Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы во врачебной практике всё чаще встречаются случаи замедленной консолидации переломов у детей. По статистике, параллельно с ростом детского травматизма отмечается увеличение тяжести травм и повышение удельного веса замедленной консолидации костных отломков [Дегтярь В.А., 2008]. Одной из актуальных проблем современной травматологии и ортопедии является нарушение репаративного остеогенеза при повреждениях костей скелета. За последние 40 лет сроки консолидации переломов в среднем увеличились в 1,5 раза. Согласно исследованиям В.Л. Манкина, до 14% подростков имеют отставание развития скелета на 1-6 лет, что определяет нарушение сроков регенерации повреждений костной ткани [Ульрих Э.В., 2007].
Среди различных видов повреждений опорно-двигательного аппарата у детей переломы длинных трубчатых костей составляют около 65% и нередко становятся причиной инвалидизации [Корнев М.А., 2002; Рубленик И.М., 2003; Выборное Д.Ю., 2005; Круглое В.А., 2006]. Стремление исследователей к оптимизации лечения и реабилитации больных с травматическими повреждениями длинных трубчатых костей обусловливает поиск новых методов стимуляции репаративных процессов в костной ткани, сокращения сроков иммобилизации, профилактики развития дегенеративно-дистрофических процессов и функциональных нарушений после образования костной мозоли. Между тем, несмотря на использование современных методов лечения, переломы длинных трубчатых костей у 10-13% пострадавших осложняются замедленной консолидацией, развитием контрактур, анкилозированием суставов, тяжелыми вторичными посттравматическими артрозами [Сабаев С.С., 2004].
Патологические изменения при повреждениях длинных трубчатых костей не ограничиваются механическими нарушениями. Известна важная роль микроциркуляции, иннервации, метаболизма и многих других местных и общих факторов, определяющих течение воспалительных процессов, остеорепарации [Слизовский Г.В., 2000]. Проведенный В.А. Дегтярь и соавт. [2008] анализ \_ причин замедленной консолидации переломов костей показал, что в 60% случаев
4 она была обусловлена нарушениями периферической гемодинамики. Нарушения микроциркуляции ведут к дефициту кровоснабжения, гипоксии тканей в области перелома кости и их дистрофии.
В свою очередь своевременная и точная информация о состоянии регионарного кровообращения и сосудистых реакциях необходима для обоснования тактики лечения переломов, разработки и использования патогенетически обоснованных мер профилактики их осложнений, что определяет сокращение сроков пребывания больного в стационаре и улучшение результатов медицинской реабилитации. Важным представляется также выявление характерных особенностей изменений показателей системы гемостаза, антитромбогенных свойств сосудистой стенки и реологических свойств крови при переломах, установление их взаимосвязи с течением патологического процесса для выбора оптимальных методов лечения переломов.
Цель исследования: улучшить результаты лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей путём применения локального криовоздействия.
Задачи исследования:
Изучить показатели кальций-фосфорного обмена, костного метаболизма, коагуляционного гемостаза и микроциркуляции при переломах длинных трубчатых костей у детей 3-7 и 8-14 лет, получавших консервативное лечение путём скелетного вытяжения.
Оценить клинико-инструментальные и лабораторные показатели при применении локального криовоздействия в условиях консервативного метода лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей путём скелетного вытяжения.
Провести сравнительный анализ результатов лечения переломов длинных трубчатых костей у детей 3-7 и 8-14 лет консервативным методом скелетного вытяжения и при его сочетании с локальным криовоздействием.
Научная новизна. Впервые применен метод локального криовоздействия для оптимизации консервативного лечения диафизарных переломов верхней и средней трети длинных трубчатых костей путём скелетного
5 вытяжения у детей. В результате проведённого сравнительного исследования выявлено, что диафизарные переломы длинных трубчатых костей у детей 3-7 и 8-14 лет сопровождаются увеличением активности щелочной фосфатазы и содержания неорганического фосфора при одновременном снижении концентрации остеокальцина в сыворотке крови, нарушением внешнего и внутреннего путей свертывания крови, формированием патологической микроциркуляции по застойно-стазическому (в 85,5% случаев) и гиперемическому (в 14,5% случаев) типам. Консервативный метод лечения диафизарных переломов у детей путём скелетного вытяжения обеспечивает восстановление микроциркуляции на 14-е сутки госпитализации лишь у 17,7% больных и не позволяет устранить постгравматические изменения гемостатического потенциала крови, сменяющиеся к 30-м суткам активацией внутреннего пути гемокоагуляции. Применение локального криовоздействия улучшает клинические результаты консервативного хирургического лечения, повышает на 27,6% количество хороших (с индексом 3,5-4,0 балла по Любошицу-Матису-Шварцбергу) анатомо-функциональных исходов, обеспечивает стабилизацию концентрации остеокальцина в крови, восстановление в 36,5% случаев нормогемодинамического типа микроциркуляции и полную нормализацию показателей внешнего и внутреннего путей свертывания крови на 14-й день лечения.
