Совершенствование медико-социальной помощи детям, страдающим ревматическими болезнями [Электронный ресурс] Шувалова Марина Петровна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Аспекты оказания медико-социальной помощи детям, страдающим ревматическими болезнями в России и зарубежных странах 12

1.1. Эпидемиология ревматических болезней детей 14

1.2. Медико-социальная характеристика детей с ревматическими болезнями и их семей 22

1.3. Медико-социальная помощь детям с ревматическими болезнями 26

Глава 2. Материалы и методы исследования 34

Глава 3. Особенности заболеваемости ревматическими болезнями по данным обращаемости детского населения России за 1999-2002 гг 48

3.1. Динамика и прогноз ревматической заболеваемости детского населения Российской Федерации 48

3.2. Заболеваемость детей ревматическими болезнями в федеральных округах Российской Федерации 63

3.3. Заболеваемость ревматическими болезнями в субъектах Российской Федерации 75

Глава 4. Медико-социальная характеристика контингента детей, госпитализированных в ревматологическое отделение лечебно-профилактического учреждения федерального уровня и их семей 85

Глава 5. Медико-социальные аспекты оказания специализированной помощи детям с ревматическими болезнями 103

5.1. Организация медицинской помощи детям с ревматическими болезнями 103

5.2. Организация социальной помощи детям с ревматическими болезнями 117

Выводы 125

Практические рекомендации 127

Список литературы 129

Приложение

• Эпидемиология ревматических болезней детей
• Динамика и прогноз ревматической заболеваемости детского населения Российской Федерации
• Медико-социальная характеристика контингента детей, госпитализированных в ревматологическое отделение лечебно-профилактического учреждения федерального уровня и их семей
• Организация медицинской помощи детям с ревматическими болезнями

Введение к работе

Актуальность Обеспечение здоровья детей - главная задача общества. Хроническая патология детей и подростков является серьезной медицинской, социальной, экономической и юридической проблемой. В связи с этим возникает необходимость во всестороннем изучении и осмыслении факторов, действие которых способствует формированию здоровья детей, с одной стороны, и оказывает влияние на развитие отдельных заболеваний - с другой.

Во всех странах, особенно экономически развитых, происходит неуклонный рост неинфекционных заболеваний, среди которых ревматическая патология занимает все более значительный удельный вес (Kolson N., 1996; Cassidy J.T., 2001).

К числу проблем, имеющих большое социальное значение, относятся вопросы оказания медико-социальной помощи детям, страдающим ревматическими болезнями. Актуальность этой проблемы рассматривалась на заседании Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации (2003 г).

Значение ревматических болезней для теории и практики медицины определяется их высокой распространенностью в детской популяции (Ушакова М.А., 2001; Насонова В.А., Фоломеева О.М. 2005; Bowyer S., Roettcher P., 1996; Malleson P.N., Fung M.Y., Rosenberg A.M., 1996), быстрым развитием инвалидности и неблагоприятным жизненным прогнозом, трудностью их ранней диагностики (Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е., 1999; Насонова В.А., 2001; Кузьмина Н.Н. ,2001; Лила A.M., 2001; Graham Т.В., Lovell D.J., 1997; Hull R.G., 2001).

Ревматологи всех стран давно озабочены ситуацией вокруг ревматических заболеваний. Закономерным проявлением этой тревоги

явилось объявление ООН и ВОЗ о начале Десятилетия борьбы с болезнями костей и суставов 2000-2010 гг.. Эту инициативу поддержали также правительства большинства европейских стран, США, а также 700 общественных международных организаций (Вялков А.И., Гусев Е.И., Зборовский А.Б., Насонова В.А., 2001).

Декада направлена на изменение сложившейся ситуации и привлечение внимания широкой общественности всех стран к больным, страдающим этими заболеваниями. Важное значение имеют действия, направленные на организацию сотрудничества, обеспечение информацией путем сбора существующих данных в мире, странах и регионах (Брундланд Гро Харлем, 2001; Вялков А.И. с соавт., 2001).

Генеральный директор ВОЗ Халфдан Малер сказал следующее: «Возможно, самой фундаментальной трудностью , в отношении ревматических заболеваний является проблема ее недостаточного понимания и оценки. Критическим звеном этой недостаточной оценки является дефицит информации».

Ревматические болезни детей ложатся тяжелым медико-социальным и экономическим бременем на самого больного, его семью и общество в целом (Насонова В.А., Фоломеева О.М., 2001; Truckenbrodt Н., 1990; Duffy СМ., 1997; Press J., Neumann L., 2002).

Начинаясь в детском и подростковом возрасте, и приобретая, как правило, хроническое течение, большинство ревматических заболеваний исключают человека из нормальной личной и общественной жизни (Huygen A.C.J., Kuis W., 2000).

