Совершенствование диагностики и лечебной тактики при острой инвагинации кишечника у детей с использованием ультрасонографии [Электронный ресурс] Ершова Наталья Геннадьевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Особенности рентгенологической картины и диагностики инвагинации кишечника 11

1.2. Особенности ультразвукового исследования желудочно-кишечного тракта 14

1.3. Сравнительная оценка методов консервативного лечения инвагинации кишечника .21

1.3.1 Гидростатическая дезинвагинация с барием 24

1.3.2. Пневматическая дезинвагинация 25

1.3.3. Колоноскопическая дезинвагинция 32

1.3.4. Лапароскопическая дезинвагинция 32

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Материалы исследования 36

2.2. Методы исследования 38

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Особенности эпидемиологии инвагинации кишечника у детей г. Челябинска и их клиническая характеристика 46

3.2. Анализ результатов ультразвукового исследования у детей при инвагинации кишечника 55

3.3. Определение диагностической значимости ультразвукового метода исследования в выявлении инвагинации кишечника... 64

3.4. Контроль эффективности консервативного лечения инвагинации с использованием ультрасонографии 68

Заключение 72

Выводы 79

Практические рекомендации 80

Список литературы 81

• Сравнительная оценка методов консервативного лечения инвагинации кишечника
• Пневматическая дезинвагинация
• Анализ результатов ультразвукового исследования у детей при инвагинации кишечника
• Контроль эффективности консервативного лечения инвагинации с использованием ультрасонографии

Введение к работе

Актуальность проблемы

Острая инвагинация кишечника (ИК) является наиболее частой причиной (в 70-80% случаев) острой кишечной непроходимости у детей, а число заболевших в последние десятилетия все увеличивается (Степанов Э А с соавт, 2003, Spiro DM et al, 2005, Huppertz HI et al, 2006) Заболевание возникает чаще всего в возрасте до года (Баиров Г А, 1997, Carneiro Р М , Kisusi D М , 2004) Однако, в последнее время отмечается заметное увеличение частоты ИК у детей старше года, которая, по данным некоторых авторов, достигает 30 - 40% (Беляев М К , 2003, Но WL et al, 2005)

Летальность, по данным литературы, составляет от 6 до 14,5% (Под-каменев В В 1989, Библюк И И с соавт, 1991, Мс Dermott VG et al, 1994) Тяжесть заболевания обусловлена быстрым развитием осложнений со стороны брюшной полости, тяжелыми патофизиологическими нарушениями и низкими резервными возможностями организма маленького пациента (Daneman A , Navarro О , 2003) Данные литературы показывают, что поздняя обращаемость родителей к врачу составляет только 10 - 15%, процент ошибочных диагнозов достигает 86 (Беляев М К, 2006, Somme S et al, 2006) Одной из главных причин диагностических трудностей при инвагинации кишечника является нечеткость и непостоянство ее клинических симптомов у детей различных возрастов (Ней-ков ГН с соавт, 1999, Беляев М К , 2003) Для уточнения диагноза в подавляющем большинстве случаев требуются дополнительные методы исследования Одним из дополнительных методов диагностики наличия инвагинации является пневмоирригоскопия (Hennkson S et al, 2003) Однако, данное исследование не позволяет обнаружить инвагинацию при локализации ее в тонком кишечнике в связи с тем, что воздух при ирри-госкопии проходит только в терминальный отдел подвздошной кишки Кроме того, исследование сопряжено с радиационной нагрузкой на пациентов

Значительная часть пищеварительного тракта, а именно тощая и подвздошная кишка, остаются «темным пятном» и для инструментальной диагностики (Портной Л М , 2001) Возможные осложнения при лапароскопическом и эндоскопическом исследовании ограничивают показания к применению последних (Дронов АФ с соавт, 2003, Хабарова О Н , 2005)

В последние годы появились сообщения об эффективности ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике кишечной инвагинации

(Беляева О А с соавт, 2005, Пяттоев Ю Г с соавт, 2005, Henncson S et al, 2003, Huang В Y, 2003, Lee H S et al 2006) В монографиях, посвященных актуальным вопросам детской хирургии, вопросы ультразвуковой диагностики ИК не нашли еще достаточного отражения (Баиров Г А , 1997) Атласы по ультразвуковой диагностике не рассматривают эхосе-миотику ИК (Шабалин А В с соавт, 2001, Пыков М И , 2001, Улезко Е А, 2001), или описывают диагностику инвагинации в разделах, посвященных приобретенной кишечной непроходимости (Руководство по ультразвуковой диагностике, 2000, Практическое руководство по , 2003)

