Введение к работе
' ;..-... і
Актуальность темы. 7спешное решение вопрооов лечения внутри-печеночной блокада портального кровообращения (ВПБПК), как и любой другой патологии, предполагает необходимость изучения характера, динамики и механизмов взаимоотношений патологических и компенсаторных реакций, как двух взаимосвязанных и внутренне противоречивых сторон болезни. Однако, в целом ряда случаев эти реакции изучаются вне их патогенетической связи и взаимообусловленности. Результаты таких исследований становятся предметом дискуссий и создают значительные трудности в выработке рекомендаций, удовлетворяющих потребности клинической практики.
Проблема оперативного лечения ВПБПК у детей связана не только с разнообразием причин, вызывающих блокаду внутриорганного кровообращения (циррозы печени, врожденный фиброз печени или фиброхолангиокисто8, муковисцидоэ, дефицит альфа-1-антитрипсина и др.), но и с риском массивного кровотечения и операционной летальности, продолжительностью и качеством выживания, и, наконец, зависит от собственной эволюции болезни печени (Г.А.Баиров с со-авт.,1970; Л.В.Чистова,1981; В.Г.Акопян,1982; А.Ф.Леонтьев,1983, Д.Алаждль, М.0дъевр,1982).
Существующие оперативные вмешательства направлены, главным образом, на коррекцию портальной гипертензии или ликвидацию ее осложнений, и, как правило, мало влияют на сущность самого процесса (М.Д.Пациора,І974; В.Г.Акошш,І982; О.В..Сумцев,1986; М.И. Лыткин с соь^т.,1988; K.Ohnishi е.а., 1985; Ch.Nobujoahi е.а.1988). Лишь небольшая часть операций преследует цель усиления регенерации печени и улучшения внутрипеченочного кровообращения (А.Ш.Си-монишвили,1971; Б.П.Солопаев,1975,1980; тЖнарциссов с соавт.,
1982). Многие из применяемых в широкой практике вмешательства
_ 2 -
не только не в состоянии способствовать обратному развитию патологических изменений в печени и сопряженных системах или приостановить развитие процесса, но нередко сами служат причиной его дальнейшего прогрессирования (М.П.Павловский с соавт.,1986; А.М.Гранов с соавт.,1986; И.П.Журило,1989; С.П.Гогичашвили,1990; J.Bienenstock е.а., 1987; K.Ito е.а., 1988; К.Hickman, 1989).
Подавляющее большинство исследований, посвященных данной проблеме, проведены у взрослых пациентов. Невозможность слепого переноса опыта взрослых хирургов на детей диктуется не только особенностями растущего организма, но и наличием весомых аргументов как в пользу консервативной тактики, так и возможно более раннего радикального хирургического вмешательства.
Выбор метода операции при ВПБПК у детей затруднен в связи
с нерешенностью многих вопросов патогенеза заболевания. Несмотря
на большое количество клинических и экспериментальных исследова
ний, еще нет четких представлений об рообенкостях гепатопорталь-
ного кровообращения в зависимости от патологии печени, длитель
ности заболевания, возраста больного. Недостаточно изучены адап
тационно-приспособительные механизмы центральной и регионарной
гемодинамики в условиях раэвиващейся портальной гипертензии и
ее хирургической коррекции. Слабо освещены вопросы гепатолиеналь-
ных взаимоотношений, о чем свидетельствует недостаточно обосно
ванное расширение показаний к спленэктомии - вмешательству, кото
рое по определению D.singe* (1973) "может приводить к ранней ин-
валидизации ребенка". Указанные обстоятельства усложняют выбор
тактики лечения детей с ВПБПК и определяют актуальность проводи
мых исследований. . "''.'
Цель исследования. Изучить причины и механизмы формирования внутрипеченочной блокады портального кровообращения, ее роли в
'- 3 -- .
прогрессировании заболеваний печени и поиск патогенетнчеоки обоснованных методов хирургического лечения этого синдрома у детей. Задачи исследования;
1. обобщить и систематизировать современные представления
о причинах и механизме развития внутрипеченочной блокады портального кровообращения и путях ее компенсации;
-
выяснить роль и участие внутриорганных нарушений кровообращения в прогрессировании заболеваний печени;
-
изучить особенности внутрипеченочной блокада портального кровообращения при врожденных и приобретенных- формах болезней печени;
-
оценить .эффективность декомпрессивных-и артериализирую-щих вмешательств, а также операций, направленных на подавление аутоиммунной агрессии при заболеваниях печени с иммунопатологи- ческим компонентом;
-
разработать и внедрить в'клиническую практику патогенетически обоснованные метода хирургического лечения врожденных и .приобретенных форы внутрипеченочной блокада портального кровообращения у детей.
Научная новизна. На основании комплексного клинико-экспери-ментальыого исследования получены новые данные, свидетельствующие о большой роли ВПБПК в хронизации диффузного аоражения печвнк. Установдено, что редукция органной микроциркуляции способствует прогрессированию заболевания печени, в основе которого лежат гипоксия и ишемия гепатоцитов.
Впервые выявлено замедление процессов регенерации в печени, обусловленное блокадой внутрипеченочной гемоциркуляции, которая способствует угнетению тканевого дыхания, нарушению мембран гепатоцитов', ингибированию и деградации основных ферментных комплек-
сов, ответственных за метаболические процессы в клетке. Установлено, что патологический процесс, начавшийся расстройством кисло-родозависимых энергопродуцируидих механизмов, завершается полной дискоорданацией энергетического гомеостата клетки. .