Медико-социальное бремя от данной патологии усугубляется еще и тем, что они все чаще становятся причиной инвалидности, которая при большинстве ревматических болезней не бывает краткосрочной, а длится годами (Фоломеева О.М., Лобарева Л.С., Ушакова М.А., 2001; Giannini Е.Н., Ruperto N., Athreya В., Cassidy J.T., White P., 1997). Среди всех

инвалидизирующих заболеваний болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани занимают первое место. (Фоломеева О.М., Ушакова М.А., 2001).

Ревматические заболевания зачастую являются причиной ограничений в выборе профессии, непригодности к службе в вооруженных силах.

Высокая социально-экономическая значимость ревматических болезней связана с тем, что на лечение больных расходуются огромные финансовые средства, существенно превышающие бюджет других хронических заболеваний (Лила A.M., 2001).

Затраты на оказание медико-социальной помощи больным с ревматическими заболеваниями составляют значительную статью расходов средств здравоохранения экономически развитых стран мира. Они складываются из больших затрат на дорогостоящую медицинскую помощь: диагностические мероприятия, длительное - вплоть до пожизненного - медикаментозное и немедикаментозное лечение, систематические лабораторные и инструментальные исследования, реабилитационные мероприятия, а также социальную помощь. Кроме того, значительные трудовые потери (снижение и утрата трудоспособности, преждевременная смертность), затраты, связанные с необходимостью купирования отрицательных последствий применения того или иного метода лечения, а также возникающие психоэмоциональные расстройства пациента и членов его семьи, увеличивают тяжесть влияния ревматических болезней на общество (Вялков А.И., Гусев Е.И., Зборовский А.Б., Насонова В.А., 2001).

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что детская ревматология - важная и наиболее социально значимая часть общей ревматологической проблемы. Изучение масштаба и тяжести проблемы ревматических болезней у детей в РФ имеет принципиальное значение, как

для педиатров, так и для ревматологов, семейных врачей, терапевтов, специалистов в области организации здравоохранения и общественного здоровья, психологов и педагогов.

Эффективное управление ресурсами возможно лишь на основе надежной информации о распространенности и социально-экономических условиях.

Таким образом, клиническая и экономическая эффективность оказания специализированной медицинской помощи детям, страдающим ревматическими болезнями, напрямую зависит от качества собираемой информации о распространенности, правильности анализа и интерпретации полученных данных. Кроме того, большое значение имеет социальная среда, в которой происходят основные этапы лечебно-диагностического и реабилитационного процессов (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2003). А это делает необходимым глубокое изучение, во-первых, размера явления, во-вторых, потребностей разных групп населения, в-третьих, объема задействованных ресурсов.

Вплоть до настоящего времени, вопросы организации и улучшения медико-социальной помощи детям с ревматическими заболеваниями решались в отрыве от всестороннего анализа экологических, социально-гигиенических, медико-демографических и других факторов, неблагоприятно влияющих на возникновение и течение ревматических заболеваний. Последние научные исследования проводились в середине 70-х в начале 80-х годов, и в основном были посвящены изучению проблемы ревматизма. В связи с этим в настоящее время практически отсутствует эффективная система мер по оказанию медико-социальной помощи детям с ревматическими заболеваниями.

К сожалению, анализ научной литературы за последнее десятилетие, посвященный эпидемиологическим особенностям и медико-социальным аспектам оказания специализированной помощи детям с ревматическими

заболеваниями, свидетельствует о недостаточной изученности этих вопросов.

Вытекающая из анализа сложившейся ситуации научная проблема заключается в необходимости совершенствования медико-социальной помощи детям, страдающим ревматическими болезнями с учетом региональных особенностей, что явилось основанием для выполнения настоящего диссертационного исследования

Цель работы - на основе анализа общей и первичной
заболеваемости детей ревматическими болезнями во всех
административных образованиях РФ и медико-социальной

характеристики детей с данной патологией, госпитализированных в лечебно-профилактическое учреждение федерального уровня, разработать предложения по совершенствованию медико-социальной помощи детям, страдающим ревматическими болезнями.

Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:

1. Анализ общей и первичной заболеваемости ревматическими болезнями детей по данным обращаемости и разработка картограмм по всем административным образованиям Российской Федерации (округа и территории).

2. Медико-социальная характеристика семей и контингента детей, госпитализированных в ревматологическое отделение лечебно-профилактического учреждения федерального уровня (Клиника детских болезней ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова).

3. Анализ медико-социальной помощи детям с ревматическими болезнями в областных, краевых, республиканских и федеральных детских клинических больницах.

4. Разработка предложений по совершенствованию медико-социальной помощи детям, страдающим ревматическими болезнями.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

Составлены картограммы заболеваемости детей и подростков наиболее распространенными ревматическими болезнями по данным обращаемости в регионах РФ;

Представлена медико-социальная характеристика семей и детей, госпитализированных в ревматологическое отделение лечебно-профилактического учреждения федерального уровня;

Проведен анализ медико-социальных аспектов специализированной помощи детям, страдающим ревматическими болезнями;

Разработаны предложения по совершенствованию медико-социальной помощи детям с ревматическими болезнями.