Консервативное лечение инвагинации кишечника проще и атрав-матичнее хирургического метода, но методика его выполнения и контроль эффективности далеки от совершенства (Агаев ГХ, 2000) Это приводит к ошибкам при оценке результата консервативного метода задержке оперативного вмешательства, ухудшению общего состояния больного и прогноза лечения или же к напрасной лапаротомии при расправившемся инвагинате, что сводит на нет преимущества консервативного лечения (Казимиров Л И , 1987, Рокицкий М Р, 1993, Connolly В et al, 1995) В настоящее время наиболее распространенными методами контроля расправления ИК в практической работе являются рентгенологический и пальпаторный

Причиной ошибок рентгенологического контроля за дезинвагина-цией может служить отек и деформация баугиниевой заслонки при позднем посгуплении больных или конгломерат лимфатических узлов в илеоцекальном углу Последнее препятствует полному расправлению инвагинации при пневмокомпрессии, но это не мешает прохождению воздуха из толстой кишки в тонкую и создает впечатление о его расправлении (Казимиров Л И с соавт, 1987, Em S Н , 1994)

Нечеткое образование, визуализирующееся при рентгенологическом контроле, плохое заполнение воздухом тонкой кишки можно расценить, как нерасправившийся инвагинат или как отечную, измененную кишку, что также служит причиной ошибок (Peh WC et al, 1996)

При расправлении инвагинации через брюшную стенку под наркозом при большей давности заболевания, даже при успешном расправлении инвагината, часто пальпируется отечная кишка, ранее вовлеченная в инвагинат, что порождает неуверенность в расправлении инвагината и требует дополнительного контроля за его расправлением Кроме того, безуспешная попытка расправить инвагинат через брюшную стенку увеличивает отек в области инвагината, что в значительной мере затрудняет использование других методов консервативного лечения

В связи с этим, понятен неослабевающий интерес к проблеме современной диагностики и лечения острой ИК, а также к выбору оптимального и индивидуального для каждого больного способа лечения -консервативного или оперативного, а также методов объективного контроля за дезинвагинацией

Цель исследования

Улучшение результатов лечения детей с инвагинацией кишечника путем оптимизации диагностики и лечебной тактики

Задачи исследования

1. Изучить течение различных клинических форм инвагинации кишечника у детей по возрастным группам

2. Систематизировать эхосемиотику инвагинации кишечника у детей для выбора рациональной тактики лечения, определить показатели диагностической эффективности УЗИ в выявлении данной патологии

3. Разработать методику проведения эхографического контроля эффективности консервативного лечения инвагинации кишечника у детей

4. Разработать способ дезинвагинации кишечника у детей с учетом возможных осложнений консервативного лечения

Научная новизна

5. Впервые изучено течение различных клинических форм инвагинации кишечника у детей по возрастным группам

6. Впервые систематизирована эхосемиотика инвагинации кишечника у детей для выбора рациональной тактики лечения, определены показатели диагностической эффективности УЗИ в выявлении данной патологии

7. Впервые разработана методика проведения эхографического контроля эффективности консервативного лечения инвагинации кишечника у детей

8. Впервые разработан способ дезинвагинации кишечника у детей с учетом возможных осложнений консервативного лечения, применено устройство собственной модификации для дезинвагинации с манометрическим контролем с постепенной и равномерной подачей воздуха в толстую кишку

Практическая значимость работы

1 Изучение различных клинических форм инвагинации кишечника у детей по возрастным группам позволяет повысить эффективность диагностики и улучшить результаты лечения

2. Систематизация эхографических критериев инвагинации кишечника у детей позволяет достичь ранней диагностики при неясной клинической и рентгенологической картине заболевания, расширить показания к консервативному лечению, объективно контролировать процесс дезинвагинации, добиться излечения инвагинации, не прибегая к лапа-ротомии, в ряде случаев выявить сопутствующую патологию, которая могла способствовать возникновению инвагинации (выраженный илео-цекальный мезаденит)

3. Использование метода ультрасонографии в контроле эффективности консервативного лечения ИК позволило снизить количество рентгенологических исследований и, тем самым, уменьшить общую лучевую нагрузку на пациента, повысить процент консервативно излеченных больных

4. Разработанное устройство и способ консервативного лечения ИК позволяет постепенно и равномерно подавать воздух в кишку, что является безболезненной и не требующей общей анестезии процедурой

Основные положения, выносимые на защиту

1. В последнее время увеличилось количество больных с ИК в возрасте старше года, клиническая картина заболевания у них отличается от таковой у детей до года

