Прогнозирование спаечной болезни брюшины у детей [Электронный ресурс] Комаров Олег Александрович

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы 9

Глава II. Методы исследования и лечения 26

Глава III. Общая характеристика клинического материала и собственные исследования 40

3.1. Общая характеристика клинического материала 40

3.2. Собственные исследования 43

3.3. Анализ полиморфизма гена NAT2 у больных спаечной болезнью брюшины 48

Глава IV. Оценка предрасположенности к спаечной болезни брюшины у детей, в зависимости от фенотипов N-ацетилтрансферазы 2 57

4.1. Оценка предрасположенности к спаечной болезни брюшины в зависимости от фенотипа гена NAT2, определенного молекулярно-генетическим методом 57

4.2. Оценка предрасположенности к спаечной болезни брюшины в зависимости от фенотипа NAT2, определенного биохимическим методом 69

Заключение 89

Выводы 99

Практические рекомендации 100

Список литературы

• Общая характеристика клинического материала
• Анализ полиморфизма гена NAT2 у больных спаечной болезнью брюшины
• Оценка предрасположенности к спаечной болезни брюшины в зависимости от фенотипа гена NAT2, определенного молекулярно-генетическим методом
• Оценка предрасположенности к спаечной болезни брюшины в зависимости от фенотипа NAT2, определенного биохимическим методом

Введение к работе

Актуальность проблемы

Спаечная болезнь брюшины остается одной из актуальных проблем детской хирургии. Значимость ее растет в связи с постоянным увеличением числа и объема операций на органах брюшной полости. Различные авторы свидетельствуют о том, что у 20-60% пациентов, имеющих в анамнезе абдоминальное хирургическое вмешательство, в послеоперационном периоде развивается спаечный процесс брюшной полости, который способен привести к такому грозному осложнению, как спаечная кишечная непроходимость, а повторные операции увеличивают риск образования спаек и их осложнений. Частота рецидивов болезни достигает порой 70% (Баиров Г.А., 1983; ПлечевВ.В., 1989; Хунафин С.Н., 1992).

Несмотря на общий прогресс медицины и прилагаемые значительные усилия для выяснения причин образования послеоперационных спаек, а также периодически рекомендуемые новые методы профилактики спаечных сращений, на протяжении многих лет количество больных со спаечной болезнью брюшины не уменьшается.

Социальный аспект этой патологии становится особенно очевидным, если учесть высокую летальность и экономический урон, связанный с этим видом патологии (Хунафин С.Н., 1986; Голубева М.Н., 1993; Ray N.F., 1993; Di Zerega G., 1994; Ellis H., 1997).

Внедрение в практику эндохирургических методов оперативного лечения способствовало снижению послеоперационных осложнений и улучшило непосредственные результаты лечения, но не решило проблему спаечной болезни брюшины (Дронов А.Ф. с соавт.,1994).

По мере того как появляются новые научные данные о формировании соединительной ткани и патофизиологии ее чрезмерного развития, меняются взгляды на патогенез спаек брюшной полости. Однако, теоретические основы

5 патогенеза спаечной болезни брюшины до сих пор остаются мало разработанными. Хорошо известно, что спаечная болезнь возникает далеко не у всех оперированных больных.

Одним из важнейших направлений исследований по проблеме спай-кообразования в брюшной полости, наряду с разработкой современных принципов диагностики и лечения, является изучение вопросов прогнозирования возникновения и возможных вариантов течения заболевания. Среди факторов риска возникновения и развития мультифакторных заболеваний важное место занимает наследственная предрасположенность (Баранов B.C. с соавт., 2000; Nebert, 1997). В этой связи в последние годы все большее внимание уделяется поиску генетических маркеров заболеваний. Выявление на основе полученных данных прогностически значимых маркеров будет способствовать разработке путей оптимизации диагностики и профилактики послеоперационных спаечных осложнений в абдоминальной хирургии.

Цель исследования

Разработать метод прогнозирования послеоперационных спаечных осложнений в брюшной полости у детей, с применением молекулярно-генетического анализа полиморфизма N-ацетилтрансферазы.

Задачи исследования

1. Изучить частоту развития спаечной болезни брюшины у детей, оперированных по поводу хирургических заболеваний органов брюшной полости, в зависимости от способов оперативного вмешательства.

