Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы спаечной непроходимости кишечника (Обзор литературы) 13
1.1. Общие исторические сведения 13
1.2. Краткие современные литературные сведения по клинической диагностике острой спаечной кишечной непроходимости 17
1.3. Краткие современные литературные сведения по лечению острой спаечной кишечной непроходимости 24
Глава II. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 35
2.1. Клиническая характеристика больных 35
2.2. Диагностические методы исследования 40
2.2.1. Информационный метод 40
2.2.2. Клинические методы 40
2.2.3. Лабораторные методы 40
2.2.4. Рентгенологический метод 41
2.2.5. Патоморфологический метод 41
2.2.6. Методика диагностической лапароскопии 42
2.3. Методы лечения 50
2.3.1. Методика традиционного «открытого» хирургического вмешательства 50
2.3.2. Методы декомпрессии тонкой кишки 51
2.3.3. Горизонтальная клеевая интестинопликация 53
2.3.4. Методика эндохирургического лечения 54
2.4. Методы лечения первичных хирургических заболеваний, послуживших причиной возникновения ОСКН 56
2.4.1. Аппендикулярный перитонит 56
2.4.2. Кишечная инвагинация 60
Глава III. Клиническая диагностика острой спаечной кишечной непроходимости 67
3.1. Классификация ОСКН 67
3.2. Клинические проявления ОСКН 69
3.3. Рентгенодиагностика 72
3.4. Диагностическая лапароскопия 81
Глава IV. Лечебная тактика при различных формах острой спаечной кишечной непроходимости 101
4.1. Традиционная («открытая») хирургическая тактика лечения ОСКН102
4.1.1. Тактика лечения при одиночных спайках и локальном спаечном процессе 102 *
4.1.2. Тактика лечения при распространённом спаечном процессе 105
4.1.3. Интраоперационные методы декомпрессии кишечника 107
4.1.4. Общие принципы ведения больных с ОСКН в послеоперационном периоде, оперированных традиционным («открытым») методом. Непосредственные результаты лечения 110
4.2. Профилактика спаечных осложнений при традиционных («открытых») оперативных вмешательствах на органах брюшной полости 117
4.3. Лапароскопические операции при ОСКН 127
4.4. Сравнительная оценка результатов эндоскопического и традиционного («открытого») методов лечения ОСКН 142
Глава V. Сравнительная оценка методов лечения первичных хирургических заболеваний, послуживших причиной возникновения ОСКН 148.
5.1. Аппендикулярный перитонит 148
5.2. Кишечная инвагинация 166
Глава VI. Обсуждение полученных результатов 178
Выводы 198
Практические рекомендации 201
Библиографический список использованной литературы 204
- Краткие современные литературные сведения по клинической диагностике острой спаечной кишечной непроходимости
- Методика диагностической лапароскопии
- Диагностическая лапароскопия
- Профилактика спаечных осложнений при традиционных («открытых») оперативных вмешательствах на органах брюшной полости
Введение к работе
Острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) - одно из наиболее тяжелых и распространённых заболеваний детского возраста, возникающая в различные сроки после операционных вмешательств на органах брюшной полости, продолжает оставаться серьёзной проблемой в хирургии (4, 11, 18, 19. 71, 72, 77, 83, 145, 169, 238, 244, 251, 275, 308, 316, 340).
Удельный вес этой патологии среди других видов непроходимости составляет от 25 до 75% и до 60%) всех лапаротомий у детей выполняется по поводу ОСКН (9, 28, 34, 36, 39, 70, 77, 259, 272).
Более 120 лет хирурги всего мира ведут борьбу с образованием послеоперационных спаек в брюшной полости, однако, эта проблема остаётся далека от своего разрешения.
