Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
Глава 3. Анализ архивного материала 54
Глава 4. Клиническое применение методов лечения гилоспадии 770
4.1 Характеристика способа MAGPI 72
4.2 Характеристика способа уретропластики типа Mathieu 94
4 3 Характеристика способа уретропластики типа Duplay 98
4.4 Характеристика способа уретропластики типа Hodgson-1 99
4 5 Характеристика способа уретропластика типа Hodgson-II 102
4 6 Характеристика способа уретропластики типа Hodgson -1 IT 124
4.7 Характеристика способа уретропластики по Ducket t 145
4 8 Характеристика комбинированного способа уретропластики по методу Hodgson- III-Duplay 151
Глава 5. Новые технологии в лечении гилоспадии у детей 154
5.1 Характеристика способа уретропластики по Mathieu с задней меатотомией 155
5.2 Характеристика способа уретропластики з по Hodgson-ІІ в модификации клиники 159
5.3 Характеристика метода уретропластики при "гипоспадии без гипоспадии" 164
5.4 Характеристика способа уретропластики по Hodgson-III в модификации клиники... 168
5.5 Характеристика метода уретропластики по Mustarde в модификации клиники 17 5
5.6 Характеристика способа уретропластики с использованием бокового лоскута 17 9
5.7 Характеристика способа комбинированной уретропластики с использованием урогенитального синуса и способа Hodgson-III 18 4
Глава 6. Парахирургические аспекты в лечении гипоспадии 189
6.1 Методы деривации мочи и ведение больных в посхеоперационном периоде 192
6.2 Значение гипербарической оксигенации в послеоперационном ведении детей с гипоспадией 198
Глава 7. Анализ результатов оперативного лечения гипоспадии 207
7.1 Результаты ближайшего послеоперационного периода 207
7.2 Характеристика метода иссечения уретрального свища по Smith 218
7.3 Анализ отдаленных результатов 228
Заключение 231
Выводы. 242
Практические рекомендации 24 4
Список литературы. 247
- Характеристика способа уретропластики типа Mathieu
- Характеристика способа уретропластика типа Hodgson-II
- Характеристика метода уретропластики при "гипоспадии без гипоспадии"
- Значение гипербарической оксигенации в послеоперационном ведении детей с гипоспадией
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем детской урологии остается оперативное лечение гипоспадии. По данным разных авторов за последние 4 0 лет отмечен значительный рост патологии среди новорожденных мальчиков. Если в 60-е годы частота рождения мальчиков с гипоспадиеи составляла 1:500-600 новорожденных, то в настоящее время по данным исследователей патология встречается с частотой 1:125-150 детей. Ведущую роль в увеличении числа страдающих данным заболеванием имеют экологические катастрофы, точечные мутации генов, использование продуктов питания содержащих дизрапторы или андрогенные разрушители, меняющие гормональный статус плода таким образом, что нарушается процесс формирования пола. В настоящее время к дизрапторам относят фунгициды, фталаты, пестициды и гербициды большинство из которых присутствуют в нашей повседневной жизни.
Изучение результатов хирургического лечения гипоспадии по данным отечественных и зарубежных авторов показало, что проблема лечения данного порока не решена до настоящего времени, поскольку различного рода неудачи в послеоперационном периоде
б достигают иногда 50% и более (1, б, 11, 15, 17, 20,
24, 28, 50, 51, 57, 58, 60, 65, 66, 75, 80, 82, 86,
89) .
Для многих хирургических стационаров эта проблема вовсе неразрешима. Основными причинами большого количества неудач при хирургическом лечении является широкое применение паллиативных, патогенетически необоснованных операций, недооценка нюансов в оперативном пособии и в послеоперационном течении (11, 47, 99, 104) .
Частыми осложнениями после пластики уретры являются свищи мочеиспускательного канала, которые образуются по разным причинам, но встречаются практически при всех видах уретральных пластик. К причинам формирования уретральных свищей можно отнести локальную ишемию тканей с последующим некрозом и формированием фистулы, дезадаптацию краев артифициальнои уретры, использование грубого шовного материала, травматизацию тканей хирургическим инструментарием, инфицирование, неадекватную деривацию в послеоперационном периоде, неверное наложение повязки и др.(11, 20, 21, 26, 57, 61, 62, 64, 69, 75, 76, 86).