Практическая значимость работы

Выявленные территориальные различия в отношении заболеваемости детей ревматическими болезнями могут быть использованы при решении проблем ресурсного обеспечения регионов Российской Федерации.

Результаты изучения медико-социальных аспектов данной

проблемы могут быть использованы при планировании коммуникационных программ в области детской ревматологии для изменения ценностных факторов целевых групп.

Разработанные предложения по совершенствованию медико-социальной помощи детям с ревматическими болезнями позволят оптимизировать потоки пациентов на федеральном уровне оказания специализированной помощи детям с ревматическими болезнями.

Основные положения и выводы диссертации могут быть включены в учебные программы при чтении курсов по специальностям: «040201 педиатрия»; «040110 общая врачебная практика»; «040122.09 ревматология»; «040120 организация здравоохранения и общественное здоровье».

Внедрение в практику

Предложения диссертационной работы включены в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.01.2004г. №23 «О совершенствовании оказания медицинской помощи детям, страдающим ревматическими болезнями».

Результаты исследования используются в работе отдела организации и развития медицинской помощи матерям и детям Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Материалы исследования внедрены в учебный процесс кафедры общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины ФУЗ и цикла усовершенствования врачей на курсе «Детская ревматология» кафедры ревматологии ФППО врачей ММА имени И.М. Сеченова.

Результаты исследования и предложенные рекомендации используются в работе ревматологических отделений Института ревматологии РАМН и детской клиники ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на межкафедральной конференции кафедр общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины ФУЗ и общественного здоровья с курсом экономики здравоохранения МПФ и НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова 12 мая 2005 года.

Материалы были доложены: на VII Конгрессе педиатров России (Москва, февраль 2003 г.); на Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва, ноябрь 2003г.); на совещании главных детских ревматологов и кардиоревматологов в рамках IX Конгресса

педиатров России (Москва, февраль 2005 г.); на Симпозиуме «Качество жизни и современные лечебные технологии» в рамках Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, октябрь 2005 г.).

По результатам исследования опубликовано 8 работ.

Основные положения, выносимые на защиту

5. Ревматические заболевания детей в РФ имеют тенденцию к росту. За период с 1999 г. по 2003 г. общая и первичная заболеваемость ревматическими болезнями детей 0-17 лет возросли на 30,3% и 7,2% соответственно. Составленные картограммы отражают выявленные региональные особенности заболеваемости ревматическими болезнями детей по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения.

6. Возникновение и наличие ревматического заболевания обостряют медицинские и материальные проблемы семьи, а также проблемы профессионального обучения ребенка. Более чем у 60% семей ухудшилось материальное положение, значительно возросли расходы на медико-социальные услуги (до 20-30% семейного бюджета). В каждой четвертой семье недостаточна медицинская активность родителей. Почти каждый второй ребенок школьного возраста (41,3±3,5%) находится на домашнем обучении.

7. В системе оказания медико-социальной помощи детям с ревматическими болезнями имеется ряд организационных проблем: отсутствие преемственности и взаимосвязи в работе ЛПУ на всех уровнях, нерациональное использование коечного фонда, неудовлетворенность родителей качеством оказываемой ревматологической помощи их детям на местах, низкий охват семей социальной помощью.

4. Предложения по совершенствованию медико-социальной помощи детям с ревматическими болезнями основаны на территориальных различиях заболеваемости детей с данной патологией, дифференцированном подходе к определению объемов помощи и ресурсов.

Объем и структура работы Диссертационная работа состоит из введения; пяти глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования; выводов; практических рекомендаций; списка использованной литературы и 5 приложений. Список литературы содержит 152 источника, в том числе 82 зарубежных авторов. Текст изложен на 142 страницах, иллюстрирован 32 таблицами и 34 рисунками.

Эпидемиология ревматических болезней детей

На динамику ревматического процесса детей, по мнению ряда авторов Миндлина Я.С., Краевой Г.К., Сырцовой Л.Е. (1981), оказывают влияние многие факторы: уровень организации медицинской помощи, клинико-биологические и социальные факторы.

К сожалению, у современных российских исследователей нет надежной информации об истинном уровне распространения тех или иных болезней среди населения. Официальная статистика не имеет возможности получить эту информацию и собирает данные лишь о заболеваемости по обращаемости, которая, как правило, ниже истиной распространенности болезней. Сравнение данных о заболеваемости, полученных по обращаемости и при медицинских осмотрах населения показало, что диапазон средних уровней заболеваемости болезнями костно-мышечной системы по данным обращаемости находится в пределах 15-19%о, а по данным медицинских осмотров 125-130%о (Максимова Т.М., 2001). При анализе данных по обращаемости в сравнении с результатами, получаемыми при массовых обследованиях населения различия достигают 3-5 раз (Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М., 1988). Чуть позднее Бржезовский М.М. (1995) в своем исследовании установил, что при сопоставлении результатов массового обследования детей с неинфекционными болезнями с данными официальной статистики имеет место факт недоучета больных в 3-9 и более раз.