2. Улътрасонография является перспективным и безопасным методом диагностики ИК, позволяющим приблизить эффективность комплексной диагностики к 100%

3. Наибольшей диагностической информативностью обладают эхог-рафические симптомы «двузубца», «мишени», «псевдопочки»

4. Ультразвуковой метод обладает высокой точностью, что позволяет применять его для контроля консервативного лечения

5. Использование для консервативного лечения разработанного устройства и способа дезинвагинации обеспечивает постепенную и равномерную подачу воздуха в кишку с регулируемой скоростью

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в детском хирургическом отделении областной клинической больницы Челябинска (ЧОКБ), детском хирургическом отделении муниципального учреждения здравоохранения городская клиническая больница № 1 (МУЗ ГКБ № 1) г Челябинска

По материалам диссертации издано методическое пособие для интернов, ординаторов, врачей ультразвуковой диагностики, детских хирургов

Материалы диссертации включены в учебный курс лекций и практических занятий для студентов, врачей интернов, клинических ординаторов на кафедре детской хирургии, ортопедии и травматологии Челябинской государственной медицинской академии

Апробация работы и публикации

Результаты исследования отражены в 11 публикациях, из них 1 в журнале, входящем в перечень ВАК Основные положения диссертации рассмотрены на 41-й Российской студенческой научной конференции по детской хирургии в г Самаре 2001г, на 1-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых 2003 года в г Челябинске, на совместном заседании кафедр детской хирургии, лучевой диагностики и радиологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ЧелГМА»)

Структура и объем диссертации

Сравнительная оценка методов консервативного лечения инвагинации кишечника

Основной принцип лечения инвагинации - возможно ранняя дезинвагина-ция. Существуют два основных способа дезинвагинации - консервативный и оперативный. Каждый из этих не конкурирующих методов имеет строгие показания и противопоказания, в зависимости от которых выбирают индивидуальный план лечения. По данным С.Я. Долецкого с соавт. (1984), обоснованность консервативного метода лечения инвагинации определяется временной диско-ординацией перистальтики кишечника, дисфункцией продольной и циркуля-торной мускулатуры. Сам факт временности этого явления диктует принципиально консервативное отношение к данному заболеванию (Рокицкий МЛ\ с со-авт., 1986; Морозов В.И., 1988; Беляев М.К. с соавт, 2003), так как органические причины инвагинации (дивертикул Меккеля, удвоение кишечника и др.) составляет только 5 - 7% (Туробова Т.В. с соавт., 2006; Chavanis N. et al., 1999).

До настоящего времени не определены четкие показания к консервативному методу лечения. Ряд авторов ограничивают его применение возрастом ребенка до одного года, локализацией инвагината в правой половине брюшной полости, сроком до 6 - 11 ч. от начала заболевания (Ситковский Ы.Б. с соавт.. 1981; Бабашев Б.С. соавт., 1985; Подкаменев В.В. с соавт., 1986; Казимиров Л.И. с соавт., 1987; Новокрещенов Л.Б. с соавт., 1987; Сафронов А.Г., 1987; Исаков Ю.Ф. с соавт., 1988; Гуськов В.В., 1994; Бочарников Е.С. с соавт., 1996;Баиров Г.А., 1997; Кулиев Ч.Б. с соавт., 1999), другие же - считают возможным увеличение срока бескровной дезинвагинации до 24 ч (Цап Н.А. с соавт, 1995; Stephenson С.А. et al., 1989; Stein М. et al, 1992), или даже до 36 - 48 ч. от начала заболевания в зависимости от анатомической формы или клинического течения (Кущ Ы.Л. с соавт, 1973; Христич А.Д. с соавт, 1977). J.B. Condon et Н.А. Oberhelman (1956) считают возможным прпмен1ние консервативных методов лечения кишечной инвагинации в сроки до 4-х суток с момента заболевания, при условии отсутствия симптомов шока, кишечной непроходимости, высокой температуры и лейкоцитоза.