Практическая значимость. Разработан и внедрен в практику способ лечения диафизарных переломов верхней и средней трети длинных трубчатых костей у детей с использованием инструментов из пористого никелида титана, подтверждённый патентом РФ №2328241 от 10.07.2008 г. «Способ лечения переломов длинных трубчатых костей у детей» (авторы: Масликов В.М., Слизовский Г.В., Уразова О.И., Кужеливский И.И.). Получены новые данные, расширяющие известные на сегодняшний день сведения о механизмах действия низких температур на организм, в частности на процессы репарации костной ткани при переломах бедренной и плечевой костей. Показано, что применение локального криолечения переломов длинных трубчатых костей у детей на фоне скелетного вытяжения исключает неудовлетворительные анатомо-
функциональные исходы консервативного метода, позволяет оптимизировать процессы костной репарации за счет стабилизации концентрации остеокальцина в крови, повышения миогенного и неирогенного тонуса микрососудов и нормализации коагуляционной активности крови. Положения, выносимые на защиту:
Консервативный метод лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей путём скелетного вытяжения у детей не позволяет полностью устранить связанные с травмой изменения, характеризующиеся снижением гемостатического потенциала крови, формированием патологических (застойно-стазического, гиперемического) типов микроциркуляциии и нарушением метаболизма костной ткани, о чем свидетельствует активация щелочной фосфатазы и снижение концентрации остеокальцина в сыворотке крови на фоне гиперфосфоремии. При этом гипоостеокальцинемия в динамике лечения становится более выраженной в сочетании с активацией внутреннего пути гемокоагуляции.
Применение локального криовоздействия в условиях консервативного лечения диафизарных переломов у детей путём скелетного вытяжения позволяет стабилизировать уровень остеокальцина в крови, обеспечивает нормализацию показателей внешнего и внутреннего путей коагуляционного гемостаза, восстанавливает нормогемодинамический тип микроциркуляции в месте перелома за счёт повышения миогенного и неирогенного тонуса микрососудов и активной модуляции локального кровотока.
Разработанный способ локального криовоздействия на область поврежденного сегмента повышает клиническую эффективность консервативного метода скелетного вытяжения при лечении длинных трубчатых костей у детей. Он исключает вероятность неблагоприятных и повышает на 27,6% частоту хороших (с индексом 3,5-4,0 балла по Любошицу-Маттису-Шварцбергу) анатомо-функциональных исходов, позволяет к концу 2-й недели полностью нормализовать коагуляционную активность крови и (в 30,5% случаев) микроциркуляцию.
Реализация и апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Международной научно-практической конференции «Новое в практической медицинской криологии» (Москва, 2006), Межрегиональной конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей -наше будущее» (Томск, 2007), Научно-практической конференции, посвященной 45-летию детской хирургической службы Новокузнецка (Новокузнецк, 2007), Заседании областного общества травматологов-ортопедов (Томск, 2007), XV Всероссийской конференции молодых ученых по детской хирургии (Екатеринбург, 2008), V Всероссийском конкурсе научно-исследовательских работ «Меня оценят в 21 веке» (Москва, 2008), Международной научно-практической конференции «Криотерапия в России» (Санкт-Петербург, 2009), 17-й Всероссийской научной конференции молодых учёных «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста» (Москва, 2010). Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе в ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава в лекционных и практических курсах по детской хирургии. Исследование выполнено при финансовой поддержке Администрации Томской области (Договор №506 от 19.12.2006 г.; руководитель - профессор О.И. Уразова).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, 1 из которых в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 18 таблицами. Библиографический указатель включает 236 источников, из них 188 отечественных и 48 зарубежных авторов.