В послеоперационном периоде часто встречаются стриктуры артифициальнои уретры, которые образуются в результате рубцового перерождения ее фрагмента, особенно при использовании уретральных анастомозов по типу "конец в конец", либо там, где применяется широкая мобилизация кожного лоскута, приводящая к
7 локальной ишемии ткани. Уретральный стеноз, в свою
очередь, приводит к нарушению пассажа мочи и
развитию хронического воспалительного процесса в
мочевыводящих путях (1, 7, 11, 17, 26, 58, 61, 62,
76, 77, 78, 89, 91, 94, 95, 97, 109, 116).
Нередким осложнением после пластики уретры местными тканями является вирилизация уретры в пубертатном возрасте как следствие использования кожи, несущей волосяные фолликулы, что приводит в дальнейшем к росту волос в просвете мочеиспускательного канала. Длительный контакт с мочой способствует инкрустации волос и формированию уретральных конкрементов и развитию инфравезикальной обструкции (47).
По данным ряда авторов, нередко встречается рецидив вентральной деформации ствола полового члена после первого этапа (расправления полового члена), которое возникает как результат развития грубого послеоперационного рубца на вентральной поверхности полового члена или как следствие не полностью иссеченной фиброзной хорды. В ряде случаев вентральная деформация ствола полового члена развивается после создания артифициальной уретры и ее рубцового перерождения вследствие использования ткани, непригодной для пластики мочеиспускательного канала (6, 15, 20, 26, 47, 62, 87, 95, 96, 98, 99).
Занимаясь проблемой гипоспадии, урологи многие годы ставили перед собой как цель решение функциональной проблемы. Операция считалась
8 выполненной успешно, если пациент мог мочиться по
мужскому типу (т.е. стоя) и не испытывал физического
дискомфорта во время полового акта (10).
Удовлетворительный результат при лечении гипоспадии, как правило, достигался посредством нескольких оперативных вмешательств. Внешне половой член после многократных операций часто не соответствовал физиологическому виду за счет множественных послеоперационных рубцов и кожных образований, что не могло остаться незамеченным для полового партнера и нередко служило причиной психологических травм для обоих партнеров (38, 47).
Анализ литературных данных и результатов лечения гипоспадии в нашей клинике за последние 15 лет обосновал необходимость поиска вариантов пластики полового члена и мочеиспускательного канала у детей с различными формами гипоспадии с целью улучшения результатов лечения (табл. 1.1).
В последнее время многочисленные исследования показали, что одним из оптимальных условий успешной коррекции гипоспадии является одноэтапность вмешательства, позволяющая в кратчайшие сроки
9 Таблица 1.1. Результаты лечения гипоспадии по
данным различных авторов.
произвести коррекцию порока без особых психологических потрясений для больного. При решении данной проблемы необходимо учитывать возраст пациента, отдавая предпочтение раннему оперативному вмешательству. Кроме того, важно учитывать перспективу дальнейшего формирования оперируемого органа для исключения возможной диспропорции роста и развития кавернозных тел и уретры (11, 46, 50, 58, 69, 70, 77, 78, 87, 91, 95, 97, 98, 102, 111, 115).
Цель работы. Основной целью нашего исследования является улучшение результатов оперативного лечения гипоспадии у детей, отдавая предпочтение методам одноэтапной коррекции в сочетании с хорошим косметическим результатом.
Задачи исследования:
Изучение архивного материала и анализ результатов оперативного лечения гипоспадии с использованием многоэтапных технологий.
Разработка оптимального алгоритма обследования детей с различными формами гипоспадии.
Разработка классификации гипоспадии
Определение показаний и противопоказаний к тому или иному методу оперативной коррекции порока.
Оптимизация техники хирургического лечения гипоспадии.
Улучшение косметических результатов лечения.
Разработка новых технологий оперативной коррекции порока полового члена.
Систематизация тактики ведения больных в послеоперационном периоде.
Научная новизна. Впервые предложено одномоментное оперативное лечение "гипоспадии без гипоспадии" с двойным уретральным анастомозом по типу "конец в конец" и сохранением головчатого отдела уретры.
Модифицирована операция типа Hodgson-II, которая заключается в устранении меатального стеноза двумя боковыми разрезами и сшиванием препуциального
12 лоскута с белочной оболочкой непосредственно у края
вентрального.
У ранее оперированных больных со стволовой формой гипоспадии впервые применена методика пластики уретры с использованием перемещенного дорзального лоскута.