2. Изучить полиморфизм гена NAT 2 у больных спаечной болезнью брюшины.

3. Провести сравнительный анализ ассоциации полиморфных генотипов с вариантами течения спаечной болезни брюшины у детей.

4. Провести анализ фенотипов NAT 2 у больных спаечной болезнью брюшины в зависимости от скорости ацетилирования сульфадимезина.

5. Выработать прогностическую систему для выбора оптимальной лечебной тактики ведения больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с учетом скорости ацетилирования.

Научная новизна

Проведена оценка роли генетических маркеров в развитии послеоперационных спаечных осложнений при заболеваниях органов брюшной полости и выявлены генетические маркеры предрасположенности к спаечному процессу.

Впервые выявлена зависимость между фенотипически обусловленным типом ацетилирования N-ацетилтрансферазы 2 и развитием внутри-брюшных спаечных осложнений у детей, при помощи новой молекулярно-генетической методики.

Впервые дана характеристика результатов хирургического лечения в зависимости от объема операционной травмы и фенотипов NAT 2 пациентов.

Установлена корреляционная связь по скорости ацетилирования сульфадимизина между фенотипами пациентов, определенными молекуляр-но-генетическим и биохимическим методами.

Практическая значимость

В результате проведенных научных исследований разработаны принципиально новые подходы к прогнозированию вариантов течения спаечного процесса после операций на органах брюшной полости у детей.

Расширены представления об особенностях клинической картины и патогенетических механизмах формирования послеоперационных спаек брюшной полости.

Установлено, что одним из факторов, обуславливающих повышенную вероятность формирования спаечного процесса брюшной полости, является принадлежность лиц к фенотипу быстрого ацетилирования по NAT 2.

На основе полученных результатов клинического, молекулярно-генетического, биохимического анализов разработаны диагностические технологии по выявлению лиц с повышенным риском спайкообразования.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения

Разработанные и апробированные методы прогнозирования спаечной болезни брюшины у детей внедрены в клиническую практику Больницы скорой медицинской помощи, Республиканской детской клинической больницы, Городской детской клинической больницы № 17 г.Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в научно-педагогическом процессе для обучения курсантов ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Всероссийского симпозиума детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей» (г. Воронеж, 2004), конференции детских хирургов «Сложные и нерешенные вопросы в диагностике и лечении острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийского конгресса «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2004), III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), на проблемной комиссии БГМУ «Особенности детского организма в норме и патологии» (Уфа, 2005).

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, возникающих в послеоперационном периоде, наиболее грозным осложнением является спаечная болезнь брюшины.

2. Развитие спаечного процесса после операций на органах брюшной полости находится в прямой зависимости от фенотипа по NAT 2.

3. Молекулярно-генетический анализ полиморфизма гена N— ацетилтрансферазы 2 у больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости позволяет выявить лиц с повышенным риском развития спаечной болезни брюшины.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ из них 2 в центральной печати. Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2005103199/15 с приоритетом от 8.02.2005.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 212 источников, в том числе 145 отечественных и 67 иностранных авторов. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 17 рисунками.

Общая характеристика клинического материала

В основу нашей работы положены наблюдения за 350 детьми в возрасте от 1 года до 17лет, находившимися на лечении в клиниках детской хирургии БГМУ на базе БСМП и ГДКБ №17 за последних три года (2002-2005). Все дети перенесли различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости по поводу острых хирургических заболеваний. Из них мальчиков 155 или 44,3%, девочек 195 или 55,7% (Табл. 3.1). Средний возраст больных составил 8,8+2,4 года.

Как видно из приведенной выше таблицы, младшая возрастная группа, в которую включены дети до 3 лет и пациенты дошкольного возраста от 4 до 6 лет наблюдались в 9,1% и 14,6% случаев соответственно. Наибольшее количество больных представлено в возрастных группах от 7 до 10 лет 27,7% и от 11 до 14 лет 36,9%) случаев. Вероятнее всего, это связано с большим ко личеством оперативных вмешательств на органах брюшной полости в данном возрасте, особенно по поводу острого аппендицита.

