Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Характеристика наблюдений и методов исследования.
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 29
2.2. Классификация переломов дистального метаэпифиза плечевой кости у детей 30
2.3. Обоснование разделения больных на периоды наблюдений и их характеристика 34
2.3.1. Характеристика I периода наблюдений 37
2.3.2. Характеристика II периода наблюдений 39
2.3.3. Характеристика III периода наблюдений 41
Глава 3. Дифференциация и характеристика методов лечения больных с чрез-и надмышелковыми переломами плечевой кости 45
3.1. Общая характеристика методов лечения в периодах наблюдений.
3.1.1. Методы лечения больных I периода наблюдений 45
3.1.2. Методы лечения больных II периода наблюдений 48
3.1.3. Методы лечения больных III периода наблюдений 51
3.2. Экспериментальные исследования стабильности остеосинтеза металлическими спицами при чрезмыщелковых и надмыщелковых переломах плечевой кости .
3.2.1. Экспериментальное исследование №1 58
3.2.2. Экспериментальное исследование №2 69
3.3. Описание основных методов лечения.
3.3.1. Закрытая репозиция, фиксация гипсовой лонгетой ., 77
3.3.2. Закрытая репозиция, чрескожный металлоостеосинтез спицами 79
3.3.3. Закрытая репозиция, металлоостеосинтез винтом при межмыщелковых переломах 88
3.3.4. Открытая репозиция 90
3.3.5. Скелетное вытяжение 92
Глава 4. Отдаленные результаты лечения больных с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой кости 94
Глава 5. Лечение больных с посттравматической деформацией локтевого сустав а 109
Заключение 116
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Обоснование разделения больных на периоды наблюдений и их характеристика
- Методы лечения больных I периода наблюдений
- Экспериментальные исследования стабильности остеосинтеза металлическими спицами при чрезмыщелковых и надмыщелковых переломах плечевой кости
- Закрытая репозиция, чрескожный металлоостеосинтез спицами
Введение к работе
Среди повреждений дистального отдела плечевой кости
чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы встречаются с наибольшей частотой и являются одной из самых распространенных бытовых травм у детей в возрасте от 3 до 12 лет [6, 9, 13, 19, 23, 26, 29, 52, 61, 124].
Свыше 90 % чрез - и надмыщелковых переломов сопровождаются разнообразными по степени выраженности и направлению смещениями костных отломков [31, 66, 72, 79]. В течение нескольких десятков лет разработан не один способ репозиции чрез- и надмыщелковых переломов, среди которых наиболее распространенными являются одномоментная закрытая репозиция с фиксацией конечности гипсовой лонгетой, закрытая репозиция и металлоостеосинтез, скелетное вытяжение, открытая репозиция. Нередко, авторы различных методов, детально разработав технику их применения, необоснованно расширяют показания- к использованию одного способа лечения, и игнорируют другие. Так, приоритетное использование закрытой репозиции с гипсовой иммобилизацией приводит к высокой частоте вторичных смещений, опасности возникновения расстройства микроциркуляции после репозиции и длительному реабилитационному периоду [11, 32, 38, 117]. Лечение преимущественно методом закрытой репозиции с металлоостеосинтезом приводит к неудовлетворительным результатам в том случае, когда показано оперативное лечение. В свою очередь расширение показаний к операции недопустимо, так как вследствие операции развивается фиброз суставной сумки, параартикулярные оссификаты, приводящие к тугоподвижности сустава и контрактурам [5,85].
Сложная анатомическая локализации перелома, технические трудности
сопоставления и удержания во вправленном положении отломков плечевой
кости, возможные неврологические осложнения и нарушения
кровообращения в момент травмы и в процессе репозиции, формирование посттравматических деформаций с ограничением и даже потерей функции локтевого сустава - основные причины, обуславливающие актуальность
проблемы лечения чрез-и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей.
Целью исследования является разработка дифференцированного подхода к лечению больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением на основе применения наиболее адекватного способа репозиции при различных вариантах данной травмы.
Задачи исследования:
1.' Определить показания к наиболее распространенным методам лечения (закрытая репозиция с гипсовой иммобилизацией, закрытая репозиция и металлоостеосинтез, открытая репозиция).
Изучить в эксперименте стабильность фиксации фрагментов плечевой кости при различных способах спицевого металлоостеосинтеза для обоснования наиболее оптимального варианта проведения спиц..
На основании экспериментальных и клинических данных разработать методику закрытой репозиции с металлоостеосинтезом спицами при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости у детей.
4. Изучить отдаленные результаты применения различных методов
лечения детей с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой -кости со
смещением.
Научная новизна.