Разработан и внедрен одноэтапный метод коррекции гипоспадии боковым лоскутом на сосудистой ножке.
Модифицирован и внедрен метод уретропластики предложенный Mustarde.
В процессе решения косметической задачи модифицированы технологии типа Hodgson-II, Hodgson-Ill и "flip-flap", дополненные гланулопластикой, позволяющей добиться хорошего косметического результата.
Разработана и внедрена оригинальная технология пластики артифициальнои уретры с использованием урогенитального синуса в комбинации с дистальнои уретропластикой.
Разработан и внедрен метод одноэтапной реконструкции артифициальнои уретры при комбинированных стенозах у пациентов с завершенным ростом кавернозных тел.
Впервые на срок до семи суток применена пролонгированная компрессионная повязка с глицерином, обладающая шинирующим и противоотечным эффектом.
13 Практическая ценность. Рациональная тактика
лечения гипоспадии позволила уменьшить количество
осложнений с 72% до 10,5% и сократить пребывание
больного в стационаре до 15 дней против 56.
Внедрение результатов в практику. С 1990 г. одноэтапные методы оперативного лечения гипоспадии у детей в возрасте от 7 месяцев до 15 лет внедрены в практику отделения плановой хирургии и урологии ДКБ 13 им. Н.Ф.Филатова, отделения урологии ДРБ г. Москвы, НИИ педиатрии РАМН и ДРБ г. Йошкар-Олы, ДГКБ №38 г. Москвы, ДГКБ №3 г. Москвы, ДГКБ №2 им. Св. Владимира г. Москвы и отделения детской хирургии ДГБ г. Новомосковск.
Объем и структура диссертации. Работа выполнена в клинике Детской хирургии Российского государственного медицинского университета (зав. каф. академик РАМН Ю.Ф.Исаков) на базе детской городской клинической больницы им.Н.Ф.Филатова (глав, врач В.В.Попов) в период с 1990 по 2002гг.
Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 2 61 страницах (текстовая часть-229 страниц), иллюстрирована рисунками и таблицами. Указатель литературы содержит 116 первоисточников, 57 из которых зарубежных авторов.
Характеристика способа уретропластики типа Mathieu
Показанием к применению данной технологии являлась головчатая форма гипоспадии без деформации ствола полового члена и хорошо развитой ладьевидной ямкой, при которой уретральный дефект составлял 5-8 мм в сочетании с полноценной кожей вентральной поверхности, не имеющей признаков дисплазии.
Операция выполнялась в один этап. Производилось два параллельных продольных разреза по боковым краям ладьевидной ямки латеральнее гипоспадического меатуса и проксимальнее последнего на длину дефицита уретральной трубки. Ширина кожного лоскута составляла половину длины окружности создаваемой уретры. Проксимальные концы разрезов соединялись между собой.
Для того чтобы надежно укрыть созданную уретру, мы производили мобилизацию эректильнои ткани головки полового члена. Эта очень деликатная задача выполнялась путем аккуратного рассечения по соединительнотканной перемычке между пещеристым телом головки и кавернозными телами до того момента, когда вновь сформированная уретра не размещалась свободно во вновь созданной нише.
Затем проксимальный конец кожного лоскута мобилизовался до гипоспадического меатуса и ротировался дистально, накладываясь на базовый лоскут, таким образом, что углы вершины выделенного лоскута сшивались с вершинами разрезов на базовом лоскуте по типу «flip-flap». Лоскуты сшивались между собой боковым непрерывным внутрикожным прецизионным швом от вершины головки до основания лоскута на уретральном катетере.
Следующим этапом мобилизованные края головки полового члена сшивались между собой узловыми швами. Препуциальная ткань резецировалась на уровне венечной борозды. Операция завершалась наложением компрессионной повязки с глицерином.
Показанием к этой операции мы считали старший возраст пациентов (12-14 лет), венечную или головчатую формы гипоспадии, наличие хорошо развитой головки полового члена с выраженной ладьевидной бороздой.
Операция начиналась с U-образного разреза по вентральной поверхности полового члена с окаймлением гипоспадического меатуса по проксимальному краю. Затем производилась мобилизация краев раны на головке, проникая по соединительнотканной перегородке между эректильной тканью головки и кавернозными телами. Затем центральный лоскут сшивался в трубку на катетере №8-10 СН непрерывным прецизионным швом, а края головки сшивались между собой узловыми швами над сформированной уретрой.