В последние годы актуальность этой проблемы возросла в связи с увеличением количества и объёма оперативных вмешательств, повышением числа ошибочных диагнозов и нередко необоснованных операций (15, 33, 41, 156, 361). Общее число послеоперационных осложнений, по данным некоторых авторов, достигает 40% (33, 113, 141, 166, 169, 262, 346). Большинство внутрибрюшньтх спаечных осложнений требуют повторного оперативного вмешательства, которое чаще гораздо травматичнее и опаснее первоначальной операции (20, 23, 29, 111, 152, 189, 190, 288). К тому же, спаечный процесс в брюшной полости у детей более чем в 7% наблюдений приобретает прогрессивный злокачественный характер, обуславливая клиническую картину рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости (33, 83, 94, 184, 189).
Г)
На основании изучения различных аспектов проблемы выдвинут ряд
гипотез о причинах и патогенезе образования спаек. Это теория
сенсибилизации организма к кишечной микрофлоре (81, 114), теория
ишемии (48, 248), извращённой защитной реакции отграничения
патологического очага воспаления (130), теория индивидуальной
склонности к спайкообразованию (33,53, 83, 117) и многие другие.
Различные толкования причины возникновения раннего
спайкообразования позволяют предположить, что каждая теория в отдельности не раскрывает сущности патогенеза спайкообразования. Невозможно также представить единый механизм развития данного процесса (87, 106, 163).
Причинами возникновения брюшных спаек многие исследователи считают большую травматичность традиционного «открытого» лапаротомного доступа с нарушением целостности кожи, мышечных массивов, апоневрозов, париетальной брюшины во время операции, наличие в брюшной полости инфекции и длительный парез кишечника после проведения оперативного вмешательства (11, 15, 20, 40,-47, 52, 97, 127, 147).
Существующие трудности в современной диагностике ОСКН нередко связаны с необходимостью дифференцирования с различными заболеваниями органов брюшной полости и функциональной непроходимостью кишечника. Широко применяемый до сих пор в этих целях традиционный рентгенологический метод требует длительных многократных исследований, обладает побочным радиационным воздействием на растущий организм ребёнка и позволяет лишь исключить или подтвердить наличие спаечной кишечной непроходимости. В связи с этим, предоставляется актуальным использование высокоинформативных методов диагностики ОСКН (лапароскопия, УЗИ).
При выполнении операции по поводу непроходимости кишечника многие хирурги важное значение придают способам декомпрессии тонкой кишки, однако большинство из этих методов травматичны, недостаточно эффективны и нередко сопровождаются различными осложнениями (124, 127, 137, 141, 185, 192, 266, 334, 340).
При данном заболевании, несмотря на постоянное
совершенствование методов диагностики и лечения спаечной кишечной
непроходимости у детей, до сих пор сохраняется достаточно высокой
процент послеоперационных абдоминальных осложнений и нередки
летальные исходы (35, 37, 189). Существенным фактором при этом
является срок от начала заболевания до проведения оперативного
вмешательства. Причинами длительного наблюдения больных в
стационаре являются диагностические трудности - с одной стороны, а
также неоправданное увлечение консервативными терапевтическими
мероприятиями - с другой. По данным некоторых авторов (23, 38, 77) от
43 до 62% больных по поводу ОСКН наблюдались и лечились
консервативно в стационаре в течении 24 часов. <"
В последнее десятилетие в детской хирургии, а в последние годы и в хирургии общего профиля появились работы, в которых лапароскопия с-успехом применяется для диагностики и лечения ОСКН (16, 40, 97, 168, 188). Однако, эти работы немногочисленны и по-разному оценивают возможности лапароскопического метода. Большинство хирургов считают, что применение лапароскопии в этих случаях не только нецелесообразно, но и опасно из-за возможности ятрогенного повреждения кишечника в условиях пареза и спаечного процесса в брюшной полости. Выход из создавшейся ситуации мы видим лишь в дальнейшем совершенствовании безопасности техники при применении лапароскопии в условиях пареза и спаечного процесса в брюшной полости.
Анализируя литературные данные, необходимо отметить, что в настоящее время не существует надёжных методов профилактики спаечных осложнений при проведении первичных операций на органах брюшной полости у детей.
