Введение к работе
Актуальность исследования
Инфекционные болезни являются одной из серьезнейших проблем поскольку они являются наиболее массовыми и служат главной причиной летального исхода. Хотя за последние десятилетия были достигнуты значительные успехи в решении данной проблемы, это утверждение справедливо и сегодня (Yoshikawa Т.Т. 2002; Dellinger R.P., Levy М.М., Carlet J.M. et al., 2008).
Сепсис является ведущей причиной смерти у пациентов с критическими состояниями. Ежегодно он развивается у 750000 людей, и более чем 210000 из них умирают. Прогресс в изучении патофизиологии и генетических основ индивидуального ответа на сепсис изменил распространенное понимание данного синдрома, а некоторые лечебные мероприятия, применяемые в последние годы, продемонстрировали эффективность, однако, проблема интенсивной терапии по-прежнему стоит довольно остро и требует дальнейших исследований (Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001).
У больных детского возраста, на фоне антибиотикорезистентности гетерогенной гноеродной флоры, морфо-функциональной незрелости органов и тканей, недостаточности местного и общего иммунитета сохраняется высокий уровень гнойно-септической патологии, с частым исходом в сепсис (Стрелков Н. С. и соавт., 2006; Котляров А.Н. и соавт., 2006; Lam Н. S., 2008). Именно поэтому в феврале 2002 года на международной согласительной конференции по педиатрическому сепсису (International Pediatric sepsis consensus conference IPSCC) была принята современная классификация сепсиса в педиатрии, позволяющая начинать интенсивную терапию на максимально ранних сроках септического процесса (Goldstein В. et al., 2005).
В бактериологических посевах биологических сред пациентов с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями все чаще обнаруживается условно-патогенная микрофлора и грибы рода Candida, которые признаны патологическими агентами и не являются симбионтами организма человека (Pfaller М.А. et al., 2002; Maridi L., Johnston J.R.B., 2007; Pemin J. et al., 2008).
У детей с гнойно-септической патологией, развившейся на фоне хронической соматической патологии, Mehr S. S. et al. (2002) и Couto R. С. et al., (2007) отмечают неблагоприятное течение заболевания с высоким уровнем хрониза-ции, инвалидизации и летальности.
Описан быстро меняющийся патоморфоз гноеродной инфекции с нарастающей антибиотикорезистентностью, что делает необходимым целенаправленный мониторинг гноеродной флоры у детей с гнойно-септической патологией, создание баз данных, содержащих сведения об особенностях патогенной флоры у больных различных профильных отделений хирургического стационара (Гумеров А.А. и др., 2006; M.J. Bizzarro, L.M. Dembry, R.S. Baltimore, P. G. Gallagher, 2008).
В связи с реализацией Национального проекта в здравоохранении России и внедрением современных технологий диагностики инфекционного процесса у детей, появилась возможность создания для врачей каждого региона реестра наибо-
лее вирулентной и часто встречающейся гноеродной флоры. Потребности своевременной идентификации возбудителя гнойной инфекции у детей рассматриваются в практическом здравоохранении вместе с необходимостью ранней диагностики септических проявлений, определения степени и характера антибиотико-чувствительности и антибиотикорезистентности. Профилактика септических осложнений гнойной инфекции у детей, этиопатогенетическая терапия, позволят снизить частоту хирургического сепсиса, его позднюю диагностику, уменьшить хронизацию процесса, инвалидизацию и летальность (Nguyen Н.В., Smith D., 2007; Fanos V. et al., 2007).
Цель исследования. Улучшение качества диагностики гнойно-септических осложнений у детей с хирургическими заболеваниями на основе анализа микробиоценоза возбудителей гнойных инфекций и обоснования алгоритма раннего выявления септического процесса.
Задачи исследования.
Изучить особенности микробиоценоза возбудителей острой гнойной хирургической инфекции у детей при хирургическом сепсисе.
Определить наиболее частые и опасные комбинации возбудителей гнойных инфекций у детей с хирургическими заболеваниями различной локализации с учетом региональной антибиотикочувствительности и резистентности.
Изучить особенности течения гнойных инфекций и сепсиса у новорожденных детей с врожденными пороками развития, требующими хирургической коррекции
Разработать и внедрить в клиническую практику методику ранней лабораторной диагностики гнойно-септических осложнений и органной дисфункции на основе прокальцитонинового теста и изучения динамики концентрации органоспецифических изоферментов лактат-дегидрогеназы.