Ряд авторов утверждают, что из-за увеличения количества морфoлoгических причин, дети старше года, нeзaвиcимо от сроков заболевания и формы кишечной инвагинации, должны лечиться оперативным методом (Подкаменев В.В, Урусов В.А, 1986; Сафронов А.Г, 1987; Исаков Ю.Ф. с соавт, 1988; ТиХоноВ Ю.А. с соавт. 1991; Баиров Г.А, 1997; Клепиков И. с соавт, 2005; Wayne Е. R. et al, 1973). В то же время в других публикациях (Яковлев Е.А. с соавт, 1988; Нейков Г.Н, 1992; Stephenson С.А. et al, 1989) возраст ребенка старше 1 года и даже 2-х лет не является противопоказанием к консервативному лечению что подтверждается большим количеством наблюдений. Некоторые авторы (Юдин В.И. с соавт., 1991; Беляев М.К., 2003) предлагают применить консервативное лечение у всех детей старше 1 года, объясняя это доброкачественным и легким течением данной патологии в старшей возрастной группе и редкостью анатомических причин инвагинации. По мнению других авторов (Староверова Г.Д., 1982; Бочарнпков Е.С. с соавт., 1996; Stein М. et al., 1992), при выборе лечебной тактики имеет значение не сколько времени прошло от начала заболевания, а от продолжительности «кровянистых выделений» из прямой кишки. Большинство авторов, исследовавших странгуляционный компонент инвагинации, считают, что продолжительность «кровянистых выделений» свыше 10 ч является показанием к операции (Староверова Г.Д., 1982; Исаков Ю.Ф. с соавт., 1988; Stein М. et al., 1992).

При выборе метода лечения рецидивной инвагинации также существуют противоположные точки зрения: оперировать (Дбдувахобов М.Д. с соавт., 1994; Гуськов В.В., 1994; Баиров Г.Д., 1997; Beasley S.W., 1987; Stein М. et al., 1992) и, наоборот, пытаться ее расправить консервативно (Казимиров Л.И., 1987; Романовский И.В., 1987; Нейков Г.Н., 1992; Беляев М.К., 2003; Kim Y.S. et al., 1989; Champoux Д.N. et al., 1994; Fecteau Д. et al., 1996; Navarro O. et al., 2004). Э.Д. Степанов с соавт. (2006) считает, что роль анатомических причин в возникновении повторных внедрений кишечника значительно преувеличена. Ю.В. Филиппов с соавт. (2001) вопрос оперативного лечения решают с использованием критерия 10-часового выделения крови из ануса. Ряд авторов считают, что при выборе метода лечения надо исходить не из принципа учета возраста ребенка, давности заболевания, рецидивности инвагинации, а из тяжести состояния больного и наличия перитонита (Нейков Г.Н., 1992; Рокицкий М.Р., 1993; Петерсонс А.Я. с соавт., 1994; Беляев М.К., 1995; Chavries Y. et al., 1992; Katz М. et al., 1993; Beasley S. W. et al., 1995; Rohrschneider W.K., 1997; Bratton S. L. etal., 2001).

Всe авторы единогласны в одном, применение консервативного метода допустимо только в условиях специализированного детского хирургического стадионаpa и лишь хирургом, имеющим достаточный опыт клинико-рентгенологической диагностики и оперативного лечения (Bratton S.L. et al., 2001).

Консервативное лечение ИК с рентгенологическим, пальпаторным, колоно-скопическим или лапароскопическим контролем расправления несравненно проще и атравматичнее хирургического, однако методы его контроля и режим выполнения далеки от совершенства. В основу консервативного лечения положен принцип механического воздействия на инвагинат вводимых под давлением в толстую кишку жидкости или воздуха.

Одно из первых сообщений посвященных гидростатической дезинвагина-ции было опубликовано в 1926 году (Hipsley Р., 1926). Для гидростатической дезинвагинации автор использовал введение солевых растворов в кишку с помощью клизмы под повышенным давлением. При этом, из 105 человек у 62 он добился полного расправления. У значительного процента больных после расправления внедрения приходилось прибегать к оперативному вмешательству вследствие неуверенности в наступлении дезинвагинации. В последующем стали применять гидростатическое расправление инвагинации клизмами со взвесью бария сульфата под контролем рентгеновского экрана, которое было широко распространено до середины 80-х годов (Григович И.И. с соавт., 1998; Nore-dentoft J.M., 1965; Hopfqartner L., 1973; Normann D., 1976; EklofO. et al., 1976; Daneman A. et al., 1996). Большинство авторов применяют для расправления инвагинации бариевый столб высотой в 100 см (10,2 кПа) независимо от каких-либо объективных показателей и считают единственным противопоказанием к нрригоскопин наличие симптомов перитонита (Ravitch М.М., 1969; EklofО. et al., 1975).