При распределении больных в зависимости от пола выявлено, что в возрасте до 10 лет примерное количество наблюдаемых девочек и мальчиков одинаковое. Увеличение процента лиц женского пола в группах старше 11 лет связано с большим количеством оперативных вмешательств на органах малого таза у девочек в этом возрасте.

Для характеристики этиологических факторов, наблюдаемые больные были распределены в зависимости от воспалительной и невоспалительной природы заболевания (Рис. 3.1.).

На долю воспалительных заболеваний органов брюшной полости, потребовавших оперативного лечения, таких как острый аппендицит, перитонит различной этиологии, сальпингит и др., приходилось 76,6% (268 случаев). Невоспалительной природы заболевания, такие как закрытые травмы живота с повреждением внутренних органов, кисты яичников, опухоли у наблюдаемых детей встречались в 82 случаях или 23,4%.

Проведен анализ в зависимости от способа первичного оперативного доступа. Оказалось, что 61,7% (216) операций произведено лапаротомным способом и 38,3% (134) операций сделано лапароскопически.

Диагноз «спаечная болезнь брюшины» был выставлен на основании анамнеза, объективного осмотра, клинико-лабораторных и инструменталь ных (компьютерная томография, абдоминальная сонография, R-графия органов брюшной полости) методов обследования, а также интраоперационно при повторных оперативных вмешательствах. Для характеристики спаечного процесса нами использовалась классификация спаечной болезни брюшины предложенная профессором Н.Г. Гатауллиным (1967).

Для определения частоты изучаемого явления, в результате объективного осмотра, лабораторной диагностики, инструментального обследования нами выявлено 62 случая спаечной болезни брюшины (Рис.3.2.).

Таким образом, частота спаечной болезни брюшины при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости у детей, по результатам наших исследований, составила 17,7%.

С целью определения количества спаечных осложнений в зависимости от способа оперативного лечения, мы разделили наблюдаемых пациентов на оперированных лапароскопическим и лапаротомическим доступом (Табл. 3.2). В группе больных с первичным лапаротомным доступом спаечные осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде отмечены у 53 детей (24,5%). В то же время, в группе, где первично применялся лапароскопический доступ спаечная болезнь брюшины выявлена всего у 9 детей (6,7%). Достоверность различий между группами составила = 18,017 (р 0,001).

Мы провели распределение больных с целью определения частоты спаечных осложнений в зависимости от структуры первичных оперативных вмешательств на органах брюшной полости (Табл. 3.3).

Анализ полиморфизма гена NAT2 у больных спаечной болезнью брюшины

Несмотря на то, что частота развития спаечных осложнений в брюшной полости и распространенность спаечного процесса значительно ниже после проведения эндохирургических операций, анализ имеющихся данных показал, что клиническая картина и течение спаечной болезни брюшины имеют сходную картину, вне зависимости от способа оперативного лечения. Учитывая, что в возникновении послеоперационного спаечного процесса непосредственную роль играют гены предрасположенности и детоксикации, нами для прогнозирования послеоперационных спаечных осложнений предложен молекулярно-генетический метод диагностики, на основе ПЦР-метода, по полиморфизму гена ариламин N-ацетилтрансферазы 2 (Заявка на изобретение № 2005103199/15 с приоритетом от 8.02.2005). Проведено исследование и анализ полиморфизма гена NAT 2 у 62 детей, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, с развитием в послеоперационном периоде спаечной болезни брюшины. Контрольная группа включала 168 здоровых добровольных доноров. В ходе исследования не удалось идентифицировать генотипы относящиеся к редким видам у одного больного из основной группы и у 15 доноров контрольной группы. В результате основная и контрольная группы составили 61 и 153 человек соответственно.

При распределении обследуемых по полу несмотря на то, что процентное соотношение девочек в основной группе выше (57,4%), чем в контрольной (50,3%), достоверных различий между группами не выявлено 0(2=0,609 (р 0,1). (Рис. 3.6.) групп показал их однородность по половому составу. При молекулярно-генетическом исследовании полиморфизма гена N-ацетилтрансферазы 2 обнаружено, что из 15 выявленных в контрольной группе генотипов у больных встречались только 9 (Табл.3.5). Самым частым в контрольной группе оказался генотип NAT2 5/ 6 (22,9 %).