Операция завершалась наложением компрессионной повязки с глицерином.
Уретропластику по методу Hodgson-I мы использовали при передней и средней формах гипоспадии, когда гипоспадический меатус локализовался в дистальнои или средней трети ствола полового члена в сочетании с фиброзной хордой, деформирующей половой член вентрально, причем дефект уретры не должен был превышать продольный размер внутреннего препуциального листка. Как правило, методика применялась при сравнительно небольших дефектах уретральной трубки. Артифициальная уретра создавалась из внутреннего листка крайней плоти на сосудистой ножке, а наружный листок использовался для закрытия дефекта ткани на вентральной поверхности полового члена.
Операция начиналась с продольного разреза по вентральной поверхности полового члена от головки до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего. Выполняя окаймляющий разрез вокруг гипоспадического меатуса, мы сохраняли "кожный воротничок", размером 3-4 мм, способствующий наложению более широкого анастомоза с артифициальной уретрой по типу «конец в конец». Дисплазированная кожа, вентральной поверхности полового члена иссекалась. Затем производился окаймляющий разрез вокруг головки полового члена отступя 3-4 мм от венечной борозды.
Кожа рассекалась на всю толщину до фасции Buck и мобилизовалась вокруг ствола до основания полового члена по вышеописанной технологии. В бессосудистой зоне проксимальнее сдвоенных листков крайней плоти формировалось отверстие для перемещения головки на дорзальную поверхность полового члена по Nesbit. Для этого производился неглубокий разрез на дорзальнои поверхности кожного лоскута на глубину собственно кожи без подлежащих тканей, который расширялся при помощи ножниц или кровоостанавливающего зажима типа "москит" с целью сохранения целостности сосудов, питающих дистальный отдел лоскута.
Характеристика способа уретропластика типа Hodgson-II
Данная операция применялась при передней и средней формах гипоспадии без вентральной деформации ствола полового члена либо с искривлением, устранить которое удавалось, сохранив эпителиальный лоскут на вентральной поверхности полового члена между гипоспадическим меатусом и головкой полового члена (рис.4.21). Эта операция относится к большой группе пластик уретры типа "flip-flap", при которой лоскут на вентральной поверхности полового члена используется для формирования одной из стенок артифициальной уретры. Урологи иногда называют этот лоскут «базовым» или «flip». Ширина данного лоскута, как правило, составляет половину длины окружности уретры. Из 82 детей, оперированных в клинике по методу Hodgson-II в период с 1990 года по 1994 год, у 39 отмечался врожденный стеноз гипоспадического меатуса, поэтому мы модифицировали данную технологию и начинали оперативное вмешательство у них с меатотомии. Для этого по боковым сторонам гипоспадического меатуса на четырех и восьми часах производилось два коротких разреза уретры, чтобы не увеличивать степень дистопии наружного отверстия. Длина разреза варьировала от 1 до 3 мм в зависимости от возраста пациента и степени выраженности меатального стеноза. Линия разреза предварительно раздавливалась гемостатическим зажимом типа "москит". После устранения меатального стеноза мы приступали к выполнению операции типа Hodgson-II. На вентральной поверхности полового члена производился U-образный разрез с окаймлением меатуса по проксимальному краю. Разрезы вьшолнялись на таком расстоянии друг от друга, чтобы ширина, оставляемой полоски равнялась половине длины окружности формируемой уретры (рис.4.22, 4.23).