Выполнение оперативных вмешательств из лапаротомного доступа сопряжено с высоким риском рецидива спаечного процесса в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде, формированием обширных висцеро-париетальных и висцеро-висцеральных сращений, которые могут быть причиной повторной непроходимости кишечника.
Большинство из предлагаемых методов и средств профилактики не находят применения в клинической практике из-за низкой эффективности или сложности их применения.
Поэтому поиск надёжных средств профилактики образования брюшных спаек остаётся актуальной проблемой абдоминальной хирургии.
Неудовлетворённость результатами лечения ОСКН общепринятыми методами заставила нас целенаправленно заняться этими вопросами.
Ключ к разрешению данной проблемы мы видим в разработке и внедрении в широкую клиническую практику щадящих, безопасных и высокоэффективных методов диагностики и лечения различных форм острой спаечной кишечной непроходимости.
Для значительного снижения уровня послеоперационных спаечных осложнений в ближайшие и отдалённые сроки после выполнения наиболее частых первичных хирургических операций на органах брюшной полости, вызывающих острую спаечную кишечную непроходимость, необходимо использовать современные возможности эндоскопических технологий.
Всё вышеизложенное определило настоятельную необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения детей с различными формами острой спаечной кишечной непроходимости на основе применения эффективных разработок профилактики, диагностики и хирургических методик при ОСКН с помощью минимально инвазивных щадящих эндоскопических технологий.
Задачи исследования:
Дать оценку состояния проблемы лечения острой спаечной кишечной непроходимости у детей.
На основании детального ретроспективного анализа больных с острой спаечной кишечной непроходимостью дать критическую оценку информативности традиционного рентгенологического метода исследования и выработать критерии его применения.
Разработать рабочую классификацию острой спаечной кишечной непроходимости, необходимую для выработки чётких показаний к тому или иному методу её лечения. Определить объём и длительность консервативной терапии.
Провести сравнительную оценку эффективности наиболее часто используемых методов декомпрессии желудочно-кишечного тракта при традиционных («открытых») методах лечения ОСКН: интубация тонкой кишки через гастростому, цекостому, заднепроходное отверстие. Разработать наиболее щадящий и эффективный метод декомпрессии кишечника.
Определить фенотип ацетилирования для прогнозирования спаечных осложнений и лечения спаечного процесса у детей после
выполнений традиционных («открытых») хирургических
вмешательств при аппендикулярном перитоните и ОСКН.
Разработать безопасную и высокоэффективную методику диагностической и лечебной лапароскопии при различных формах ОСКН с учётом пареза кишечника и спаечного процесса брюшной полости.
Детально изучить эндоскопическую семиотику различных форм острой спаечной кишечной непроходимости у детей.
Оценить эффективность диагностической и лечебной лапароскопии при ОСКН.
Провести сравнительную оценку методов лечения наиболее частых первичных хирургических заболеваний, вызывающих ОСКН (аппендикулярный перитонит, кишечная инвагинация) у детей традиционным хирургическим («открытым») и эндохирургическим способом.
Научная новизна
Впервые на основании детального анализа большого числа больных с различными формами острой спаечной кишечной непроходимости дана критическая оценка традиционному рентгенологическому методу исследования и разработана рабочая классификация заболевания, позволяющая выработать чёткие показания к тому или иному методу её лечения, а также определить объём и длительность консервативной терапии. Доказана недостаточная эффективность и травматичность наиболее распространённых методов декомпрессии желудочно-кишечного тракта при традиционных «открытых» методах лечения ОСКН: интубация тонкой кишки через гастостому, цекостому, заднепроходное отверстие. Разработан наиболее щадящий и эффективный метод декомпрессии
кишечника путём «сцеживания» содержимого тонкой кишки в толстую или желудок. Определена взаимосвязь послеоперационных спаечных осложнений и типом ацетилирования у детей с аппендикулярным перитонитом и ОСКН. Разработана безопасная и высокоэффективная методика диагностической и лечебной лапароскопии при различных формах ОСКН с учётом пареза кишечника и спаечного процесса брюшной полости. Проведена сравнительная оценка методов лечения наиболее частых первичных хирургических заболеваний, вызывающих ОСКН (аппендикулярный перитонит, кишечная инвагинация) традиционным хирургическим («открытым») и эндохирургическим способом. Доказана высокая эффективность диагностической и лечебной лапароскопии при ОСКН у детей.