Причины такого положения авторы Беневоленская Л.И. и Бржезовский М.М. (1988) связывают с несовершенной систематикой и номенклатурой официально регистрируемых ревматических болезней и недоучетом больных.

К сожалению, углубленные и корректные исследования здоровья населения с помощью специальных опросов, осмотров и т.п., сегодня отсутствуют (Максимова Т.М., 2001).

Работая с показателем заболеваемости, надо понимать, что речь идет не об истинном уровне здоровья граждан, а о том массиве болезней, по поводу которых граждане были в учреждениях здравоохранения. Таким образом, заболеваемость по обращаемости косвенно указывает на доступность медицинской помощи (Воловец С.А., 2002).

О плохом качестве диагностики говорит тот факт, что в отечественном здравоохранении используется довольно ограниченный перечень болезней (состояний) МКБ X, а многие рубрики остаются не востребованными. Вероятно, это связано с невозможностью их диагностировать. Количество используемых рубрик в поликлинике по классу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани составляет 71 из 544 (Максимова Т.М., 2001). Процент диагностических ошибок в ревматологии, достигает 20-40% (Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М., 1988).

Ряд авторов приходят к заключению, что рост болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани у детей происходит за счет увеличения таких болезней, как ювенильный ревматоидный артрит, дерматомиозит, склеродермия, системная красная волчанка и болезни, связанные с дизэмбриогенезом соединительной ткани (Хабижанов Б.Х., Бейсов М.Б. и соавт., 1998).

Основная проблема кроется в интерпретации и сопоставлении результатом отечественных и зарубежных научных исследований, посвященных изучению ревматических заболеваний среди детской популяции.

Номенклатура ювенильных артритов не стандартизована, клиницисты используют различные классификации этих заболеваний, поэтому зачастую некорректно проводить сравнение данных распространенности этой нозологии в разных странах (Cassidy J.T., Nelson A.M., 1988; Gewanter H.L, BaumJ., 1989; Cassidy J.T. 1993; LaxerR.M., 1993).

Кроме того, сравнение уровней заболеваемости в РФ и других странах невозможно из-за различий в возрастной градации детского населения. В РФ детский возраст от 0 до 17 лет подразделяется на детей от 0 до 14 лет включительно и подростков от 15 до 17 лет включительно, а в зарубежной литературе: дети от 0 до 16 лет подразделяются на группы 0-6, 7-11, 12-16 лет.

К наиболее распространенным ревматическим болезням детей относятся - реактивные артропатии, ювенильные ревматоидные артриты, анкилозирующий спондилит и системные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит и др.).

Реактивные артропатии характеризуются асептическим воспалением суставов, развившимся в ответ на внесуставную инфекцию. При этом предполагаемый первичный агент не может быть выделен из суставов на обычных искусственных питательных средах (Алексеева Е.И., Жолобова Е.С., 2003). Частота встречаемости реактивных артропатии определяется распространенностью HLA-B27 и заболеваний, возбудителями которых являются артрогенные бактерии. (Bechtold S., Urschel S., Dalla Pozza R. et al., 2002).

Эпидемиологические исследования установили, что диагноз реактивный артрит у 1% сочетался с инфекциями, передающимися половым путем; у 2,4% - с Shigella, либо с Campylobacter инфекцией; у 3,2% - с сальмонеллезом; у 33% - с иерсиниозом.

Частота реактивных артропатии в структуре ревматических заболеваний разных стран колеблется от 8,6 до 41,1% (Cassidy J.Т., Petty R.E., 2001). Данное заболевание склонно к хроническому течению и плохо поддается терапии. При неадекватном лечении и иммуногенетическои предрасположенности реактивный артрит может трансформироваться в анкилозирующий спондилоартрит.