Пневматическая дезинвагинация

Пневматическая дезинвагииация с рентгенологическим контролем имеет более высокую 75 - 94%, частоту успешных дезинвагинаций, по сравнению с гидростатическим методом, при котором этот же показатель составляет 50 -78% (Степанов Э.А. с соавт., 2003; Guo J. et al., 1986; Tourasse С. et al., 1990; Stringer M.D. et al., 1992; Liu X.G., et al., 1995; Eshel G. et al., 1997). На преимущества дезинвагинаций воздухом перед дезинвагинацией бариевой взвесью указывают и ряд других авторов (Рошаль Л.М., 1964; Портной В.М., 1965; Daneman А. et al., 1996; Sanz N. et al., 1996): простота и отсутствие перерывов и затруднений в рентгенологическом контроле; быстрая диффузия воздуха до места инвагинации; четкое выявление инвагината; возможность контроля внутрикишечного давления;

При введении в кишку воздуха возможно точное измерение возникающего в кишке давления и чем выше его уровень, тем расправление происходит быстрее, а значит, уменьшается время рентгенологического облучения пациента (Kirks D.R., 1995). Расправление инвагината производят в рентгеновском кабинете, лучше под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Ребенка укладывают горизонтально на стол рентгеновского аппарата и начинают вводить воздух в толстую кишку. Применяют несколько модификаций метода.

Открытый способ впервые в мире применен у нас в стране Г.Я. Дороном в 1937 г. и восстановлен в конце 50-х годов А.Г. Пугачевым, после чего метод получил широкое распространение. В прямую кишку вводят резиновый кате-тер, соединенный тройником с баллоном Ричардсона и мановакуумметром. Воздух нагнетают толчкообразно до появления тени инвагината и повышения давления до 40 мм рт. ст., а затем до 60 - 70 мм рт. ст. Включением рентгенов-ского экрана контролируют продвижение инвагината. По мере накопления воздуха в кишке головка инвагината отодвигается по направлению к илеоцекаль-ному углу расправляется, или задерживается на каком - либо уровне ободочной кишки. Избыток воздуха при повышении давления или плаче ребенка, свободно выходит через анальное отверстие. При данной модификации метода не создается достаточного для дезинвагинации давления в толстой кишке что обЪЯСНЯ-Л.М., 1964).

Закрытое или дозированное расправление инвагинации по Л.М. Рошалю (1964), исключает эти недостатки. Нагнетание воздуха производят через катетер с обтуратором, который плотно закрывает анальное отверстие. Этот способ дает возможность создать в толстой кишке определенное давление и поддерживать его длительное время. Проведя опыты на 14 трупах детей до одного года Л.М. Рошаль (1964) пришел к выводу, что разрыв толстой кишки происходит при давлении 170-200 мм Hg. В.М. Портной (1965) провел эксперименты на трупах 65 детей разного возраста с нормальной и патологически измененной кишечной стенкой. Установлено, что минимальное давление, при котором происходит разрыв толстой кишки - 180-200 мм, рт. ст. М.К. Беляев (2004; 2005), проведя уникальное экспериментальное исследование, доказал, что имеется реальная возможность повысить внутрикишечное давление при консервативной дезинва-гинации до 200 мм Hg и, следовательно, увеличить число больных, излеченных бескровным методом.

По мнению ряда авторов, эффективный уровень внутрикпшечного давления для консервативной дезинвапшации колеблется от 60 до 100 мм Hg (Рошаль Л.М., 1964; Портной В.М., 1965; Григович И.Н., 1998; Нейков Г.Н. с соавт., 1999; Shiels W.E. et al., 1991; Ashcrafl K.W. et al., 2000), что значительно ниже критического уровня. М.К. Беляев (2004), считает, что внутрикишечное давление у детей старше 1 года можно повысить до 200 мм Hg. Безуспешность дезинвапшации при таком давлении свидетельствует о нежизнеспособности кишки, слинаиии ее стенок вследствие некроза и является показанием к оперативному лечению.

Закрытое ступенеобразное расправление инвагинации по В.М. Портному применяется с 1962 года. Методика состоит в медленном нагнетании в просвет кишки воздуха, повышением давления до 60 мм рт. ст. Это давление поддерживают 1-2 мин и одновременно проводят легкий массаж передней брюшной стенки над проекцией инвагинации. О расправлении инвагината судят по отсутствию тени инвагината при рентгенологическом исследовании, заполнению воздухом ободочной кишки и прохождению его в тонкую кишку. Некоторые авторы (Пугачев А.Г., Тихонов Ю.М., I960) для окончательного подтверждения эсЬ(Ьективности консервативного расправления инвагинации дают ребенку столовую ложку взвеси бария сульфата консистенции жидкой смСТЗ.НЫ или липой дол. По рентгенограммам через 12 часов контролируют прохождение контрастного вешества по желудочно-кишечному тракту. Консервативное расправление инвагината под контролем рентгеновского экрана имеет существенный недостаток - повышенную лучевую наарузку на больного. Давление внутри толстой кишки при гидростатической дезиивагинации более постоянно на протяжении всей процедуры, по сравнению с пневматической дезинвагинацией, при которой риск перфорации кишки выше (Del-Pozo G. et al., 1999) и возникает в одном случае из 250 - 300 (Kirks D.R.,1995), или в 1,4% (Ein S.H. et al., 1997). Daneman A. et al. (1996) подчеркивает, что перфорация при дезиивагинации воздухом протекает более благоприятно, чем перфорация при бариевой клизме.