Предложена новая экспериментальная модель цирроза печени с портальной гипертензией, основанная на искусственной блокаде внутрипеченочного русла воротной вены сосудосклерозирующим препаратом - тромбовар.
На основании изучения взаимозависимости двух афферентных систем кровоснабжения печени-впервые выделены три стадии компенсации нарушенного кровообращения органа. Выявлены закономерности саморегуляции порто-печеночного кровообращения на различных стадиях и уровне блокады внутрипеченочной гемодинамики. Показано, что в компенсированной стадии ВПБПК эффективный печеночный кровоток обеспечивается по обеим афферентным системам кровоснабжения, в субкомпенсированной.стадии - преимущественно за счет артериальной системы, декомпенсированная стадия характеризуется значительным артёрио-венозным шунтированием крови на'уровне селезенки и напряжением системы, коллатерального кровообращения. При этом .развивается так называемый синдром "обкрадывания" печени артериальной кровью, ведущий к тяжелой ишемии органа.
По результатам экспериментальных и клинических исследований обоснована целесообразность органосохраняющих операций на селезенке при ВПБПК, сопровождающейся не только спленомегалией и ги-перспленизмом, но и иммунопатологическим процессом.- Для больных, которым показано проведение порто-системного шунтирования, предложены новые критерии оценки степени операционного риска и эффективности хирургического вмешательства, основанные на гемодинами-ческих и функциональных параметрах печени. ;
Сочетание декомпрессии портальной системы и артериализирую-іих операций показали возможность оптимальной коррекции расстройств івутрипеченочной гемодинамики и патогенетическую оправданность >тих вмешательств у детей с ВПБПК.'
Практическая ценность. Большое практическое значение имеет інявленнвя зависимость между уровнем ВПБПК и степенью компенсации )ффективного (синусоидального) печеночного кровотока, которая юзволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору метода і тактики лечения больных о пре- и постсинусоидальным блоком.
Установлено, что важным условием в выборе метода оперативной коррекции ВПБПК должны стать стойкая декомпрессия портальной зистемы и сохранность эффективного синусоидального кровотока печени.
Снижение операционного риска и повышение эффективности хирургического вмешательства у детей находятся "в прямой зависимости от стадии компенсации внутрипеченочного кровообращения и наиболее точно могут быть установлены с помощью радиоизотопкых (Тс -коллоид) и Дошлер-оонографических методов исследования..
/становлено, что артериализирувдий эффект спленэктомии является кратковременным и в ближайшем послеоперационном периоде возникает больше функциональных и инфекционных осложнений, чем при сохранении селезенки, что делает предпочтительным выбор органо-сохраняющей тактики в лечении детей о ВПБПКі
Патогенетически оправданными и аффективными при лечении ВПБПК у детей являются следувдие методы портальной хирургии: кава- и илеакомезентериальннв анастомозы при фиброхолангиокисто-зе, локальная декомпрессия портальной системы в сочетании с де-нервапией печеночной артерии - при активном циррозе печени с портальной гипертензией.
Рост частоты послеоперационных осложнений у больных о запущенными формами заболеваний печени позволяет рекомендовать радикальные вмешательства (сосудощунгирующие) в более ранние сроки, в компенсированной и субкомпенсированной стадиях ВПБПК, что зна-, чительно улучшает результаты лечения.
Обратная зависимость между уровнем гипокоагуляции в периферической крови и активацией процессов адаезии и агрегации тромбоцитов порто-венозной крови, обнаруженная нами в эксперименте, должна учитываться при использовании гемостатическкх средств в лечении геморрагического синдрома у детей с ВПБПК.
Внедрение -результатов работы в практику. Метода обследования и принципы оперативного лечения детей с ВПБПК внедрены в отделении плановой хирургии и гематологическом отделении с гастроэнтерологической группой НИИ педиатрии АМН СССР, республиканской детской клинической больнице Минздрава РСФСР, клинике детской хирургии Ташкентского педиатрического медицинского института, . республиканской клинической больнице № I Минздрава УзССР, отделе моделирования и экспериментальной терапии ЦНИИ ТашГОСМИ. .
Материалы диссертации включены в учебный куро для студентов на кафедрах детской хирургии Ташкентского; педиатрического медицинского института и 2-го Ташкентского государственного медицинского института, а также в программу подготовки врачей-стажеров, клинических ординаторов и аспирантов НИИ педиатрии АМН СССР..
По материалам диссертации получено положительное решение ВНИИГПЭ на изобретение "Способ моделирования постнекротического цирроза печени" № 4764168/30-14 от 02.08.90 г.- :
Основные положения диссертации обсуждены на ІУ Всесовзном съезде гастроэнтерологов(Ленинград,1990), Международном симпозиуме по детской гастроэнтерологии (Москва,1990), I научно-
~ 7 _
практической конференции датских хирургов Узбекистана (Ташкент, 1990), заседании научного общества детоких хирургов Узбекистана (Ташкент, 1990).
Разработанную тактику хирургической коррекции ВПБПК у детей, методы исследования и критерии оценки эффективности вмешательства рекомендуется внедрить в практику детски: хирургических клиник, занимающихся проблемами гепатологии и портальной гипертензли.
Объем и структура диссертации.'Диссертация состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 355 страницах машинописного текста, содержит 54 таблицы и III рисунков. .Список литературы включает 305 отечественных и 242 зарубежных авторов.