Внутренний листок крайней плоти пересекался в 3-4 мм от венечной борозды, затем кожа полового члена мобилизовалась до основания (рис.4.24). Нередко фиброзная хорда распространялась проксимальнее гипсспадического меатуса, практически достигая пено-скротального угла. Таким образом, тактика полного обнажения кавернозных тел полового члена оправдывалась для всех форм гипоспадии, позволяя освободить эректильную ткань от врожденных фиброзных тяжей, значительно ограничивающих длину ствола полового члена в дальнейшем (рис.4.25). Критерием полного иссечения рубцовои ткани являлся тест "искусственной эрекции", позволяющий достоверно оценить степень искривления ствола полового члена. На вентральной поверхности головки производилась деэпидермизация двух треугольных участков (рис.4.26), после чего формировался препуциальный лоскут артифициальнои уретры, именуемый в литературе «flap». Препуциальный лоскут для формирования уретры выкраивался на толщину кожи наружного листка крайней плоти, отступя 7-10 мм от ее свободного края (рис.4.27). Ширина и длина выкраиваемого лоскута должны были соответствовать базовому лоскуту, называемому «flip». Рассекалась исключительно кожа без повреждения подкожной ткани, богатой сосудами, питающими препуциальный лоскут. У основания U-образного разреза на дорзальной поверхности препуция создавалось "окошко" по методике, описанной выше (рис.4.28). Затем головка полового члена перемещалась через отверстие в крайней плоти по Nesbit (рис.4.29), а лоскуты сшивались между собой на катетере двумя непрерывными прецизионными внутрикожными боковыми швами (рис.4.30, 4.31, 4.32, 4.33) . Учитывая наличие меатотомических разрезов, мы несколько модифицировали принцип сшивания кожных лоскутов. При этом базовый узловой шов накладывался П-образно, а затем во время сшивания уретральных лоскутов, дорзальный лоскут подшивался к белочной оболочке в непосредственной близости от края вентрального, что позволяло создавать герметичную линию уретрального шва без технических сложностей и избежать мочевых затеков.
Характеристика метода уретропластики при "гипоспадии без гипоспадии"
В нашей клинике разработана и внедрека методика коррекции "гипоспадии без гипоспадии" второго типа на основе операций типа Hodgson-Ш и Duckett. Принцип нашей операции заключался в сохранении головчатого отдела уретры и замещении дисплазированного фрагмента стволовой уретры вставкой из кожи дорзальнои поверхности полового члена или препуция на питающей ножке с двойным уретральным анастомозом по типу "конец в конец".
Операция начиналась с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена без сохранения клиновидного эпителиального лоскута на дорзальнои поверхности, примыкающего к головке предложенного N.Hodgson. С нашей точки зрения, закрытие дорзальнои поверхности ствола полового члена не представляет особых сложностей при достаточной мобилизации сосудистой ножки.
В связи с тем, что кожа на вентральной поверхности при "гипоспадии без гипоспадии" чаще не изменена, разрез по вентральной поверхности не производился. Кожа, таким образом, снималась как "чулок" до основания полового члена. Производилось иссечение фиброзных тяжей, если таковые имелись.
Затем производилась резекция дисплазированной уретральной трубки, лишенной пещеристого тела от венечной борозды до начала эректильного тела уретры.
В некоторых случаях выявлялась фиброзная хорда, расположенная между дисплазированной уретрой и кавернозными телами. Хорду удавалось иссечь без особых проблем благодаря широкому доступу. Степень выпрямления ствола полового члена определялась при помощи теста "искусственной эрекции".
Следующим этапом на дорзальной поверхности кожного лоскута выкраивался эпителиальный прямоугольник, длина которого соответствовала размеру уретрального дефекта, а ширина - длине окружности уретры с учетом возраста пациента.
Затем в проксимальном и дистальном отделах созданного лоскута формировались два "окошка" для дальнейшего перемещения ствола полового члена. Эпителиальный лоскут сшивался на катетере непрерывным швом, отступя 4-5 мм от концов лоскута. Отступив от концов кожного лоскута на некоторое расстояние, удавалось увеличить площадь сечения концевых анастомозов и, соответственно, снизить процент уретральных стенозов, поскольку опыт оперативного лечения гипоспадии показал, что практически во всех случаях сужения уретры происходили именно в области концевых стыков (см. глава 6).
Затем половой член перемещался по Nesbit дважды. Первоначально через проксимальное «окно» на дорзальную поверхность, а затем через дистальное отверстие на вентральную сторону. Последнему перемещению предшествовало наложение анастомоза по типу «конец в конец» между проксимальным концом артифициальной уретры и гипоспадическим меатусом. После второго перемещения ствола полового члена через дистальное "окошко" накладывался дистальный анастомоз между отводящим концом новой уретры и приводящим концом головчатого отдела собственной уретры аналогично первом. Уретральные анастомозы накладывались на уретральном катетере №8-12 СН.
Для закрытия дефекта кожи на дорзальной поверхности полового члена производилась щадящая мобилизация латеральных краев раны дорзального лоскута, после чего рана закрывалась путем сшивания краев между собой непрерывным швом. Остатки кожи вокруг головки сшивались с дистальным краем мобилизованного лоскута также непрерывно. Дефект на вентральной поверхности полового члена закрывался продольным внутрикожным швом. Выполняя уретропластику, мы старались избегать малейшего натяжения ткани, производящего к краевому некрозу и расхождению линии шва.