Ювенилъный ревматоидный артрит — это длительно текущее заболевание, которое характеризуется деструктивно-воспалительными изменениями в суставах, поражением внутренних органов и быстрым развитием инвалидности (Cassidy J.T., 1993, 1997; Laxer R.M., 1993; Никишина И.П., Кузьмина Н.Н., 1997). Ряд зарубежных авторов (Cassidy J.T., Nelson A.M., 1988; Gewanter H.L, Baum J., 1989; Reva C.L., Charles G.H et al, 1998; Kiessling U., Doering E., et al, 1998) считают, что распространенность ювенильных ревматоидных артритов составляет от 2 до 19 случаев в год на 100 тыс. населения. Причем частота заболевания варьируется в различных этнических группах, поэтому в этиологии данной патологии предполагается генетическая предрасположенность, влияние климатических и географических условий, а возможно и вирус гриппа (Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е. 1998, 2002; Woo P., Wedderburn L.R., 1998). По данным литературы уровень инвалидизации достигает (до 30-50%), а к концу второго года до 95% и нередким неблагоприятным исходом (до 4-8%) (Авксентьева М.В., 1997; Yelin Е. et al., 1980). По данным отечественных и зарубежных врачей-ревматологов (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989; Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е., 1999; Anderson Gare В., Fasth А., 1995; Watts R.A., Edelsten С, 2003) этиология ювенильного ревматоидного артрита остается неизвестной. Противоревматическая терапия по-прежнему недостаточно эффективна и не предотвращает развития структурных изменений в суставах у большинства детей. Более того, лечение противоревматическими препаратами само по себе вызывает токсические реакции, что значительно усугубляет степень инвалидизации ребенка (Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е., 2002).

Динамика и прогноз ревматической заболеваемости детского населения Российской Федерации

Среди хронических заболеваний детей в Российской Федерации класс болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в 2003г. по показателю общей заболеваемости занимал пятое место (табл. 5). Заметно изменилась структура этого показателя, удельный вес увеличился с 3,5% в 1999 г. до 4,6% в 2003 г. Частота болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани выросла с 5888,4 до 8821,6 на 100 тыс. детского населения.

Настораживает рост числа болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, которые, не являясь приоритетными в структуре, зачастую имеют хроническое течение и требуют больших затрат на лечение и реабилитацию (Насонова В.А., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н. и соавт., 2000).

В мире распространенность класса болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани занимает седьмое место и составляет 132 на 100 тыс. детей до 16 лет включительно. В отличие от нашей страны его опережают классы болезней нервной системы, уха и сосцевидного отростка, эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ (HalfonN., Budetti P., 1986).

По сравнению с 1999 г. к 2003 г. общая и первичная заболеваемость детей болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани имели тенденцию к прогрессивному росту в группе от 0 до 17 лет - на 52,9% и 56,7% соответственно. У подростков общая заболеваемость болезнями данного класса выросла на 35,6%, первичная заболеваемость — на 46,1%; у детей до 14 лет — на 57,9% и 59,3% соответственно (табл. 6). Общая заболеваемость подростков в 1,5 раза выше, чем у детей.

Однако в 2003 г (в сравнении с 2002 г.) общая и первичная заболеваемость болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани во всех возрастных группах несколько снизились. Тем не менее, показатели заболеваемости 2003г. по-прежнему превышают уровень 2001г.

Рост заболеваемости болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани прогностически крайне неблагоприятен, так как именно у детей с патологией опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани (особенно при синдроме дисплазии соединительной ткани) в дальнейшем высока вероятность развития ревматических заболеваний (Алексеева Е.И., 2000). К 2008 г. прогнозируется увеличение показателя на 51,0%, общая заболеваемость может достигнуть 13319,1%ооо, а первичная - 6032,4%ооо.

Заболевания, входящие по Международной классификации болезней X в XIII класс можно подразделить на три основные группы: дегенеративно-дистрофические, воспалительные и приобретенные (реже врожденные) деформации позвоночника, костей и суставов (Фоломеева О.М., Ушакова М.А., 2001).

Интересующие нас собственно ревматические заболевания относятся ко второй группе. И их доля в общем классе болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани составляет 2,8%.

Оценивая фактические и прогностические тенденции заболеваемости детского населения ревматическими болезнями, за последние пять лет нами установлен ряд закономерностей.

Значительными темпами растет заболеваемость ревматическими болезнями детей. В течение последних пяти лет показатель общей заболеваемости во всех возрастных группах увеличился примерно в 1,3 раза. В группе детей до 17 лет - со 135,0 %ооо до 175,9%ооо. Тенденция увеличения данной патологии у детей, согласно прогнозным оценкам, к 2008 г. сохранится и составит 231,4%ооо. В возрастной группе от 0 до 14 лет - со 116,1%ооо ДО 147,9%ООО, И к 2008 г. прогнозируется рост до 195,1%ооо У подростков общая заболеваемость увеличилась с 207,0%ооо до 260,8%ооо, в ближайшие пять лет, прогнозируется рост до 322,1%ооо.

Показатель первичной заболеваемости ревматическими болезнями детей также имеет тенденцию к постоянному росту. Однако темп прироста за пятилетний период гораздо ниже, чем у показателя общей заболеваемости. У детей до 17 лет прирост составил 7,2%, в возрастной группе до 14 лет - 4,7%, а у подростков - 5,7%.

Первичная заболеваемость ревматическими болезнями в группе детей до 17 лет увеличилась с 48,7 %ооодо 52,2%ооо. Тенденция увеличения показателя к 2008 г. сохранится, и уровень достигнет 61,0%ооо . В возрастной группе от 0 до 14 лет первичная заболеваемость возросла с 42,9%ооо до 44,9%ооо , а к 2008 г. прогнозируется рост до 53,3%ооо. У подростков произошло увеличение с 70,5%ооо до 74,5%ооо, и в ближайшие пять лет может достигнуть 79,0%ооо.

