Введение к работе
Актуальность проблемы
История изучения асептического некроза головки бедренной кости этиологии, патогенеза, клиника и лечения начинается с первой половины XX века (Legg F., 1910; Perthes G., 1910; Calve J., 1910), когда заболевание было выделено как самостоятельное и, с тех пор, его называют именами авторов: болезнь Легг-Кальве-Пертеса. Согласно наблюдениям разных исследователей среди всех остеохондропатий болезнь Легга-Кальве-Пертеса составляет от 0,17 до 17%, а среди заболеваний суставов – 25,3% (Абальмасова Е.А. и др., 1984; Соколовский О.А. 2005; Frias Austria R. et al., 2009). Необходимо отметить значительный рост заболеваемости детей с болезнью Пертеса за последние 30 лет (с 0,5-3% до 17,7% от общего числа больных с патологией тазобедренного сустава), чёткую гендерную дифференциацию - болезнь развивается у мальчиков в 5 раз чаще, чем у девочек (Бунин Е.А. и др., 1990; Тимофеева М.И., 1991, Загородний Н.В., Дирин В.А., 2000; Dezateux C., Roposch A., et al., 2005, Fabry G. et al., 2009), наличие остаточных деформаций головки бедра в подавляющем большинстве случаев (89,5%) (Лимина А.Л., 1974; Пушкарев А.Л., 2000; Камоско М.М., 2009).
Причины развития асептического некроза головки бедренной кости до сих пор остаются полностью не раскрытыми (Мавыев Б.О. и др., 1985, Дольницкий О.В., Радомский А.А., 1989; Мороз Н.Ф. 1990; Овчинников Г.И., 1991; Диваков М.Г., 1991; Папков В.Г., Фокин А.А., 1991; Назаров Е.А. 1992: Wada I., Horiuchi O. et al., 2008; Lauen J., Hofem R., et al., 2006; Gough-Palmer A., Mchugh K. et al., 2007; Mont M. A., Mcgrath M. S. et al., 2009).
В настоящее время многими исследователями признаётся, что в основе заболевания лежит ишемия с последующим развитием асептического некроза головки бедра, который претерпевает ряд закономерно сменяющихся стадий (Голубев В.Г. и др., 2003; Львов С.Е., Назаров С.Б., 2005; Берканевич А.И., Васильев С.А., 2009; Vukasinovic Z., Vucetic C. et al., 2008; Almeida Matos M., et al., 2008; Kenet G., Ezra E., Wientroub S. et al., 2008; Jaramillo D., et al., 2009).
Консервативное лечение при асептическом некрозе головки бедренной кости составляет длительный период - до 2,5 лет, при этом положительные результаты достигаются всего в 35% (Бунина Е.А. с соавт.,1990; Малахов О.А. с соавт., 2001; Майоров А.Н., 2002; Osman M. K., Martin D. J. et al., 2009). Неудовлетворённость результатами консервативного лечения побуждает заниматься поисками новых эффективных способов хирургического лечения основанных на патогенетических механизмах развития болезни Пертеса (БП). Своевременное применение хирургических вмешательств, на начальных стадиях заболевания дает основание ожидать хорошего эффекта, так как структурные изменения в головке бедренной кости могут быть обратимы.
Возможно что, новые данные об особенностях микроциркуляции в области тазобедренного сустава и сведения об изменении их всех в системе гемостаза в зависимости от стадии болезни Пертеса позволят разработать новые патогенетические способы лечения.
Следует особо отметить, что в последние годы состояние здоровья детей в России характеризуется ростом заболеваемости и первичной инвалидности. В структуре инвалидности пятое ранговое место занимают заболевания костно-мышечной системы, в основном, за счет патологии тазобедренного сустава. Причем, инвалидность при болезни Пертеса в 3 раза выше, чем при заболеваниях коленного сустава и в 7 раз выше, чем при заболеваниях голеностопного сустава (Гришина Л.П., Лаврова Д.И., 2006).
Реабилитация данного контингента сложный и многоэтапный процесс, требующий дальнейшего совершенствования. Только в обеспечении высокотехнологичными средствами реабилитации нуждается более 60% детей-инвалидов, а их индивидуальная программа реабилитации (ИПР) имеет некоторую специфику. Большое значение придается соблюдению общеизвестных принципов реабилитации: индивидуальности, раннего начала, непрерывности, преемственности, комплексности (Веселовский Ю.А.. 1995; Боголюбов В.М. 1998; Малахов О.А., 2001, Baker Р.; Арр В., Evans О. М., Lee S (2002).