Практическая значимость
Проведённые исследования позволили установить, что объём,
длительность консервативной терапии и дифференциально-
диагностических мероприятий при подозрении на острую спаечную
кишечную непроходимость- зависят от стадии и фазы заболевания.
Больные со «сверхострой» фазой болезни оперируются сразу при
поступлении в стационар после кратковременной послеоперационной
подготовки. Эти мероприятия с острой фазой составляют не более 3-4
часов. Комплекс консервативной терапии для окончательного
подтверждения или исключения диагноза у больных с подозрением на
«подострую» фазу заболевания может быть более продолжительным.
Широкое внедрение лапароскопии для диагностики острой спаечной
кишечной непроходимости позволяет оценить её как
высокоинформативный метод исследования, который в сжатые сроки практически в 100% случаев позволяет установить правильный диагноз.
Интраоперационная тактика при острой спаечной кишечной непроходимости зависит от степени распространённости спаечного процесса, выраженности пареза и микроциркуляторных нарушений в кишечнике. При традиционных («открытых») операциях для декомпрессии желудочно-кишечного тракта успешно применена щадящая методика «сцеживания» содержимого тонкой кишки в толстую или желудок.
Использован ацетилярный фенотип в качестве скрининг теста для отбора больных в группу риска по развитию спаечных послеоперационных осложнений. Осуществление лапароскопических операций позволило купировать кишечную обструкцию и избежать лапаротомии у 83,7% всех больных с острой спаечной кишечной непроходимостью.
Использование лапароскопии при лечении наиболее частых первичных хирургических заболеваний, вызывающих ОСКН (аппендикулярный перитонит, кишечная инвагинация) позволило свести до минимума развитие послеоперационных спаечных осложнений по сравнению с традиционным («открытым») хирургическим методом.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Общепринятый традиционный рентгеноконтрастный метод диагностики острой спаечной кишечной непроходимости не является высокоинформативным, требует длительного времени для подтверждения или исключения этого заболевания и обладает побочным радиационным воздействием на растущий организм ребёнка.
При лечении*,ОСКН лапаратомный доступ является чрезвычайно травматичным, способствуя усилению пареза кишечника и нередко возникновению серьёзных послеоперационных интраабдоминальных осложнений.
Лапароскопия является методом выбора диагностики и лечения различных форм ОСКН.
Использование лапароскопии при выполнении наиболее частых хирургических заболеваний у детей (острый аппендицит, кишечная инвагинация, пороки развития кишечника, травмы органов брюшной полости и др.) позволяет значительно снизить процент послеоперационных спаечных осложнений.
Преимуществами лапароскопического метода лечения ОСКН являются: малая инвазивность, раннее восстановление нарушенных функций организма и физической активности пациента, уменьшение количества интраабдоминальных послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания в стационаре.
Краткие современные литературные сведения по клинической диагностике острой спаечной кишечной непроходимости
Гиперактивное состояние иммунитета, аутосенсибилизация могут привести к развитию спаечного процесса даже при минимальной операционной травме. Эти больные составляют самую тяжелую в прогностическом отношении группу из-за высокой частоты рецидивов. При этом риск повторного приступа непроходимости у больных перенесших две лапаротомии и более, значительно возрастает (I, 3, 7, 22, 37,50,67, 129).
По данным ряда авторов (19, 25, 39, 57, 80, 111) рецидивирование заболевания отмечается у 5-20% больных.