Как видно из выше представленных данных в 2003 г. наблюдается незначительное снижение общей и первичной заболеваемости ревматическими болезнями у детей 0-14 лет. У подростков тенденция роста показателей заболеваемости сохраняется.

Анализ динамики показателей общей и первичной заболеваемости реактивными артропатиями, ювенильными артритами и системными поражениями соединительной ткани выявил следующие закономерности.

Как видно из рисунка 6. общая заболеваемость детей основными ревматическими болезнями в РФ имеет тенденции роста.

Отмечен наиболее интенсивное увеличение общей заболеваемости реактивными артропатиями детей 0-17 лет (на 46,3%) с уровня 63,0%ооо до 92,2%мо в 2003 г., а к 2008 г. он может достигнуть 133,3%ооо.

Общая заболеваемость артритами детей до 17 лет возросла на 18,8% с уровня 54,7% юо в 1999 г. до 65,0%кю в 2003 г., прогнозируется дальнейший рост до 77,8%ом к 2008 г.

Общая заболеваемость системными поражениями соединительной ткани не имеет устойчивой тенденции, тем не менее, по сравнению с 1999г. она увеличилась на 6,1% и в 2003 г. составила 17,3% ш К 2008 г. прогнозируется небольшой рост до 18,3%мо (на 5,8%).

Медико-социальная характеристика контингента детей, госпитализированных в ревматологическое отделение лечебно-профилактического учреждения федерального уровня и их семей

В двух специализированных отделениях клиники детских болезней ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова оказывается специализированная высококвалифицированная медицинская помощь детям, страдающим ревматическими болезнями. В клинику госпитализируются дети, проживающие в различных регионах Российской Федерации.

Большая часть детей (62,7%), находившихся на лечении в ревматологических отделениях клиники проживает на территории Центрального федерального округа (рис. 19.)из них половина в городе Москве и Московской области. Остальные пациенты (37,3%) приехали на госпитализацию из других регионов России. Преобладание в структуре пациентов жителей Центрального округа объясняется, прежде всего, территориальной близостью данного ЛПУ. На втором месте по уровню потока пациентов находится Приволжский федеральный округ (16,2%).

Таким образом, 76 чел (33,3%) проживали в городе Москве и Московской области, а 152 ребенка (66,7%) - в различных регионах России. Среди школьников 44,4% - учащиеся средней школы (11-14 лет), 32,6% - ученики младшей школы (7-10 лет), 23,0% - учащиеся старших классов (15-17лет).

Средний возраст начала заболевания у изучаемого контингента детей составлял 5,9±0,2 лет. У 2,6% заболевание проявилось в возрасте до 1 года. Более чем у половины опрошенных (57,3%) первые симптомы болезни возникли в дошкольном возрасте.

Анализ структуры длительности ревматологического процесса выявил, что средняя длительность заболевания среди госпитализированных детей равна 5,0±0,2 лет. Максимальная длительность достигала 13 лет. У 4,4% детей болезнь продолжается менее 1 года, у 57,4% - от 1 года до 5 лет, у трети (30,3%) - от 5 до 10 лет, а у 7,9% детей - свыше 10 лет.

Семья для любого ребенка - наиболее естественная, первостепенная защитная и развивающая среда, которая призвана создавать благоприятные условия для его роста и развития.

В семьях, где не сформирована культура супружеских взаимоотношений, происходит накопление конфликтных ситуаций, вследствие чего многие семейные отношения не выдерживают груза тяжелой болезни своего ребенка, и семья распадается.

В нашем исследовании установлено, что почти каждый третий ребенок (28,9+3,0%) воспитывается в неполной семье, где вся нагрузка по лечению, воспитанию, материальному обеспечению и т. д. ложится на плечи одного из родителей, чаще матери.

Считается, что неполная семья является наиболее проблемной, возникающие материально-экономические трудности, порой граничат с бедностью (Горшунова Н.К., 1999).

Как видно из таблицы 17. 5,7% респондентов (13 семей), оценили свое материальное положение как хорошее. Большинство из них (46,2%) имели среднемесячный доход на 1 члена семьи до 5 тыс. руб., остальные (30,8%) - 4 семьи) - свыше 5 тыс. руб.

Большинство 73,7%) семей (168) отнесли материальное положение семьи к категории «удовлетворительное», из них 55,4% имели доход на 1 человека до 2,5 тыс. руб., 27,4%) - до 5 тыс. руб. и 13,7% семей с доходом ниже 1 тыс. руб.

16,2% ответивших (37 респондентов) отнесли себя к семьям с плохим материальным положением, из них 43,2% респондентов со среднемесячным доходом на 1 человека до 1 тыс. руб. и 48,6% с доходом до 2,5 тыс. руб.