Значение гипербарической оксигенации в послеоперационном ведении детей с гипоспадией
Одним из ведущих патогенетических факторов в развитии вторичных послеоперационных осложнений при пороках развития уретры у детей является гипоксия. Речь идет как о разнообразных локальных гемодинамических изменениях, возникающих подчас в ходе операции, так и о нарушениях тканевого дыхания при данной патологии. Подобного рода нарушения проявляются торпидностыо течения процессов, обусловленных пероксидацией, активностью лизилоксидазы, повышением экскрекции с мочой гидроксипролина и других аминокислот, характеризующих нарушение обмена соединительной ткани. Известно, что тканевое дыхание включает три стадии: 1. Окислительное образование ацетилкоэнзима А из пирувата, аминокислот и жирных кислот; 2. Цикл Кребса с образованием С02 и атомов водорода; 3. Перенос электоронов и окислительное фосфорилирование. Значительную часть энергии клетка получает за счет третьей стадии тканевого дыхания, заключающейся в переносе электронов водорода от субстрата окисления к кислороду. Применение гипербарической оксигенации способствует увеличению кислородоснабжения тканей, страдающих от гипоксии, улучшает реологию крови и микроциркуляцию, создавая благоприятные условия для транспорта кислорода к митохондриям клеток. Стабилизация структурно-метаболических соотношений в тканях происходит, в основном, не столько за счет противогипоксического эффекта кислорода во время ГБО, сколько за счет корректирующего стимулирующего действия гипероксии на обмен веществ и микроциркуляцию. Влияние ГБО на метаболические процессы проявляется в следующем: а) повышении тканевого дыхания в органах и возрастании активности ферментов дыхательной цепи; б) стимуляции окислительного фосфорилирования и стимуляции энергообразования в клетке; в) мобилизации систем дезинтоксикации и утилизации метаболитов. Таким образом, все вышеизложенное позволяет обосновать целесообразность применения ГБО в комплексном лечении детей с гипоспадией.
Под нашим наблюдением находилась группа из 26 детей, оперированных по поводу гипоспадии, которым в послеоперационном периоде потребовалось проведение гипербарической оксигенации. Контрольной группой явились 20 детей, оперированных по поводу пороков развития уретры без применения ГБО. ГБО проводилось на фоне применяемой в клинике схемы ведения данной категории пациентов (инфузионная, антибактериальная терапия с прменением препаратов, направленных на поддержание процессов тканевого дыхания, - АТФ, цитохром-С, рибофлавин, пиридоксальфосфат и др.). Сеансы ГБО проводились в барокамерах ОКА-МТ и БЛКС-301 по отработанной в клинике методике. Так, больным с гипоспадией, особенно при дефиците мягких тканей и вероятной ишемии лоскутов в послеоперационном периоде, сеансы ГБО проводились в первые часы после операции и дважды в день при давлении в 1,7 АТА продолжительностью по 40 минут основного режима. Оценка результатов применения ГБО у оперированных детей осуществлялась на основании сравнительного анализа клинических данных, показателей биохимического и гормонального статуса с результатами исследований у детей в контрольной группе (20 детей с различными формами гипоспадии, не получавших ГБО). У больных после операций на дистальной уретре улучшение микроциркуляции перемещенных лоскутов выявлялось особенно наглядно. После первого же сеанса ГБО отмечалось стойкое восстановление регионарной микроциркуляции - уменьшение отека, восстановление первоначального цвета кожного лоскута. Непосредственно после сеанса ГБО отмечалось изменение цвета «болеющего» лоскута от серовато-синюшного до багрового. Хотя уже через несколько часов после окончания сеанса лоскут вновь темнел. При анализе результатов биохимического исследования гомеостаза у больных, не получавших ГБО, были подтверждены процессы замедления пероксидации, повышение пускового фермента ксантиноксидазы, обладающей выраженными пероксидазными свойствами, а также достоверное снижение антиоксидантного фермента супероксиддисмутазы, ускорения ацетилирующей способности печени, коррелирующей с активностью лизилоксидазы, повышение экскрекции с мочой гидроскипролина и других аминокислот, характеризующих нарушение обмена соединительной ткани (табл.№ 6.1).