Несмотря на постоянное совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения спаечной кишечной непроходимости у детей, до сих пор сохраняется достаточно высокая летальность при этом заболевании. По данным как отечественных, так и зарубежных авторов, она колеблется от 3 до 9,43%, достигая при ранней спаечной кишечной непроходимости 17-20% (18, 28, 35, 46, 70, 95, 106, 141, 176, 189, 195). Одним из существенных факторов, определяющих ее уровень, является срок от начала заболевания до проведения оперативного вмешательства. Поздние сроки поступления больных в стационар довольно часто связаны с поздней обращаемостью родителей за медицинской помощью. Ошибочный диагноз на догоспитальном этапе составляет 11,1-31,4% (2, 28, 36, 40, 66, 77, 104). Причиной длительного наблюдения больных в отечественных и зарубежных детских хирургов (2, 46, 68, 125, 182, 207, 224).
Особо важным моментом в проблеме острой спаечной кишечной непроходимости является ранняя и точная диагностика заболевания, которая в итоге определяет как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения.
Диагностические трудности при острой спаечной кишечной непроходимости связаны с тем, что клиническая симптоматика заболевания в ранней стадии часто бывает неотчетлива и нерезко выражена. Нередко возникает необходимость в дифференциальной диагностике с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и терапевтическими состояниями. Клинически также сложно дифференцировать механическую и динамическую непроходимость кишечника в раннем послеоперационном периоде.
В большинстве случаев эти диагностические трудности разрешаются рентгенологическими методами исследования, которые широко и подробно освещены в литературе (72, 74, 86, 107, 122, 136, 150, 163, 183). Однако, традиционные методы обследования больных с кишечной непроходимостью - обзорная рентгенография кишечника, контрастированного бариевой взвесью, не всегда эффективны. Так, Зеркалов В.Н. с соавт. (1983) отмечают, что в результате динамического контрастного рентгенологического наблюдения чаще всего клиническая симптоматика опережала информативность рентгенологического метода исследования, в результате чего 40 больных были оперированы позднее 12 часов после госпитализации и без уточнения уровня кишечной непроходимости. По данным Ржевской М.С. /1980/ наибольшие трудности представляет странгуляционная непроходимость, при которой ошибочные рентгенологические заключения составляют 11,7% случаев.
Для достижения точного диагноза в кратчайшие сроки ряд авторов (73, 114, 183, 194, 200) в последние годы с успехом применяют метод зондовой энтерографии. Сущность метода заключается в проведении в двенадцатиперстную кишку зонда с обтуратором, эвакуация кишечного содержимого и введения в просвет тонкой кишки 15-20% бариевой взвеси на физиологическом растворе. Через 40-60 мин от начала исследования в большинстве случаев удавалось провести бариевую взвесь к месту непроходимости и быстро установить локализацию спаечного процесса. Наибольшие трудности авторы отмечают при проведении зонда в двенадцатиперстную кишку, особенно у детей раннего возраста.
Несмотря на высокую информативность и точность для постановки диагноза, метод зондовой контрастной энтерографии в 22,68% не позволяет с уверенностью установить наличие препятствия по ходу кишечника.
Учитывая, что для прохождения зонда в двенадцатиперстную кишку необходимо преодолеть пилорический отдел желудка, ряд исследователей (74, 114, 148, 203) активно проводят зонд в двенадцатиперстную кишку, а затем в тощую кишку с помощью фиброгастродуоденоскопа. При этом сокращается время исследования и возможна одновременная аспирация застойного кишечного содержимого. Однако, из-за значительных технических трудностей, и это перспективное диагностическое исследование, к сожалению, в педиатрической практике в настоящее время не нашло применения.
В последние годы в литературе появились работы по использованию ультразвукового сканирования в диагностике острой спаечной кишечной непроходимости (81, 94, 158, 258). Авторы отмечают, что ультразвуковое исследование позволяет установить диагноз заболевания ещё до появления первых рентгенологических признаков. Основными признаками ОСКН авторы считают «сосискообразные» кистозные образования, расположенные по всему животу. Иногда можно отметить перестальтические волны кишечника. Однако, всегда бывает сложно отличить асцит, объёмные образования брюшной полости от перерастянутой кишечной петли при острой спаечной кишечной непроходимости. Кроме того, при ультразвуковом исследовании практически невозможно отдифференцировать механическую непроходимость от пареза кишечника.