В группе больных с наибольшей частотой встречался генотип NAT2 4/ 5 (26,2%), в то время как в группе контроля этот вариант встречался реже (рис. 3.7.). Величина отклонения шансов составляет 1,8.

Исходя из полученных результатов, следует, что предрасположенность к спаечной болезни брюшины не зависит от того, в какой из трех позиций произошла мутация.

Мы провели распределение пациентов с целью определения частоты фенотипов быстрых и медленных ацетиляторов в исследуемых группах (Табл.3.8).

Идентификация фенотипов производилась с учетом генотипических вариантов, т.е. быстрые ацетиляторы имели не более одного медленного ал-леля, медленные характеризовались наличием двух медленных аллелей. Кроме этого, нами установлено, что существует группа, т.н. «очень медленных ацетиляторов» имеющих более двух медленных аллелей. При анализе выявлено повышение частоты фенотипа быстрого ацетилирования в группе больных по сравнению с контролем (54,1% и 35,9% случаев соответственно). В основной группе выявлен только один больной, вариант генотипа которого по гену NAT 2 соответствовал фенотипу очень медленного ацетилирования. В то же время, в контрольной группе таких пациентов выявлено 15, что составляет 9,8% случаев. Таким образом, частота очень медленных ацетиляторов в группе больных спаечной болезнью оказалась в 5,4 раза ниже, чем в контроле.

Приводим клиническое наблюдение пациентки со СББ с выявленным фенотипом очень медленного ацетилирования.

Больная У. 14 лет (медицинская карта № 816) впервые оперирована в БСМП по поводу гангренозного аппендицита. Произведена аппендэктомия доступом по Волковичу-Дьяконову. Длительность операции 30 минут. Ран ний послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Выписана на 9-е сутки после операции. Через 2 дня после выписки из стационара появились тянущие боли в области послеоперационной раны, усиливающиеся при разгибании туловища. Тошноты, рвоты, повышения температуры тела не было. За медицинской помощью обратилась через 1 месяц после операции. Госпитализирована в детское хирургическое отделение БСМП с диагнозом: спаечная болезнь брюшины, болевая форма; синдром натяжения большого сальника.

При поступлении живот не вздут, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Рубец в правой подвздошной области розового цвета, не выступает над поверхностью кожи. При пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационного рубца. Положительные симптомы натяжения большого сальника. Перистальтика кишечника активная, выслушивается во всех отделах. Стул регулярный, оформленный. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости патологии не выявлено.

В срочном порядке произведена лечебно-диагностическая лапароскопия. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. При ревизии, в правой подвздошной области выявлена прядь большого сальника фиксированная к париетальной брюшине в месте операционного доступа. Выраженность спаечного процесса 1 степени. Произведен адгезиолизис. Другой патологии в брюшной полости не выявлено.

Послеоперационный период без осложнений. Проведен один курс противоспаечной терапии по А.К. Коновалову в условиях хирургического отделения. Выписана на 15 сутки с выздоровлением. При контрольном осмотре через 6 месяцев жалоб не предъявляет. Боли в животе не беспокоят. Расстройства функции желудочно-кишечного тракта не отмечает. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Повторный курс противоспаечной терапии не проводился.

Оценка предрасположенности к спаечной болезни брюшины в зависимости от фенотипа гена NAT2, определенного молекулярно-генетическим методом

Мы провели анализ влияния фенотипа NAT 2 на развитие спаечного процесса в брюшной полости в зависимости от этиологических факторов заболеваний, воспалительного и невоспалительного генеза, потребовавших оперативного лечения и приведших к спаечной болезни брюшины (Таб.4.1).

Выявлено, что доля пациентов в основной группе с фенотипом быстрого ацетилирования, перенесших оперативные вмешательства по поводу воспалительных заболеваний органов брюшной полости, составила 78,8%, в отличии от медленных ацетиляторов, где таких больных 60,7%. Несмотря на это, достоверных различий между группами быстрых и медленных ацетиля-торов не обнаружено (% =1,589 р 0,1).

Для выявления зависимости клинического проявления спаечной болезни брюшины от фенотипа по гену NAT 2, мы провели анализ распределения больных быстрых и медленных ацетиляторов по классификации проф. Гатауллина Н.Г. (Табл. 4.2).

