Введение к работе
Актуальность темы. Диагностика и лечение острого аппендицита у детей всегда оставалась актуальной проблемой в неотложной хирургии. Это обстоятельство связано с высоким уровнем заболеваемости острым аппендицитом, значительным количеством осложнений (до 12,7%) и частотой диагностических ошибок (до 12%) (Пугачев А.Г. и соавт. 1982, Юдин Я.Б. и соавт. 1994, Щитинин В.Е. и соавт. 2000.).
Несмотря на обширность и многообразие методов диагностики и лечения, летальность при остром аппендиците не снижается, и остается стабильной - 0,1 – 0,2% (Дронов А.Ф. и соавт. 1998, Hebebrand D. et al 1994). Деструктивные формы острого аппендицита остаются актуальной проблемой неотложной абдоминальной хирургии, из за быстрого развития воспалительного процесса в червеобразном отростке, атипичности клинических проявлений и трудности диагностики. Не снижается и процент послеоперационных осложнений, особенно грозными из них приходится на развитие сепсиса (15%) и полиорганной недостаточности у детей (21%) (Щитинин В.Е. и соавт. 2000, Дронов А.Ф. и соавт. 2002).
Применение эндоскопической хирургии в педиатрической хирургической практике перспективно и целесообразно, поскольку радикально улучшает лечение и повышает качество жизни пациентов (Дронов А.Ф. и соавт. 2002, Navarra G. 1996).
Преимуществами эндохирургических методов лечения являются: малая травматичность операционного доступа и манипуляций; отличный обзор и визуальный контроль всех этапов операции благодаря специальному освещению и интраоперационному увеличению; уменьшение послеоперационной боли, пареза кишечника в послеоперационном периоде, раннее восстановление нарушенных функций организма и физической активности пациента; уменьшение количества послеоперационных осложнений; хороший косметический эффект. Дети меньше находятся в стационаре, стоимость лечения стабильно снижается (Дронов А.Ф. и соавт. 1998, Reiertsen O. et al 1997).
Лапароскопия и лапаротомия имеют свои показания и противопоказания. Остается актуальным вопрос: когда необходимо выполнять переход с лапароскопии на «открытый» доступ, насколько он оправдан и не ухудшит ли он течение основного заболевания (Федоров И.В. и соавт. 1998, Eypasch E. et al 1993)?
В литературе имеются исследования по поводу лапароскопии при деструктивных формах острого аппендицита. Однако четких показаний к лапароскопическому методу лечения деструктивных форм острого аппендицита, и особенно перехода на «открытый» доступ, при этих формах заболевания, мы не встретили, что и послужило поводом для системного исследования, освещения этой проблемы с разных сторон и анализа полученных результатов.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения детей с деструктивными формами острого аппендицита путем определения показаний к переходу с метода лапароскопии на «открытый» метод лечения при этой патологии.
Задачи исследования:
-
Проанализировать особенности течения послеоперационного периода и осложнений у детей с деструктивными формами острого аппендицита, оперированных классическим доступом и методом лапароскопии.
-
Сравнить результаты лечения детей с деструктивными формами острого аппендицита, оперированных различными способами.
-
На основании сравнительного анализа хирургического лечения детей с деструктивными формами острого аппендицита выработать бальную систему оценки прогноза оперативного лечения.
-
Сформулировать показания и противопоказания к переходу с лапароскопического метода на «открытый» доступ с учетом бальной системы и групп прогноза оперативного лечения.
Новизна исследования. На значительном фактическом материале установлены показания и противопоказания к лапароскопическому методу лечения у детей c деструктивными формами острого аппендицита.
Определены показания к переходу с лапароскопического метода на традиционный способ лечения при деструктивных формах острого аппендицита у детей, путем определения группы прогноза оперативного пособия. Разработаны критерии оценки показаний к переходу на «открытый» доступ в бальной градации для детей с осложненными формами острого аппендицита.
Уточнены объективные данные об особенностях течения послеоперационного периода у детей с деструктивными формами острого аппендицита при лапароскопической методике.
По теме диссертации получено положительное решение на изобретение «Выбор способа оперативной тактики при деструктивных формах острого аппендицита» (заявка № 2010146310\14 от 15.11.2010).
Практическая значимость работы. Разработаны критерии показаний к переходу на классические варианты хирургического доступа при деструктивных формах острого аппендицита. Бальные группы прогноза позволяют спрогнозировать этапы операции.
Созданная бальная система оценки прогноза операции у детей с деструктивными формами острого аппендицита позволила улучшить течение послеоперационного периода, сократить сроки лечения в 2 раза и снизить количество послеоперационных осложнений в 2,3 раза.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Выбором оперативного пособия у детей с деструктивными формами острого аппендицита является выявление группы прогноза оперативного лечения по бальной системе оценки.
-
Лапароскопическая аппендэктомия с адекватной санацией брюшной полости при деструктивных формах острого аппендицита ведет к более благоприятному течению послеоперационного периода.
-
Показанием для перехода на открытый способ лечения при деструктивных формах острого аппендицита является наличие инфильтрата, распространенного спаечного процесса в брюшной полости, технические сложности при попытках удаления червеобразного отростка.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу детских хирургов в хирургических отделениях ГЛПУ ТО «Областной клинической больницы №2» детского стационара г. Тюмени, хирургического отделения ГЛПУ «Областной детской больницы» г. Сургута.
Результаты диссертационной работы используются для обучения студентов, интернов, курсантов ФУВ на кафедре хирургии, травматологии и анестезиологии детского возраста ГОУ ВПО ТМА.
Апробация работы и публикации. Результаты проведенных исследований доложены на практических конференциях по неотложной хирургии в ОКБ№ 2 г. Тюмени (май 2007, январь 2008), на IV межрегиональной конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (май 2008), на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО Тюменской медицинской академии (май 2008). По материалам диссертации опубликовано 4 статьи, из них 2 в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Исходы и осложнения хирургического лечения аппендицита у детей» № 2009615014, заявка № 2009613901 от 14 сентября 2009г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, главе посвященной результатам исследования, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 25 таблиц, 3 рисунка. Литературный указатель содержит 142 отечественных и 66 иностранных источников.