Указанные трудности заставили хирургов искать новые пути разрешения этой сложной проблемы. С появлением фибровол оконных эндоскопических приборов в последние 25-30 лет заметно возрос интерес хирургов к лапароскопии. В диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у взрослых лапароскопия завоёвывает всё большую популярность (26, 119, 140, 161, 162, 220).
Методика диагностической лапароскопии
Для проведения лапароскопии применяли педиатрические модели лапароскопов фирмы Storz. В качестве базового набора использовали стандартный комплект эндовидеохирургического оборудования, который включал в себя: 1. подвижную стойку; 2. эндовидеокамеру «Endovision-9050» (2 чипа); 3. стандартный видеомонитор «SONY - Trinitron» с размером диагонали 50 см; 4. малый видеомонитор с размером диагонали 36 см; 5. видеомагнитофон SVHS; 6. высокоинтенсивный источник холодного света; 7. электрохирургический блок «Autocon-200»; 8. блок для ирригации-аспирации «Unimat» 9. электронный эндофлатор углекислого газа. Базовый набор инструментов включал в себя: 1. телескопы диаметром 3, 5, 10 мм; 2. световой кабель; 3. тупоконечный троакар 5,5 мм и 11 мм; 4. троакары диаметром 15 мм, 18 мм, 22 мм; 5. интродьюссеры 5/11, 5/15, 5/22, 10/15, 10/18, 10/22; 6. зонд-пальпатор; 7. щипцы окончатые атравматические; 8. зажим атравматический; 9. зажим «обхватывающий»; 10. зажим Бебкока; 11 .зажим жесткий («зубастый»); 12.ножницы прямые; 13.ножницы клювовидные; 14.биполярные щипцы стандартные; 15. биполярные щипцы «узкогубые» Іб.интродьюссер 3/5 для петли Roeder; 17.петля Roeder (кетгут или хромированный кетгут- 1 USP); 18.трубка для ирригации и аспирации; 19,морцеллятор Semm; 20.эндостеплер; 21.лапароскопическая инъекционная игла; 22.пластиковый мешок для экстракции макропрепарата; 23. световод 24.соединительные шнуры; 25.трубка для подачи газа; 26.трубка для подачи жидкости; 27.дренажи. При выполнении экстренной лапароскопии существует ряд особенностей подготовки больного к исследованию. Они обусловлены ограниченностью во времени и включали лишь самые необходимые мероприятия. Больной готовился к лапароскопии как к обычной экстренной операции. Кроме очистительной клизмы всем больным проводилось промывание желудка и установление постоянного желудочного зонда. Этими мероприятиями часто удаётся снизить вздутие верхних отделов желудочно-кишечного тракта и очистить толстую кишку. Перед началом лапароскопии проводилась также катетеризация и опорожнение мочевого пузыря. За 30-40 минут до начала лапароскопии дети получали обычную промедикацию (внутримышечно вводили 0,1% атропин из расчёта 0,01 мг/кг, 0,5% реланиум. 0,35 мг/кг детям в возрасте 1-3 лет, 0,3 мг/кг детям в возрасте 4-8 лет и 0,2-0,3 мг/кг - более старшим детям. Дифференцированность обусловлена более слабой чувствительностью пациентов младшей возрастной группы к атарактикам. При наличии в анамнезе указаний на аллергию в премедикацию включают димедрол или супрастин в дозе 0,3-0,5 мг/кг. Традиционно широко применялся ингаляционный наркоз с использованием фторотана (галотан, наркотан). Обеспечение адекватного газообмена возможно только при использовании искусственной вентиляции лёгких в режиме гипервентиляции. От момента катетеризации периферической вены в операционной до момента наложения пневмоперитонеума скорость инфузионной терапии должна составлять 15-28 мл/кг в час. После инсуфляций газа скорость инфузии уменьшалась до 10-12 мл/кг в час. Для обеспечения адекватного контроля за состоянием пациента при лапароскопической операции необходимо контролировать следующие показатели: ЧСС, АД, Sa02, параметры ЭКГ, давление в брюшной полости, давление в дыхательных путях, ЕТС02, газовый состав крови, кислотно-щелочное состояние. Если первичная операция проводилась из доступа Мак-Бурнея -Волковича -Дьяконова, то операционные доступы для эндоскопической диагностики и лечения ОСКН такие же, как при выполнении лапароскопической аппендэктомии (Рис.1).
