Введение к работе
Актуальность исследования. Диагностика и лечение контактного омен-тита у детей является одной из актуальных проблем детской хирургии.
Гнойное воспаление большого сальника отмечают при деструктивной форме острого аппендицита у 30% детей в возрасте до 7 лет и у 70% пациентов старше 7 лет (Грудцин О.В., Возный К.П., 1987; Ломаченко И.Н., 2002; Поддуб-ный И.В., Трунов В.О., 2002). Вовлекаясь в воспаление, сальник вступает в непосредственный контакт с деструктивно измененным отростком. При патологических состояниях сальник приобретает совершенно особые свойства: пластичность, способность к сращению с травмированной, воспаленной поверхностью и иммунологическому реагироваїию (Абдулжавадов И.М., Патраков В.Г., 1990; Ахмедов М.А., Азизов М.К., 1991; Слизовский Б.А., 1995; Eccles W., 1980).
При хирургическом лечении оментита возникает сложная ситуация, связанная с определением границ резекции сальника и используемым шовным материалом (Ситковский Н.Б., 1980; Голованов Я.С., 1988; Скрипников Н.С. и др., 1997).
И.Ю. Карпова и В.В.Паршиков (2002), приводя данные о резекции большого сальника при остром аппендиците, в 11,6% наблюдений в послеоперационном периоде диагностировали вторичный подострый оментит.
Как осложнение послеоперационный инфильтративный подострый оментит возникает в 0,02-4,52%. Являясь нередким, тяжелым и наименее изученным осложнением хирургических вмешательств на органах брюшной полости у детей (Белоблоцкий В.Т. с соавт., 1987; Некрутова А.В., 2003; Cortesi et al„ 1980).
Большой сальник - самый сильный посредник спаек в брюшной полости. После операций по поводу острого аппендицита и особенно с ограниченным перитонитом, спаечная непроходимость возникает в 0,99-5,7% наблюдений. Наиболее вероятными причинами в формировании спаечной болезни является механическое повреждение брюшины, характер микробного загрязнения раневой поверхности, применяемый шовный материал, отсутствие перитонизации (Щитинин В.Е., 1980; Черенько М.П. с соавт., 1984; Яцентюк МП., 1988).
Особого внимания заслуживает вторичная воспалительная опухоль большого сальника, связанная с иссечением его части при аппендэктомии и оставлением в нем лигатур (Матяшин И.М. с соавт., 1980; Друянов Б.М. с со-авт., 1984; Яремчук А.Я., 1984).
Наряду с клинико-анамнестическими данными в диагностике контактного оментита имеют значение лабораторные методы исследования позволяющие определить тяжесть состояния пациентов на момент поступления в стационар. При эндогенной интоксикации в организме создаются условия для образования различных форм альбумина с измененными физико-химическими характеристиками, модифицированными лигандами, препятствующими обмену между тканями и сосудистым руслом, переносу токсинов к органам детоксикации, биотрансформации. Определение показателей альбумина (общая концентрация и эффективная концентрации альбумина, резерв связанного альбумина) и расчет индекса токсичности позволяют оценить степень эндогенного токсикоза, прогнозировать течение заболевания и оценить эффективность лечения (Роман Г.В. с соавт., 2000; Андреева О.О. с соавт., 2001; Чупров П.И. с соавт., 2002).
Таким образом, в диагностике и лечении контактного оментита у детей много спорных вопросов, что определяет необходимость дальнейших исследований. Мы остановились на решении двух проблем: обусловленных отсутствие единого представления о границах резекции сальника и выбор адекватного шовного материала. Решение этих проблем позволило бы значительно снизить количество осложнений в ранний и отдаленный послеоперационный периоды.
Цель исследования. Снижение частоты ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, связанных с контактным оменгитом у детей.
Задачи исследования:
Определить оптимальные границы резекции большого сальника при контактном оментите у детей.
На модели экспериментального оментита у кроликов изучить морфологические характеристики большого сальника в зависимости от применяемого шовного материала.
3. Установить связь между клиническими данными и биохимическими показателями у детей с контактным омснтитом.
Научная новизна:
Наилучший результат исходов резекции большого сальника в послеоперационном периоде получен при определении линии его резекции 4,5 см от границы видимых изменений у детей 1-3 лет, 4-7 лет - 1 см, 11-15 лет -4,25 см.
Экспериментальные исследования выявили меньшее количество воспалительных изменений в сальнике после применения полифиламентных шовных материалов (дексона, викрила и др.).
При снижении общей и эффективной концентрации альбумина до 24,92 г/л следует заподозрить у ребенка наличие токсикоза. При этом отмечена отрицательная корреляционная связь общей и эффективной концентрации альбумина, резерва связанного альбумина со степенью выраженности воспаления при оментите. Выявлена прямая корреляционная зависимость индекса токсичности с выраженностью воспалительной реакции.
Практическая значимость:
Установлены оптимальные линейные размеры резекции большого сальника при контактном оментите в зависимости от возраста пациента.
Определен оптимальный шовный материал (викрил и дексон) при резекции большого сальника у детей, вызывающий минимальные изменения клеточного звена иммунитета в сальнике и сводящий к минимуму частоту ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений.
Доказаны целесообразность определения показателей альбумина (общей концентрации и эффективной концентрации альбумина, индекса токсичности и резерва связанного альбумина) в качестве маркеров воспалительных изменений в большом сальнике, прогноза и эффективности проводимого лечения при контактном оментите у детей.
Основные положения выносимые на защиту:
Резекция сальника при контактном оментите у детей по границе с минимально выраженным воспалительным процессом снижает частоту ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений.
Полифиламентный шовный материал обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода, уменьшает вероятность повторного оперативного вмешательства.
Определение показателей альбумина (эффективной и общей концентрации альбумина, резерва связанного альбумина) и расчет индекса токсичности являются доступным методом оценки тяжести состояния детей с контактным оментитом, что и позволяет оценить эффективность проводимого лечения.
Внедрение в практику. Результаты проведённых исследований внедрены в учебный процесс кафедры детской хирургии Самарского государственного медицинского университета, используются в работе детских хирургических отделений ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова», ММУ № 1 Городская детская клиническая больница Самары, где лечатся дети г. Самары и Самарской области.
В 2006 году изданы методические рекомендации для студентов педиатрического и лечебного факультетов и врачей «Диагностика и лечение оментитов у детей».
Получен патент на полезную модель устройства для отведения органов брюшной полости при ушивании лапаротомной раны (№ 45612 от 9 декабря 2004 г., РФ).
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на: конференции «Достижения и перспективы детской хирургии» (Санкт-Петербург, 2002), 6-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), заседании Самарского областного научно-практического хирургического общества им. В.И. Разумовского в (2007), совместном заседании кафедр хирургических болезней № 2, и детской хирургии Самарского государственного медицинского университета (декабрь, 2007).
Публикации. По результатам проведенного исследования опубликовано в печати 13 работ, в том числе I в издании, рецензируемом ВАК («Детская хирургия», № 3, 2008), изданы методические рекомендации для студентов и врачей «Диагностика и лечение оментитов у детей» (Самара, 2006),
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 29 рисунками; состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания методик обследования, раздела собственных исследований, включающих 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 294 источника (218 отечественных и 76 иностранных), и 5 приложений.