Причиной ошибок рентгенологаческого контроля за дезинвагинацией может служить отек и деформация баупшиевой заслонки при позднем поступлении больных или конгломерат лимфaтическиx узлов в илеоцекальном углу, что препятствует полному расправлению инвагинации при пневмокомпрессии, но это не мешает прохождению воздуха из толстой кишки в топкую. В связи с этим нельзя обеспечить достаточной компрессии в толстой кишке для расправления, а прохождение воздуха в тонкую кишку создает ложное впечатление о расправлении инвагината (Казимиров Л.И. с соавт., 1987; Ein S.H., 1994).

Анализ результатов ультразвукового исследования у детей при инвагинации кишечника

Устройство содержит катетер с обтуратором, помещаемый в прямую кишку ребенку, подключенным к помпе для равномерной подачи газа с регулируемой скоростью от 500 до 2000 мл/мин через манометр. При этом давление поступающего газа колеблется от 40 до 100 мм рт. ст. Дезинвагинация наступает при внутрикишечном давлении 80-90 мм рт. ст. Преимуществом предложенной методики является постепенная и равномерная подача воздуха в кишку с манометрическим контролем, безболезненность и отсутствие необходимости проведения общей анестезии. У наблюдаемых больных не было осложнений пневматической дезинвагинацпи и результаты лечения с использованием предложенного устройства сравнивали с группой по литературным данным, где частота перфорации кишки составила от 0,6% (Чепурной Г.И. с соавт., 1996), до 1,4% (EinS.H.etal., 1997).

Оперативное лечение применили у 109 (29,62%) пациентов. Из них у 47 по-казания к операции были выставлены при поступлении, а 62 пациента оперированы после неудачной попытки консервативного лечения. Из 138 детей в возрасте старше одного года консервативное излечение инвагинации произведено у 93 (67,39%) человек, оперировано 45 (32,61%) детей. Органические причины ИК выявлены у 32 (8,69%) детей из 368 (табл. 3.1.4).

Наиболее часто (46,87%) причиной инвагинации являлась недостаточность баугиниевой заслонки. Дивертикул Меккеля вызвал инвагинацию у 8 (25%) пациентов. Редко причиной инвагинации была лимфосаркома подвздошной кишки (1), кистозная форма удвоения подвздошной кишки (1), незавершенный по-ворот кишечника (1) и Cecum mobile (1). Болезнь Крона встретилась в 3 случаях (9,37%), а полипоз кишечника в 2 (6,25%). В возрастной группе до года органические причины инвагинации установлены у 9 (3,9%) детей из 230, в возрасте от года до 3 лет у 10 (11,6%) из 86 пациентов этого возраста, старше 3 лет у 13 (25%) детей из 52. Отмечено увели 54 чение частоты органических причин инвагинации с возрастом ребенка, однако различия по этому показателю между группами недостоверны: р=0,54, 0,44 и 0,17 соответственно. В группе больных, оперированных после неудачной попытки консервативного лечения, у 3 пациентов на операции инвагината не найдено. Участок кишки в месте локализации бывшего инвагината отечный, в геморрагиях. Становится очевидным, что лапаротомия была произведена напрасно из-за отсутствия уверенности в расправлении инвагината. У 8 больных по аналогичной причине - отсутствия объективных критериев эффективности дезинвагинации имело ме 55 сто «ложное» расправление, задержка операции. Позднее оперативное вмешательство при ИК опасно развитием необратимых изменений в стенке кишки, осложнениями со стороны органов брюшной полости. В связи с этим остро стоят вопросы выбора рационального и достоверного метода контроля консервативного лечения. Ультрасонографическое исследование проведено 117 пациентам группы исследования. Для сопоставлеш я результатов УЗИ произведено 32 пациентам группы сравнения. При полипозиционном сканировании преимущественной локализацией ин-вагината были правое подреберье и правая боковая области. Чаще всего инва-гинат визуализировался в области печеночного угла ободочной кишки, что характеризовало наиболее частые формы ИК у детей - подвздошноободочную и слепоободочную. Локализация инвагината у больных диагностической группы по данным ультрасонографии представлена в таблице 3.2.1. У 41 больного инвагинат четко не визуализировался. Среднее значение диаметра инвагината составило 26,43 мм, длина инвагината - 47,19 мм, ДИ при а=0,95 для диаметра инвагината в наших наблюдениях [24,38; 28,48] мм, для длины инвагината [42,51; 51,87] мм. Измерить длину инвагината у некоторых больных не представлялось возможным из-за наличия акустических помех, создаваемых газом в просвете кишечной трубки и выраженного беспокойства пациентов младшей возрастной группы. Инвагинат визуализировался как эхопозитивное гетерогенное образование, акустическое отображение которого определялось особенностями анатомической структуры, многослойностью субстрата и плоскостью сканирования. При поперечном сканировании инвагинат определялся как образование округлой формы, состоящее из чередующихся концентрических гипер- и гипоэхо-генных кругов, соответствующих границам поверхностей внутреннего и наружного цилиндров инвагината и количеству вовлеченных кишечных цилиндров и гипоэхогенного периферического ободка, обусловленного отеком - симптом «мишени» (рис. 3.2.1). Симптом «мишени» описал впервые D. Weisberg у взрослых больных в 1977 году. Аналогичный эхографический симптом у младенцев и детей раннего возраста впервые описали А. Friedman (1979) и V. Hofmann (1981).

