. При вращении виброэлемента катетер совершает колебательные движения на том участке, где находится волнообразный изгиб.
Используя основной принцип метода, логично ожидать эффективность его применения при лечении стенозов пищевода различной этиологии.
Цель работы: обосновать экспериментальным путем возможность использования нового вибромеханического ээофагодилягатора при лечении больных со стенозами пищевода.
Задачи исследования.
_ 6 -
і. Дать теоретическое обоснование работы нового вибромеханического катетера для лечения стенозов пищевода у детей.
2; Провести стендовые испытания вибромеханического катетера на прочностные, динамические и силовые характеристики.
-
Проанализировать морфологические ивменения в тканях пищевода животных после бужирования и воздействия вибромеханического катетера и определить безопасные параметры его работы.
-
Провести испытания вибромеханического эвофагодилятатора в условиях клиники.
-
Оценить результаты использования нового устройства при лечении больных со стенозами пищевода.
Научная новизна. Впервые проведено физика-теоретическое "исследование кинематики вибромеханического катетера для дилятации полых органов.
Впервые проведено экспериментальное исследование с целью определения безопасных параметров работы вибромеханического эвофагодилятатора, оденены патоморфологические изменения в тканях пищевода лабораторных животных.
Впервые проведен сравнительный анализ изменений в тканях пищевода после воздействия бужа и вибромеханического катетера.
Впервые вибромеханический э80фагодилятатор успешно испольво-ван в клинике.
Определены показания к испольвованию вибромеханического эзс-фагодилятатора при Рубцовых сужениях и свежих химических ожогах пищевода у детей.
Практическая значимость. Вибромеханическая дилятация пищевода является менее травматичной и менее опасной процедурой, чем будирование за нить эластическими и металлическими бужами, а также
бужирование по проводнику.
При пептических стеновах пищевода вибромеханическая дидята-ция - эффективный способ устранения стриктуры, гарантирующий сохранность фундопликационной манжеты.
Использование вибромеханичеокого катетера при ожогах пищевода II-III степени позволяет отказаться от традиционного травматичного и опасного профилактического бужирования вслепую.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Внбромеханический катетер для лечения стеновов пищевода внедрен в практику Российской детской клинической больницы во имя Покрова Пресвятой Богородицы.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в научных сборниках (ив них 2 - в центральных).
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на:
-
Заседании секции детской хирургии хирургического общества г. Москвы и Московской области 6 марта 1995 г.
-
Научно-практической конференции врачей Российской детской клинической больницы во имя ПЬкрова Пресвятой Богородицы 30 октября 1995 г. ..
-
Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии и ортопедии РГМУ, отдела детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, академической группы академика РАМН профессора Ю.Ф.Исакова и врачей ДКБ No 13 им. Н.Ф.Филатова 24 мая 1996 г.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 113 страницах машинописи, иллюстрирован 3 таблицами и 35 рисунками.
Указатель литературы содержит 74 отечеств енньк и 71 зарубежный источник.