В группе больных с фенотипом быстрого ацетилирования не было выявлено больных с латентной формой и желудочно-кишечным дискомфортом. В то же время количество больных с этими формами, имеющих фенотип медленного ацетелирования, в общем составило 21,4%. Также выявлено раз личие в количестве пациентов, находившихся в стационаре с острой спаечной кишечной непроходимостью. В группе быстрых ацетиляторов их оказалось в два раза больше (42,4%), чем в группе медленных ацетиляторов (21,4%).

С целью изучения, сроков проявления спаечной болезни брюшины у детей в зависимости от фенотипа, мы проанализировали распределение больных в основной группе с учетом этих факторов (Табл. 4.3).

В обеих группах у большинства больных признаки СББ обнаруживались в течение первого года после операции на органах брюшной полости. В то же время, у пациентов с фенотипом быстрого ацетилирования, отмечается значительно меньше случаев проявления спаечной болезни брюшины в сроках более одного года и составляет 12,1%, в отличии от медленных ацетиляторов, у которых количество таких больных доходит до 29,3%. Из этого следует, что у быстрых ацетиляторов спаечный процесс развивается быстрее. Об этом говорит и то, что ранняя спаечная непроходимость у больных с фенотипом быстрого ацетилирования встречается в три раза чаще, чем у медленных ацетиляторов.

В таблице 4.4 приведены данные о выраженности спаечного процесса у больных перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости в зависимости от фенотипа ацетилирования.

У основной массы пациентов со спаечной болезнью брюшины (77,1%) имело место 1-2 степень распространенности спаечного процесса, т.е. локальные висцеро-париетальные спайки в области послеоперационного рубца, сочетающиеся с единичными спайками в других областях брюшной полости. Выраженный спаечный процесс III-IV степени выявлен только у 14 больных (22,9%). Это объясняется тем, что распространенные формы спаечной болезни брюшины встречаются относительно реже. В то же время, в группе быстрых ацетиляторов степень выраженности спаечного процесса значительно выше. Так, при III-IV степени, в группе больных с фенотипом быстрого ацетилирования доля пациентов составила 33,3%, в отличии от больных с фенотипом медленного ацетилирования, где данный показатель всего 10,7%. Кроме этого, у медленных ацетиляторов процент детей с I степенью выраженности спаечного процесса в 2 раза выше, чем у быстрых ацетиляторов.

Как уже отмечалось выше, у большинства больных со спаечной болезнью брюшины симптомы заболевания проявляются в первый год после оперативного вмешательства. При исследовании выраженности спаечного процесса в зависимости от сроков проявления СББ и фенотипов гена NAT 2 выявлено, что в группе быстрых ацетиляторов в течение первого года количество больных с выраженным спаечным процессом значительно выше и составляет 31%, в отличии от медленных ацетиляторов, где данный показатель составляет всего 5,9% (Табл. 4.5).

При проявлении признаков спаечной болезни брюшины более чем через год, после оперативного вмешательства, соотношение умеренного и выраженного спаечного процесса в группе больных с фенотипом быстрого ацетелирования сравнивается. В группе медленных ацетиляторов, также увеличивается количество пациентов с выраженным спаечным процессом до 18,2%. Показатель достоверности различий между группами %-квадрат равен 10,963 (р 0,05).

Оценка предрасположенности к спаечной болезни брюшины в зависимости от фенотипа NAT2, определенного биохимическим методом

По срочным показаниям произведена лечебно-диагностическая лапароскопия. Операционная находка: плоскостные висцеро-висцеральные и вис-церо-париетальные спайки в правой подвздошной области с вовлечением слепой кишки, подвздошной кишки и большого сальника. Кроме этого, обнаружена прядь большого сальника фиксированная к париетальной брюшине в области предыдущего лапароскопического доступа. Спайки рассечены. Выраженность спаечного процесса по О.И. Блинникову 2 ст.

Больная получила курс консервативной противоспаечной терапии. Выписана с выздоровлением на 12-е сутки.