Контроль эффективности консервативного лечения инвагинации с использованием ультрасонографии

Для оценки эффективности ультрасонографии в диагностике ИК рассчитывался процент совпадения результатов инструментального вида исследования с данными оперативного вмешательства. Нами производилась оценка основных показателей диагностической значимости и достоверности ультрасонографиче-ского исследования в диагностике ИК. Подтверждение результатов ультразвукового исследования выполнялось на пациентах группы исследования и группы сравнения, которые подверглись оперативному вмешательству, пальпации под наркозом.

Диагностическим критерием наличия инвагинации кишечника являлась визуализация очаговых симптомов. Визуализация очаговых симптомов свидетельствовала о наличии инвагинации кишечника у пациента.

Подтверждение результатов ультрасонографического исследования в группе сравнения проводилось данными референтных тестов: пальпации под наркозом (17), ирригоскопии (11), обзорной рентгенографии (2), операции (2). Верификация диагноза в группе исследования данными оперативного вмешательства получена у 41 пациента, пальпации под наркозом у 63 человек, рентгенологических методов у 13 человек.

Частота оперативного вмешательства в группе исследования составила 35%, в группе сравнения - 6,3%. Пальпация под наркозом проведена,53,9% пациентам группы исследования и 53,1% группы сравнения. Рентгенодиагностика проведена 11,1% пациентам группы исследования и 40,6% группы сравнения. При сопоставлении результатов УЗИ с данными оперативного вмешательства, пальпации под наркозом, ирригоскопии, выявлено, что подтверждение положительного результата диагностики данными оперативного вмешательства или пальпации под наркозом получено у 87 (59,4%) больных, это истинноположи-тельный результат (табл. 3.3.1).

Отсутствие ИК по данным ультразвукового метода обнаружено у 31 (20,8%) пациента, что подтверждено данными пальпации под наркозом (истинноотри-цательный результат). По результату УЗИ диагностировано наличие инвагинации кишечника, но инвагинат не обнаружен при оперативном вмешательстве у 1 (0,7%) пациента, ложноположительный результат.

Ложноотрицательный результат (инвагинация кишечника не диагностирована ультразвуковым методом исследования, но выявлена по данным оперативного вмешательства, пальпации под наркозом) получен у 30 (20,1%) пациентов. Большинство больных этой группы поступило в сроки более 24 часов от начала заболевания. При УЗИ инвагинат четко не визуализировался. Препятствием этому служили перерастянутые жидкостью и газом петли кишок.

Таким образом, критерии диагностической достоверности ультразвукового метода исследования по выявлению инвагинации кишечника составили: - чувствительность - 77,4%; -специфичность-97%; -точность-79,2%.

