Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема сочетанных нарушений функции тазовых органов (СНФТО) занимает одно из центральных мест в детской хирургии. Сложное анатомическое строение и физиология прямой кишки и нижних мочевых путей, их тесная взаимосвязь, является причиной распространенности как органической, так и функциональной патологии. Мочевой пузырь и толстая кишка являются своеобразными органами - «мишенями», которые могут реагировать на любые изменения различных систем организма (Е.Л.Вишневский, 2001).
С учетом синхронности, единства и взаимосвязи выполняемых функций нельзя отдельно рассматривать патофизиологические процессы в прямой кишке, мочевом пузыре, анальном канале, уретре и тазовом дне (М.Д.Джавад-Заде [и др.], 1989, А.И. Ленюшкин, 1990, Л.А. Лаптев, 1998-2002). В значительной части случаев имеют место сочетание дисфункции мочевого пузыря и прямой кишки, и обе системы должны быть исследованы и пролечены одновременно (С. Fowler, 1999, R. Fisher, 2000).
Ввиду первостепенной важности нормального состояния вегетативной нервной системы для полноценного функционирования тазовых органов, становится важным разработка методов диагностики, позволяющих исследовать ее различные отделы.
Прямая оценка сегментарного симпатического обеспечения функции тазовых органов вообще остается за пределами диагностических методов у детей. Имеется небольшое количество сообщений об использовании у взрослых пациентов симпатических вызванных потенциалов для оценки степени недостаточности нижнего симпатического отдела (В.Т. Shahani, 1984, В. Rodic, 2000). Работы по подобным нейрофизиологическим исследованиям у детей с нарушениями функции тазовых органов отсутствуют.
В доступной литературе нет единого мнения о способе лечения патологии тазовых органов, особенно в отношении нейрогенной (И.В. Казанская, 1998-2006). Не определены показания к использованию селективного воздействия на различные уровни нервной системы при нарушениях функции тазовых органов (С.Н. Николаев, 1995-2006, Л.А. Ситко, 1996, 1999). Не полностью решен вопрос о выборе оптимального метода электростимуляции (A. Ebner, 1992, J.L.H.R. Bosch, 1995, C.J. Vaizey, 1999), отсутствуют работы по применению имплантационной электростимуляции у детей.
В литературе по детской хирургии последних лет крайне мало работ по пренатальним методам диагностики пороков развития центральной нервной системы (ЦНС) и мочевыводящих путей (МВП) и по исследованиям сочетаний указанных аномалий у плода (В.Г. Гельдт, 2005). Не определены сроки постнатальной коррекции нейрогенных дисфункций тазовых органов при внутриутробно выявленной патологии спинного мозга и мочевыделитель-ной системы у плода. В отечественной литературе практически не поднимаются вопросы об использовании в качестве экспертного метода прена-тальной диагностики магниторезонансной томографии (МРТ) (Л.А. Ситко, 1999-2002).
Проблема возможного выявления нарушений уродинамики плода при пороках развития ЦНС не рассматривалась в специальной литературе до пос-
леднего времени (Л.А. Дерюгина, 2003-2006). Остается неизученным вопрос о сроках возникновения и характере изменений верхних мочевых путей при неГфогенных дисфункциях пзовых органов вследствие спинномозговых грыж, особенно во внутриутробный период развития (С.Н. Зоркий, 1996).
В связи с выше изложенным, выдвинуты задачи по комплексному решению проблем диагностики и лечения СНФТО у детей. Недостаточное количество обобщающих работ в этой области и их противоречивость определяет актуальность настоящего исследования.
Цель работы: улучшение эффективности медицинской реабилитации детей с сочетанными нарушениями функции тазовых органов с использованием пренатальной, ранних постнатальных и электро-нейрофизиологичес-ких методов диагностики и лечения.
Задачи исследованая:
Провести эпидемиологическое исследование по определению частоты нарушений функции тазовых органов у детей различных возрастных групп с использованием популяционных и общемедицинских методов исследования в условиях Омска.
Оценить эффективность пренатальной диагностики пороков развития мочевых путей и ЦНС с учетом видов нарушений уродинамики плода при пороках ЦНС и применения МРТ (экспертный метод пренатальной диагностики).
Провести исследования по определению развития изменений мочевы-делительной системы плода при миелодисплазии в зависимости от вида порока ЦНС.
Изучить состояние различных отделов вегетативной и соматической нервной системы у детей с сочетанными нарушениями функции тазовых органов (СНФТО) на ознове уро- и колодинамических и электронейрофизиологических методов обследования.
Разработать и провести сравнительные исследования эффективности методов селективной нейромодуляции различных отделов вегетативной нервной системы у детей с СНФТО,
Усовершенствовать хирургические способы коррекции пороков развития тазовых органов у детей с сочетанными нарушениями их функции. Новизна исследования:
Впервые проведены скрининговые исследования по выявлению возможной патологии тазовых органов у детей.
Впервые проведено пренатальное исследование уродинамики плода с пороками развития центральной] нервной системы. Выявлены основные варианты нарушений функционирования нижних мочевых путей при миело-дисплазиях плода.