Очень плохое материальное положение, по мнению опрошенных, было у 3,9% семей (9) из них 66,7% семей с доходом менее 1000 руб. на человека и 33,3%о семей с доходом до 2500 руб.

Анализ ответов респондентов о расходах семейного бюджета на медицинское обслуживание, включая покупку лекарств (рис. 24.), показал, что половина опрошенных (49,6±3,3%) тратят на медицинские нужды от 20 до 30%, 24,6±2,9% семей тратят до 10%, а 19,3±2,6% - до 20%.

Ежемесячные расходы семейного бюджета на медицинское обслуживание и лекарства для больного ребенка (на 100 опрошенных) В нашем исследовании установлено, что семьи с наибольшим среднемесячным доходом на 1 человека (свыше 5 тыс. руб.) расходовали на медицинское обслуживание не более 30% семейного бюджета (табл.18).

Проведенный опрос родителей детей, госпитализированных в специализированное отделение, показал, что самостоятельно оплачивать покупку лекарственных препаратов приходилось 87,3+2,2% семей, лабораторные исследования - 27,2±2,9%, восстановительное лечение -18,4+2,6%, а консультацию врачей - 9,6±2,0% семей. По мнению многих зарубежных авторов (Vadvik I.H., Hoyeraal Н.М., Fagertun Н., 1989; Harriss J.A., Newcomb A.F., Gewenter H.L., 1991; Reisine ST., 1995) у детей с ревматическими заболеваниями, а также у членов их семей часто отмечаются различные психологические нарушения.

В связи с болезнью ребенка каждый пятый (22,8±2,8%) родитель заметил, что жизненный уклад в их семье изменился в отрицательную сторону. Тем не менее, в лечебно-профилактических учреждениях психологическую помощь ни дети, ни их родители получить не могут. Кроме того, родители не прибегают и к платной психологической помощи, следовательно, психологические проблемы для данной категории больных и членов их семей остаются нерешенными. Возможно эта ситуация связана с недоступностью психологической помощи из-за отсутствия информации, о том где эти услуги можно получить бесплатно; невозможности оплачивать этот вид помощи самостоятельно из-за сложного материального положения.

При этом дети 11-14 лет чаще учились на дому (47,1+5,4%), чем учащиеся младших (39,1+6,1%) (р 0,05) и старших классов (33,3+7,0 %) (р 0,05). Следовательно, социальная дезадаптация этих детей усугубляется, в дальнейшем у них возникнут проблемы с профессиональным обучением.

В исследовании Sturge С, Garralda ME., Boissin М., Dore CJ., Woo P. (1997) установлено, что школьная посещаемость зависит от формы ювенильного ревматоидного артрита, также обнаружена связь пропусков школы со снижением согласия с лечением (г = - 0,35 р 0.05) и выраженностью психологических нарушений (г = 0,36). Таким образом, тяжесть заболевания, согласие на лечение, психологические проблемы детей могут оказывать влияние на посещаемость школы.

Организация медицинской помощи детям с ревматическими болезнями

Становление ревматологической службы имеет длительную историю. В 1977 г. в состав детских поликлиник были включены кардиоревматологические кабинеты. К 1980 г. кардиоревматологическая помощь детям оказывалась в: кардиоревматологическом кабинете детской городской поликлиники; кардиоревматологическом отделении детского стационара; ревматологическом центре (республиканском, краевом, областном, городском), в составе которого работал детский кардиоревматологический кабинет.

Спустя двадцать лет, в 1999 г. Министерство здравоохранения Российской Федерации издало приказ №202 «О совершенствовании медицинской помощи больным ревматическими заболеваниями». В этом приказе отсутствовали какие-либо указания, касающиеся организации ревматологической помощи детскому населению РФ. Тем не менее, данный документ определил следующие звенья оказания медицинской помощи больным ревматическими заболеваниями: ревматологические кабинеты амбулаторно-поликлинических учреждений; ревматологические отделения больниц; территориальные ревматологические центры на базе многопрофильных больниц, имеющие ревматологические амбулаторное и стационарное подразделение; ревматологический центр Министерства здравоохранения Российской Федерации.

На территории Москвы действует приказ №439 Комитета здравоохранения от 29 сентября 1999 г. «О дальнейшем совершенствовании медицинской помощи больным ревматическими заболеваниями», в котором регламентируется деятельность, направленная на взрослое и подростковое население г. Москвы. Аналогичный приказ №152 «О совершенствовании ревматологической медицинской помощи населению Московской области» от 22 ноября 1999 г. Вышеперечисленные приказы не регламентируют систему оказания ревматологической помощи детскому населению.

Таким образом, на основании анализа нормативно-правовой документации нами представлена схема оказания специализированной помощи детям с ревматическими болезнями. Однако нами выявлены помощи детям и возможные пути получения этой помощи пациентами.