Диагностическая лапароскопия
В предупреждении развития спаечного процесса большое значение придаётся снижению травматичности операционного вмешательства, профилактики воспалительных осложнений, раннему восстановлению функции кишечника. В-разные годы для решения этих проблем некоторые исследователи обращались к методу лапароскопии. Появились данные о возможности лапароскопического пересечения спаек, вызывающих кишечную обструкцию (16, 71, 175). Однако, подобные работы немногочисленны, содержат, как правило, небольшое количество наблюдений, авторы нередко по-разному оценивают возможности метода. Общим для всех статей, опубликованных в зарубежной и отечественной литературе и посвященных применению лапароскопии при кишечной непроходимости, является отсутствие детальной разработки эндоскопической семиотики при различных видах непроходимости. Не сообщается также о чётких показаниях и противопоказаниях к проведению лапароскопических вмешательств у таких больных, не описана техника и тактика эндоскопических вмешательств в зависимости от формы и механизма непроходимости. При этом все авторы отмечают, что проведение лапароскопии у больных с подозрением на острую спаечную кишечную непроходимость представляет определённый риск в связи с опасностью перфорации спаянных и раздутых петель кишечника. Приводят данные и о серьёзных интраоперационных осложнениях -перфорации тонкой кишки (205, 320).
Разработанная нами методика исследования с использованием тупоконечного троакара фирмы «Karl Storz» сводит этот риск до, минимума.
Первая пункция брюшной полости для создания-пневмоперитонеума в- 86,3% случаев проводилась по верхнему краю пупочного кольца. В остальных наблюдениях эта манипуляция выполнялась в отдалении от послеоперационного рубца с учётом проекции крупных сосудов и, паренхиматозных органов. После введения в брюшную полость газа стилет троакара извлекался и через его гильзу вводился 3 и 5 миллиметровый телескоп. При панорамном осмотре определялась локализация спаек и выбиралось место для безопасного введения операционных инструментов. Следовательно, все пункции брюшной полости, кроме первой, контролируются визуально. Безопасность первой пункции обеспечивается применением тупоконечного троакара и правильным выбором места пункции.
При лапароскопии главные задачи исследования заключались не только в установлении факта кишечной непроходимости, но и в определении места непроходимости, анатомических взаимоотношений тонкой кишки и спаек в этой области, степени циркуляторных нарушений кишечной стенки и распространённости спаечного процесса в брюшной полости.
Эндоскопическое исследование проводили по определённому плану. После введения в брюшную полость смотрового лапароскопа и рабочего инструмента зажима-граспера, следовала тщательная ревизия. Эндоскопический диагноз острой спаечной кишечной непроходимости базировался на двух основных признаках: резком перераспределении наполнения газом кишечника, определении в брюшной полости раздутых и спавшихся- петель тонкой кишки; наличии участка кишки, деформированного спайками, с приводящей расширенной петлёй и отводящей спавшейся. Учитывали также такие изменения, как выпот в брюшной полости, гиперемия париетальной и висцеральной брюшины, циркуляторные нарушения кишечной стенки.
При ранней острой спаечной кишечной непроходимости в брюшной полости обнаруживались умеренное количество прозрачного желтоватого выпота, иногда с геморрагическим оттенком, вздутые петли тонкой кишки, усиленный сосудистый рисунок висцеральной и париетальной .брюшины., Создавалось впечатление умеренного раздражения всей брюшной полости. Спайки при ранней ОСКН рыхлые, отёчные. В то же время у ряда больных уже на 10-12 день после лапаротомии сращения отличались значительной плотностью. Спаечный процесс у всех больных был связан с областью послеоперационного рубца париетальной брюшины или же с участком кишки, подвергнутой оперативному вмешательству. Место непроходимости обычно оказывалось прикрытым вздутыми кишечными петлями, и обнаружить этот участок, не прибегая к использованию манипулятора, не представлялось возможным.