Научная новизна.
Изучены современные особенности микробиоценоза возбудителей хирургической инфекции у детей. Доказана их гетерогенность, выявлена высокая частота встречаемости резистентности к антибактериальным препаратам.
Установлены наиболее неблагоприятные комбинации возбудителей гнойных инфекций и сепсиса, приводящие к тяжелому течению заболевания и неблагоприятному исходу.
Разработан алгоритм ранней лабораторной диагностики септических осложнений и синдрома органной дисфункции у детей с тяжелым течением гнойной хирургической инфекции.
Обосновано максимально раннее проведение прокальцитонинового теста для диагностики лихорадочных состояний септического генеза у детей с различными хирургическими заболеваниями.
Практическая значимость.
Полученные в ходе исследования результаты позволят значительно улучшить качество оказания помощи детям с хирургическими заболеваниями, осложнившимися присоединением гнойно-септических процессов.
Использование предложенного алгоритма биохимической диагностики септических осложнений и синдрома полиорганной недостаточности у детей
с тяжелым течением гнойной хирургической инфекции обеспечит своевременную верификацию и терапию септических осложнений, что позволит значительно снизить частоту неблагоприятных исходов заболевания.
Результаты диссертационной работы внедрены:
В работу детских хирургических стационаров Белгородской, Воронежской, Липецкой областных детских клинических больниц и в учебный процесс на кафедре детской хирургии Воронежской медицинской академии им. Н. Н. Бурденко.
Материалы исследования используются в процессе обучения студентов на кафедре педиатрии в курсе детской хирургии Белгородского государственного университета.
Основные положения, выносимые на защиту:
Особенностью гнойных инфекций и сепсиса на современном этапе является их тяжелое течение с высоким риском развития летального исхода при неадекватном или несвоевременном лечении, что обусловлено особенностями возбудителей указанных заболеваний - их выраженной гетерогенностью и резистентностью к антибактериальным препаратам.
Выявление в качестве возбудителей заболевания комбинации таких микроорганизмов как Pseudomonas aeroginosae и грибов рода Candida является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о возможном наступлении неблагоприятного исхода при отсутствии адекватной терапии.
ПрокальцитониновыЙ тест и изменения концентрации органоспеци-фичных изоферментов лактат-дегидрогеназы в сыворотке крови являются достоверными диагностическими тестами, проведение которых показано у всех детей с тяжелым течением гнойных инфекций и признаками органной дисфункции.
Апробация работы и публикации результатов исследований.
Результаты исследования были доложены и обсуждены:
Доклад на XVIII Региональной научно-практической конференции хирургов (Липецк, 2005 г.), 2 Московской городской конференции детских хирургов и педиатров «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России (Москва, 2006 г.), Всероссийском научном симпозиуме детских хирургов с международным участием «Остеомиелиты у детей» (Ижевск, 2006 г.), 13 съезде хирургов Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях» (Гомель, 2006), XIX Региональной научно-практической конференции хирургов (Липецк, 2006 г.), Региональных научно-практических конференциях врачей: «Современные технологии восстановительной медицины в педиатрии» (Воронеж, 2006 г.), «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Воронеж, 2006), «Новые технологии в хирургии и гинекологии» (Воронеж, 2006 г.), заседании Воронежского областного Общества хирургов (2006 г.), I Всеукраинском Национальном конгрессе по детской хирургии с международным участием (Винница, 2007 г.), VI Российском Национальном конгрессе педиатров и детских хирургов с международным участием (Москва, 2007 г.).
Материалы диссертационной работы опубликованы в открытой печати в виде 30 научных статей и тезисов в научных журналах, в том числе рекомендованных ВАК РФ.
Роль автора в выполнении работы.
Автор самостоятельно выполнил выборку архивного материала (операционные журналы, истории болезней, журналы поступлений, журналы бактериологических исследований, протоколы вскрытий) за 10-летний период, провел исследование архива рентгенограмм за этот период, принимал активное участие в лечении более 100 больных с хирургическим сепсисом. Проведено исследование современной отечественной и зарубежной литературы, определены тенденции в лечении детей с хирургической септической патологией. Выполнен научный анализ полученных в результате исследования данных.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 6 глав, списка литературы и приложения. Изложена на 175 страницах машинописного текста. Работа содержит 23 таблицы. Список литературы включает 251 источник, из них 122 отечественных и 129 иностранных авторов.