Мы сопоставили результаты УЗИ с данными комплексной диагностики инвагинации кишечника, проведенной у 400 детей от 1 мес. до 14 лет в 1992 -2003 гг., включающей применение у 30,3% рентгенодиагностики, а у 70%) пальпацию под наркозом. Диагностическая эффективность комплексной диагностики составила 96,5%, при наличии 3,5% ложноотрицательных ошибок. При рентгенологическом исследовании, выполненном у 121 пациента, было допущено 0,8%о ложноположнтельных н 1,7% ложноотрицательных ошибок, а точность исследования составила 97,5%). Ультразвуковая диагностика статистически недостоверно не уступает по чувствительности комплексной и рентгенодиагностике: - р=0,06 и 0,0602 соответственно.

Таким образом, с увеличением возраста пациента эффективность комплексной диагностики без применения УЗИ снижается. В возрастной группе старше 3 лет точность комплексной диагностики уменьшается 90,9%), против 96,5% соответственно в младшей возрастной группе.

Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больной Ш. 8 лет, история болезни № 10697, обратился в клинику через 27 часов от начала заболевания с жалобами на постоянные боли правой фланковой области. Объективно: общее состояние удовлетворительное, вздут, мягкий, болезненный в правой фланковой области. Симптомы раздражения брюшины сомнительны, т. defanse отрицательный. В общем анализе крови при поступлении эр. 4,2 1012/л, гемоглобин 130 г/л, цветовой показатель 0,8, количество лейкоцитов 3,9-10%, эозинофилы - 3%, палочкоядерные - 15%, сегментоя-дерные - 48%, лимфоциты - 24%, моноциты - 10%, СОЭ 3 мм/ч. При повторных осмотрах боли и болезненность в правой фланковой области сохранялись, симптомы раздражения брюшины сомнительны. На УЗИ в проекции правого подреберья выявлено гетерогенное образование, состоящее из петель кишечника по типу головки инвагината, вокруг увеличенные единичные лимфоузлы, в других отделах брюшной полости петли кишечника умеренно расширены. Заключение УЗИ: инвагинация кишечника. Ребенок был оперирован. Во время лапаротомии в брюшной полости обнаружены 80 мл геморрагического выпота и ипвапшат в области печеночного угла ободочной кишки. Инвапшат расправлен, 20 см терминального отдела подвздошной кишки резко утолщены, гиперемироваиы, стенка инфильтрирована. В просвете определяется множество полипоподобных разрастаний до 0,8 - 0,9 см в диаметре. Илеоцекальный клапан диаметром 4 см, несостоятелен. Перепад между измененным и неизмененным участком кишки 2:1. Учитывая выраженные воспалительные изменения, полпнозные разрастания в просвете кишки, несостоятельность баугиниевой заслонки, произведена резекция 20 см терминального отдела подвздошной кишки с анастомозом по Витебскому, аппендэктомия. При морфологическом исследовании резецированного участка кишечника подтвержден клинический диагноз - болезнь Крона, хроническое течение. Послеоперационный период протекал гладко, выписан на 9 сутки.

Данное наблюдение указывает на необходимость проведения ультразвукового обследования пациентам старшей возрастной группы при наличии нечеткой клинической картины.

Похожие диссертации на Совершенствование диагностики и лечебной тактики при острой инвагинации кишечника у детей с использованием ультрасонографии [Электронный ресурс]

Совершенствование лечения переломов длинных трубчатых костей путем использования УЗ-мониторинга репозиции и процессов формирования костной мозоли у детей.Зюзько, Александра Валентиновна

Клинико-эхографические критерии обоснования лечебной тактики у детей с инвагинацией кишечникаТемнова, Валерия Александровна

Лечение повреждений верхней конечности у детей с использованием методовпроводниковой анестезии в амбулаторных условияхШастин, Николай Павлович

Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении дистрофических костных кист у детей с использованием высокоинтенсивного расфокусированного лазерного излученияСподарь Дмитрий Владимирович

Лечение перломов длинных трубчатых костей у детей с использованием локального криовоздействияКужеливский, Иван Иванович

Лечение переломов длинных трубчатых костей у детей с использованием локального криовоздействияКужеливский Иван Иванович

Хирургическая коррекция килевидной деформации грудной клетки у детей с использованием малоинвазивных технологийДмитриенко Анастасия Прокопьевна

Коррекция врожденных пороков сердца у детей в условиях искуcственного кровообращения с использованием гамглиоблокаторов и ингибиторов протеолизаЯмгуров, Дмитрий Рифгатович

Экспериментально-клиническое обоснование местного использования биологической композиции "сульфакрилат" при хирургическом лечении детей с онкологическими заболеваниямиНосов Василий Юрьевич

Повышение эффективности хирургической реабилитации детей с послеожоговыми рубцовыми деформациями и контрактурами суставов конечностей с использованием реконструктивно-пластических операцийБархударова Нанна Рафаэльевна