Проведено исследование по предложенной методике. Установлено: является носителем аллелей типа NAT 2 4/ 4, скорость ацетилирования 75%, т.е. относится к быстрым ацетиляторам. Прогноз неблагоприятный.

Приводим клиническое наблюдение больного со спаечной болезнью брюшины, с выявленным фенотипом быстрого ацетилирования. Больной Г. 14 лет (Мед. карта № 3084) поступил с жалобами на боли в животе постоянного характера, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до фибрильных цифр.

Из анамнеза: Болен в течении 3-х суток. Заболел остро. Заболевание началось с болей в животе, которые постепенно локализовались в правой подвздошной области. За медицинской помощью не обращались. На третьи сутки состояние ребенка ухудшилось, повысилась температура тела, появилась рвота. Машиной скорой медицинской помощи больной доставлен в стационар.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Положение вынужденное. Кожные покровы бледные. Тургор тканей снижен. Дыхание проводится по всем полям, везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Тахикардия до 110 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, не принимает участия в акте дыхания, напряжен, болезненный во всех отделах. Положительные симптомы раздражения брюшины. Ау-скультативно перистальтика кишечника ослаблена.

В приемно-диагностическом отделении произведено обследование: ультразвуковая сонография органов брюшной полости - выявлено повышенная пневмотизация петель кишечника, свободная жидкость в брюшной полости объемом до 600 мл. Парез кишечника. Лейкоциты крови- 14,0x109 /л На основании жалоб больного, анамнеза, объективного осмотра, дополнительных методов исследования выставлен диагноз: острый аппендицит, перитонит. По тяжести состояния ребенок госпитализирован в детское реанимационное отделение. После предоперационной подготовки произведена операция - лапаро-томия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Операционная находка: гангренозно измененный аппендикс. В дис-тальной трети перфорация до 0,2 см. В брюшной полости до 650 мл жидкого гноя.

В послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия в условиях детской реанимации.

Дренажи из брюшной полости удалены на 3-е сутки. На шестые сутки после операции состояние больного ухудшилось. Появилось вздутие живота, приступообразные боли, тошнота, рвота, повысилась температура тела.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные. Тургор тканей умеренно сохранен. Дыхание проводится по всем полям, везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Тахикардия до 120 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, больше за счет верхних отделов, болезненный. Там же перкуторно определяется тимпанит. Ау-скультативно прослушиваются звонкие кишечные шумы. Стула нет. Газы не отходят.

Данные обследования. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости затруднено, из-за выраженной пневмотизации кишечника в вверхних отделах. Определяется депонирование жидкости в петлях тонкой кишки, умеренное количество свободной жидкости в брюшной полости.

Похожие диссертации на Прогнозирование спаечной болезни брюшины у детей [Электронный ресурс]

Критерии диагностики и прогнозирования послеоперационного спайкообразования у детей с аппендикулярным перитонитом и спаечной болезньюРубанова Людмила Викторовна

Особенности оперативных вмешательств при патологии вагинального отростка брюшины у детей в условиях стационара одного дняТимощенко Олег Валерьевич

Искусственные кишечные свищи в абдоминальной хирургии у детей (совершенствование методов формирования, прогнозирование послеоперационного течения, лечение и профилактика осложнений)Аксельров, Михаил Александрович

Клинико-лабораторные критерии прогнозирования послеоперационных спаечных осложнений у детей с ургентной абдоминальной патологиейСаркисова, Оксана Владимировна

Современная диагностика и прогнозирование течения острых заболеваний яичка у детейБолотов Юрий Николаевич

Прогнозирование развития и профилактика деструкции легких у детей раннего возраста с острой пневмонией [Электронный ресурс]Тихонов Александр Васильевич

Прогнозирование и лечение нарушений репаративного остеогенеза у детейПетров Михаил Анатольевич

Прогнозирование и ранняя диагностика инфекционных осложнений у детей с тяжелой термической травмой на основании изменений про- и антиоксидантного статусаПитерская Юлиана Александровна

Обоснование прогнозирования и иммунотерапии гнойно-септических осложнений у детей с тяжелой термической травмойТелешов Сергей Борисович

Обоснование дифференцированной лечебной тактики на основе прогнозирования течения и ранней диагностики осложненных форм острой пневмонии у детейБуркин, Игорь Александрович