Основной объем медицинской помощи, включая своевременную постановку диагноза, полный комплект диагностических исследований, диспансерное наблюдение, профилактику обострений и другое ребенок с ревматическим заболеванием должен получать по месту жительства.

Удовлетворенность деятельностью амбулаторно-поликлинического звена, по мнению родителей, невысока у 11,8±3,7% семей из Москвы и области и 9,2±2,3% из регионов (табл. 24). Подавляющее большинство семей (80,3%) из Москвы и Московской области не удовлетворены работой детских поликлиник в отношении оказания медико-социальной помощи детям с ревматической патологией. Из них 55,3±5,7% опрошенных поставили неудовлетворительную оценку, а 25,0±5,0% — частично удовлетворительную. Аналогично семьи из регионов в 86,8% случаев не довольны качеством поликлинического обслуживания, из них 45,4±4,0 на 100 семей - дали наихудшую оценку. Работу специализированных ревматологических (кардиоревматологических) отделений на местах оценили положительно 10,5±3,5% семей из Москвы и 3,3±1,4% из регионов (р 0505).

Деятельность кардиологического диспансера положительно оценена одинаково обеими группами респондентов, а отрицательную оценку чаще давали семьи, проживающие в регионах России.

В Детских республиканских, областных и краевых больницах, которые имеют ревматологические или кардиоревматологические койки, пациент может получить квалифицированную помощь. Однако такие специализированные койки развернуты не в каждой больнице данного уровня.

Больше половины (40 из 64) детских областных, краевых и республиканских больниц не имели ни ревматологических, ни кардиоревматологических коек. Следовательно, специализированная помощь детям с ревматическими заболеваниями и оказывалась на койках другого профиля, что, вероятно, снижает качество предоставляемой помощи.

В США функционируют 25 детских ревматологических центров (Pelkonen Р., 1997). На территории Англии и Ирландии развернуто 61 отделение для оказания ревматологической помощи детям, из них 9 подростковых отделений (McDonagh JE., Foster НЕ., Hall MA., Chamberlain MA., 2000). В Германии работает 21 артрологический центр (Zink А., Listing J., 1996).

Данные, приведенные в таблице 27. показывают, что период госпитализации детей с ревматическими заболеваниями, по сравнению с РФ (16 дней), был сокращен в 14 регионах. В Камчатской и Смоленской областях данный показатель имел наименьшие значения - 12,3 и 12,4 дня соответственно. К этой группе регионов относятся таюке: Татарстан, Башкирия, Чувашия, Вологодская, Амурская, Свердловская, Пермская, Пензенская, Владимирская и Волгоградская области, Алтайский край и Республика Марий Эл. В Нижегородской области данный показатель был наибольший (21,8 дня), а в ЛПУ федерального уровня ММА - 22,2 дня.

В среднем в России среднегодовая занятость ревматологической и кардиоревматологической койки составляет 331 день. Сокращение показателя среднегодовой занятости койки влечет за собой значительные экономические проблемы и уменьшает число больных, которым могла быть предоставлена необходимая специализированная помощь. Наибольший простой специализированной койки, по сравнению с показателем по РФ, был выявлен в Республике Алтай (260 дня), затем в Камчатской области (96 дней), а также в Северной Осетии, республиках Марий Эл и Адыгеи, Воронежской, Нижегородской, Владимирской, Вологодской, Свердловской областях, Татарстане, Башкирии, Красноярском крае.

Похожие диссертации на Совершенствование медико-социальной помощи детям, страдающим ревматическими болезнями [Электронный ресурс]

Качество жизни и пути совершенствования медико-социальной помощи детям с целиакиейСаввина Анастасия Дмитриевна

Совершенствование службы медико-генетической помощи детям сельской местности : на примере Ленинградской областиСеливанов Михаил Михайлович

Медико-организационные аспекты совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи детям г.Петропавловска-КамчатскогоЧиркова Ольга Борисовна

Состояние здоровья, качество жизни и пути совершенствования первичной медико - санитарной помощи девочкам в условиях крупного городаКалинина Екатерина Алексеевна

Пути совершенствования медико-социальной помощи женщинам перименопаузального возрастаГурова Зухра Гельмешариповна

Совершенствование медико-социальной помощи одиноким лицам в субъекте Российской ФедерацииГзирян Вардуи Суреновна

Заболеваемость раком молочной железы женщин Москвы и пути совершенствования медико-социальной помощиДейнеко Дмитрий Олегович

Совершенствование медико-социальной помощи беременным с заболеваниями, передающимися половым путемМишагина Жанна Левановна

Научное обоснование совершенствования медико-социальной помощи социально дезадаптированным пациентамБорцов Виктор Анатольевич

Состояние здоровья и пути совершенствования первичной медико-санитарной помощи сельскому населению пожилого возрастаГиззатуллин Салават Закиевич