Множество нерешённых вопросов в отношении реабилитации больных с данной патологией отмечает ряд авторов (Веселовский Ю.А. 1995; Боголюбов В.М. 1998; Малахов О.А., 2001, Baker Р.; Арр В., Evans О. М., Lee S, 2002, В.Д. Шарпарь, 2004; О.О. Малахов, 2008), которые, по их мнению, связаны с отсутствием восстановительных технологий, ориентированных непосредственно на пациента, подвергшегося высокотехнологичному хирургическому вмешательству.
В связи с тем, что этиопатогенез болезни Пертеса окончательно не изучен, важное место в профилактике, лечении и реабилитации пациентов принадлежит выявлению неспецифических факторов риска. Больные с болезнью Пертеса нуждаются в разработке новых эффективных методов диагностики, позволяющих в максимально ранние сроки начать патогенетическую терапию. Необходимо совершенствовать существующие методы хирургического лечения для снижения уровня инвалидности при болезни Пертеса. Медико-организационные и реабилитационные мероприятия на различных этапах течения болезни Пертеса до настоящего времени не ориентированы на инновационные технологии диагностики и хирургического лечения болезни, не учитывают социально-гигиенические особенности и реабилитационный потенциал семьи больного ребенка.
Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования
Разработка инновационных хирургических технологий лечения детей с болезнью Пертеса и научное обоснование системы медико-организационных мероприятий по оптимизации медицинской помощи и реабилитации пациентов с различными клиническими формами болезни.
Задачи исследования
-
Установить особенности кровоснабжения и микроциркуляции поражённого тазобедренного сустава у детей с болезнью Пертеса
-
Разработать комбинированный способ хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости при различных его стадиях на основе определения внутритканевого давления головки бедренной кости
-
Определить изменения состояния системы гемостаза у детей на всех стадиях болезни Пертеса
-
Разработать методы коррекции нарушений гемостаза при болезни Пертеса в послеоперационном периоде
-
Оценить клиническую эффективность разработанного комбинированного метода лечения болезни Пертеса у детей
-
Изучить социально-гигиенические особенности семей детей с болезнью Пертеса
-
Обосновать целесообразность семейной реабилитации детей с болезнью Пертеса.
-
Разработать систему мер по оптимизации медицинской помощи детям с болезнью Пертеса на региональном уровне.
Научная новизна
Впервые у детей с болезнью Пертеса получены данные о нарушениях свертывающей системы крови, показатели допплерографии и сцинтиграфии, при болезни Пертеса
Впервые установлены закономерности изменений коагуляционного, сосудисто–тромбоцитарного и фибринолитического звеньев гемостаза у детей с различными стадиями болезни Пертеса
Впервые определены концентрации основных физиологических антикоагулянтов в крови у детей с различными стадиями болезни Пертеса
Выявлены диагностически значимые изменения различных звеньев системы гемостаза в зависимости от стадии заболевания, что позволяет оптимизировать дифференциальную диагностику ранних стадий болезни Пертеса у детей
Впервые установлены тесные взаимосвязи изменений факторов гемостаза с нарушениями микроциркуляции и кровоснабжения поражённого тазобедренного сустава при болезни Пертеса у детей на различных этапах лечения
Впервые разработан оригинальный способ экстракорпорального медикаментозного воздействия на систему гемостаза, что существенно увеличило эффективность лечения детей с болезнью Пертеса
Разработан новый комбинированный способ хирургического лечения при различных стадиях болезни Пертеса
Изучены социально-гигиенические особенности и разработана шкала оценки реабилитационного потенциала семей детей с болезнью Пертеса, что позволяет влиять на медицинскую активность семьи, способствует развитию самосохранительного поведения ребенка.
Разработана интегрированная модель медико-социальной реабилитации детей с болезнью Пертеса, ориентированная на объединение усилий органов здравоохранения с учреждениями социальной защиты и образования.
Научно обоснована система мер по оптимизации медицинской помощи детям с болезнью Пертеса на региональном уровне, включающая ведение регистра детей с данной патологией и мониторинга их здоровья.
Практическая значимость
Снижение внутрикостного давления на 30% от исходного при асептическом некрозе головки бедренной кости приводит к регенерации костной ткани («Способ стимуляции регенерации костной ткани» Патент RU №2223706 от 20.02.2004г.).