Доказана высокая эффективность и чувствительность магниторезо-нансной томографии в диагностике пороков развития плода и новорожденного.
Разработан новый метод исследования сегментарных отделов автономной нервной системы при нарушениях функции тазовых органов - фармакологическая импедансометрия, позволяющая выявить периферическую вегетативную недостаточность
Произведена комплексная оценка состояния центральной и перифери-
ческой вегетативной иннервации при сочетанных нарушениях мочевого пузыря и прямой кишки у детей.
На основе инструментальных методов исследования доказана высокая информативность электронейрофизиологического обследования и, в том числе фармакологической импедансометрии в диагностике нарушений иннервации при сочетанных дисфункциях тазовых органов.
Выявлено, что показания к применению методов селективного воздействия на различные отделы вегетативной и соматической нервной системы, включающих терминальную, эпидуральную сакральную электростимуляцию, химическую блокаду поясничного симпатического ствола, чрезпузырную эндоскопическую денервацию, зависят от типов и уровней нарушения иннервации тазовых органов у детей.
Впервые в детской практике применена методика химической поясничной симпатэктомии и транссакральной электростимуляции в комплексном лечении нарушений функции тазовых органов у детей.
Доказано, что использование транслонного доступа позволяет произвести реконструкцию тазового дна с восстановлением функциональных везикоуретрального и аноректального углов, а также создает оптимальные условия для коррекции сложных аномалий тазовых органов.
Практическая значимость работы:
Дополнение в существующую анкету для мониторинга за состоянием здоровья детей школьного возраста вопросов, касающихся симптомов патологии тазовых органов, позволяет вовремя оценить вероятность развития у детей нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки
Разработанный алгоритм диагностики пороков развития плода с использованием экспертных методов обследования позволил создать новые формы взаимодействия службы пренатальной диагностики с хирургической неонатальной службой.
Использование уточняющих методов диагностики пороков развития плода позволило определить тактику ведения беременности при выявлении пороков развития плода за счет более точной диагностики. Пренатальная оценка состояния уродинамики способствует определению тактики коррекции патологии тазовых органов в ранний неонатальный период.
На основании уро- колонодинамических, электронейрофизиологических и лучевых методов исследований у детей с нарушениями функции тазовых органов определены целенаправленные селективные методы электронейрофизиологической диагностики, позволяющие выявить сегментарную вегетативную недостаточность, разработать оптимальные схемы консервативного и оперативного хирургического лечения.
Основные положення, выносимые па защиту:
Рост количества детей с пороками развития центральной нервной и мочевыделительных систем ведет к увеличению уровня инвалидности, что предопределяет необходимость поиска новых технологий в диагностике и лечении нарушений функции тазовых органов.
На этапе пренатальной диагностики пороков развития наряду с традиционным комплексом скрининга должны использоваться такие экспертные методы как магниторезонансная томография и исследование уродинамики плода.
В основе дисфункций тазовых органов лежит нарушение функционирования крестцовых сегментарных центров вегетативной нервной вследствие врожденной и приобретенной патологии спинного мозга и позвоночника.
Оптимальным методом хирургического лечения нейрогенных нарушений функции тазовых органов является селективное воздействие на различные отделы соматической и автономной нервной системы в зависимости от вида патологии.
Апробация работы: Основные результаты работы обсуждались и были одобрены на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), Российской научно-практической конференции и пленуме правления российского общества эндоскопических хирургов «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» (Омск, 2005), Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию ОмГМА (Омск, 2006), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), на совместном заседании проблемной комиссии и кафедр хирургического профиля ОмГМА (2007). Методики, кспользуемые в исследованиях были представлены на выставке, посвященной году России в Китае (Пекин, КНР, 2006).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 49 работ. Из них в изданиях, рекомендованных Йысшей аттестационной комиссией РФ - 5. Получено 5 патентов РФ и 1 свидетельство на полезную модель.
Внедрения: Разработанные принципы диагностики и лечения детей с
нарушениями функции тазовых органов внедрены в работу отделений Омс
кой областной детской клинической больницы, Детской городской клини
ческой больницы №3 г. Омска! Омского областного перинатального цент
ра. [
Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в план лекций и практических занятий для студентов педиатрического и лечебного факультета Омской государственной медицинской академии, в цикл лекций для врачей-курсантов ЦПДО ОмГМА по специальности «детская хирургия».
Изданы методические рекомендации для акушеров-гинекологов, нео-натологов, педиатров и детских хирургов «Пиелоэктазия у плода и новорожденного: пренатальная диагностика и постнатальная тактика», «Нарушения дефекации у детей». I
Объеи и структура диссертации: Диссертационная работа изложена на 375 страницах компьютерного текста и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и приложениями. Работа иллюстрирована 109 рисунками, 70 таблицами, 2 выписками из историй болезни. Библиографический список представлен 442 работами, из них 262 иностранных.
Работа выполнена в соответствии с планом научных работ Омской государственной медицинской академии.
Исследования проводились с учетом требований Положения "Об юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека" (Бюллетень ВАК Минобразования РФ. - №3.- 2002.- С.73-75).