Профилактика спаечных осложнений при традиционных («открытых») оперативных вмешательствах на органах брюшной полости
Отечественными детскими хирургами (33, 67, 83) выявлена ; взаимосвязь послеоперационных спаечных осложнений с типом ацетилирования. Установлено, что после операции по., поводу осложнённых форм острого аппендицита патологический спаечный процесс возникает, как правило, у детей с быстрым типом ацетилирования.
Поскольку имеется наследственная предрасположенность к патологическому спайкообразованию, материальным субстратом которой является фенотип быстрого ацетилирования, то следует определять фенотипирование по активности N-ацетилтрансферазы. Для этого мы использовали метод с определением ацетилированного сульфадимезина в шестичасовой пробе крови после однократного назначения тест-дозы препарата.
К быстрым «ацетиляторам» относятся больные с уровнем ацетилирования, превышающим 76%. Установлено, что у этих больных воспалительный процесс носит продуктивный характер, как до операции, так и в послеоперационном периоде, что приводит к спаечным осложнениям и формированию инфильтратов.
В противоположность этому, у медленных «ацетиляторов» (процент ацетилирования менее 76%) относительно слабо выражены ограничительные репаративные процессы, для них более характерны осложнения, связанные с плохом заживлением ран. Следовательно, ацетилярный фенотип был использован в качестве скрининг-теста для отбора больных в группу риска по развитию спаечных послеоперационных осложнений. Эти исследования мы провели у больных с аппендикулярным перитонитом и ОСКН, оперированных традиционным («открытым») методом. В послеоперационном периоде эти группы больных получали препараты, замедляющие синтез коллагена и ускоряющие его утилизацию. В комплексе с обычной терапией им назначался купринил через рот с 7-10 суток (более ранное назначение опасно расхождением послеоперационной раны) 1 раз в день в течение 10-14 дней в следующей дозировке: До 5 лет- 0,15 (1 капсула) 5-12 лет - 0,3 (2 капсулы) старше 12 лет- 0,45 (3 капсулы). Эти препараты способны расщеплять нестабильные кросс-связи и, таким образом, способствовать скоплению растворимого коллагена и тормозить образование нерастворимого. С целью разрушения и утилизации коллагеновых волокон одновременно проводится электрофорез (с 7-10 дня после операции) -10-15 сеансов. После выписки из стационара все больные были взяты на диспансерный учёт с регулярными осмотрами не реже двух раз в год. При необходимости этот курс лечения повторялся. Убедившись в эффективности определения фенотипа ацетилирования в прогнозировании спаечных осложнений, мы определили скорость ацетилирования у 166 больных с аппендикулярным перитонитом. Возраст пациентов был от 2 до 14 лет. Результат исследования по фенотипу ацетилирования в данной группе больных представлен в таблице 20.
Для оценки эффективности проведения противоспаечного лечения все оперированные 166 больных с аппендикулярным перитонитом были распределены на две подгруппы. Пациенты первой, основной, подгруппы (84 больных) в послеоперационном периоде кроме общепринятого лечения (инфузионная, антибактериальная терапия, местное лечение) получали курс противоспаечнои терапии. Больным второй, контрольной, подгруппы (82 ребёнка) противоспаечного лечения не проводилось, а вся остальная терапия начем не отличалась от изучаемой (основной) подгруппы.
Сравнительная частота спаечных осложнений в изучаемых подгруппах в зависимости от фенотипа ацетилирования дана в таблице 21.
Как видно из приведённой таблицы, в обеих группах спаечные осложнения наблюдались преимущественно у больных с фенотипом быстрого ацетилирования. В тоже время, уровень эти осложнений был значительно ниже в основной группе (6%) по сравнению с контрольной группой (10,7%), где больным противоспаечное лечение не проводилось. Приводим два клинических наблюдения.