Разработаный метод хирургического лечения, позволяющий усилить реваскуляризацию головки бедренной кости («Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса» Патент RU №2286735 от 10.11.2006г.) позволил улучшить клинические результаты лечения.
Изучение отдаленных результатов болезни даёт возможность оптимизировать методы хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости.
Изучение динамики изменений системы гемостаза позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания и оценить степень патологических изменений в поражённом тазобедренном суставе.
Выявленная взаимосвязь между анатомо-функциональными параметрами, нарушениями микроциркуляции и показателями свертывающей системы крови при остеохондропатии головки бедра способствует диагностике заболевания в ранние сроки (до появления рентгенологических изменений), что позволяет рано начать лечение и исключить развитие деформации головки бедренной кости у детей.
Впервые разработан метод коррекции нарушений гемостаза в послеоперационном периоде («Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса» Патент RU №2357736 от 10.06.2009г.), который позволяет в более ранние сроки провести демонтаж устройства для восстановления головки бедренной кости при асептическом некрозе и болезни Пертеса («Устройство для восстановления головки бедренной кости при асептическом некрозе и болезни Пертеса» Патент RU №88939 от 27.11.2009г.) и начать пассивные и активные движения в суставах нижних конечностей. Это способствует сокращению сроков восстановления головки бедра и уменьшению периода стационарного и амбулаторного лечения детей, страдающих болезнью Пертеса, что свидетельствует о клинической и экономической эффективности предложенного метода.
Шкала оценки реабилитационного потенциала семей используется для создания адресных программ реабилитации детей с различными формами болезни Пертеса.
Интегрированная модель медико-социальной помощи используется для планирования мероприятий по реабилитации детей в медицинских и образовательных учреждениях.
Предложенная система мер по оптимизации медицинской помощи детям с болезнью Пертеса ориентирована на инновационные хирургические методы лечения и характеризуются медицинской, социальной и экономической эффективностью- полное восстановление пораженного тазобедренного сустава у ребенка происходит в 1,9 раза быстрее, чем при традиционных методах лечения.
Для врачей хирургов и педиатров разработаны «Методические рекомендации по организации семейной реабилитации детей с болезнью Пертеса», что способствовало улучшению качества диспансеризации.
Внедрение результатов исследования
Внедрен комбинированный метод лечения и разработана программа реабилитации больных с болезнью Пертеса. Практические рекомендации по ведению детей с болезнью Пертеса применяются в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Научном центре здоровья детей РАМН г.Москва, в Городской клинической больнице №20 им. И.С. Берзона г. Красноярска и ГУЗ администрации г. Красноярска, Ставропольской государственной медицинской академии, Иркутской областной клинической детской больнице, в окружной больнице г. Ханты-Мансийска. Результаты исследования используются на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и детской хирургии ГОУ ВПО Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, НИИ Проблем Севера СО РАМН.
Теоретические положения диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах детской хирургии ГОУ ВПО Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, ГОУ ВПО Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, ГОУ ВПО Старопольская государственная медицинская академия, ГОУ ВПО Омская медицинская академия, ГОУ ВПО Ивановская медицинская академия, ГОУ ВПО Алтайский медицинский университет для студентов, интернов, врачей ординаторов и врачей – организаторов в системе последипломной подготовки.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Конгрессе педиатров России 2006г., 2007г., 2008г., 2009г., 2010г.; Европейском конгрессе педиатров 2009г. г.Москва; V - Европейском конгрессе детских хирургов – Берн 2010г.; XIX, XX, XXI – Азиатских конгрессах детских хирургов – Гонк Конг 2004г., - Нью-Дели 2006г., - Бангкок 2008г., на заседаниях краевого общества хирургов (Красноярск, 2006г., 2007г), на научно-практической конференции травмотологов-ортопедов Красноярского Края. – 2009г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 42 научные работы, в том числе 8 в журналах, рецензируемых ВАК, получено 4 патента РФ на изобретения, оформлено 4 рационализаторских предложения.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 192 страницах машинописного текста и включает 30 рисунков, 27 таблиц. Список литературы состоит из 249 источников, в том числе 116 зарубежных авторов.
![Совершенствование медико-социальной помощи детям, страдающим ревматическими болезнями [Электронный ресурс]](/i/i/4252/207913.png "Совершенствование медико-социальной помощи детям, страдающим ревматическими болезнями [Электронный ресурс] Шувалова Марина Петровна")