В экспериментальных исследованиях на искусственных моделях чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости изучены механические свойства различных вариантов остеосинтеза с использованием металлических спиц. Выявлено, что способ установки и количество спиц обуславливают изменения прочности фиксации фрагментов кости.
С помощью компьютерных программ на виртуальной конечно-
элементарной модели чрезмыщелкового перелома плечевой кости изучена
устойчивость фиксации при различных способах спицевого
металлоостеосинтеза к воздействию ротационной нагрузки. Исследовано два варианта установки спиц - перекрестный (с медиальной и латеральной стороны дистального фрагмента) и параллельный (с латеральной стороны дистального фрагмента).
Практическая значимость.
Детально разработана техника закрытой репозиции с металлоостеосинтезом спицами при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением у детей и, в частности, способ монолатерального остеосинтеза. Отражены особенности проведения металлофиксаторов, а также техника удаления спиц после консолидации перелома. Разработан метод спицевого металлоостеосинтеза при хирургической коррекции посттравматической деформации локтевого сустава.
На основании изучения отдаленных результатов лечения детей с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой кости представлена целесообразность дифференциального подхода к различным методам репозиции и рациональной стабилизации костных отломков, выработаны показания и противопоказания к основным способам лечения данной травмы в детской практике.
Внедрение в практику.
Результаты исследования применяются при лечении больных с
чрезмыщелковыми и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением в отделении травматологии и ортопедии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова и в отделении травматологии Тушинской детской городской больницы.
Положения, выносимые на защиту
1. Тяжесть травмы при чрезмыщелковых и надмыщелковых переломах
плечевой кости, обусловленная клинико-рентгенологическими
особенностями повреждения, определяет выбор адекватного способа лечения.
2. Закрытая репозиция с чрескожным остеосинтезом спицами Бека является методом выбора в лечении больных со средней степенью тяжести травмы, частота которой составляет ~ 60%. Соблюдение техники и основных правил спицевого остеосинтеза позволяет достичь стабильной фиксации фрагментов кости, предупредить осложнения и обеспечить сокращение восстановительного периода.
Апробация основных положений работы
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции
детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской
травматологии и ортопедии», Саратов, 2005г.; XI Конгрессе педиатров
России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007г.; I
Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности», Москва, 2007г.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 3 в центральной печати.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками и схемами. Список литературы включает 144 источника: 89 отечественных и 55 иностранных авторов.
Обоснование разделения больных на периоды наблюдений и их характеристика
При анализе наблюдений с 1997 по 2006 гг. выявлено три основных периода, отличающихся по преобладанию одного из способов лечения детей с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой кости (таблица 2.2).
В течение 3-х лет (с 1997 по 1999гт. включительно) ведущим методом лечения была закрытая репозиция с иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой (из 167 закрытых репозиций - 128 (77,4%) с иммобилизацией гипсовой лонгетой, 39 (22,6%) репозиций с чрескожным металлоостеосинтезом спицами, проведенными из медиального и латерального доступов с перекрестом в проксимальном отломке).
В последующие три года (с 2000 по 2002 гг. включительно) среди методов лечения большее место занимал металлоостеосинтез (на 136 закрытых репозиций в 64 наблюдениях (47%) выполнена иммобилизация конечности гипсовой лонгетой и в 72 (53%) произведен чрескожный металлоостеосинтез спицами). Металлоостеосинтез, проведенный перекрещенными спицами из медиального и латерального доступов, мы называем «классическим» способом. В этот период он выполнен у 37 больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости (51%).
В последнем периоде (с 2003 по 2006 гг.) закрытая репозиция с металлоостеосинтезом становится еще более распространенной - 80 больным (38,3%) произведена закрытая репозиция с гипсовой иммобилизацией и в 129 наблюдениях (61,7%) выполнен металоостеосинтез. «Классический» способ проведения спиц уступает место другим видам остеосинтеза, и был применен всего во время 5 репозиций. Наряду с проведением параллельных спиц при монолатеральном остеосинтезе активно применялась фиксация отломков кости спицами, сходящимися в кортикальном слое проксимального отломка, перекрещивающимися, а также проведение 3-х спиц из наружного доступа. Таблица 2.4.
Прежде чем преступить к подробной характеристике каждого периода наблюдений, необходимо отметить, что в течение исследуемых периодов достоверных тенденций применения других методов лечения (скелетное вытяжение, открытая репозиция, закрытая репозиция и остеосинтез винтом) не наблюдалось.
В I периоде наблюдалось 174 ребенка: у 171 диагностирован чрезмыщелковый перелом, у 1 больного - надмыщелковый перелом плечевой кости со смещением и у 2-х - межмыщелковый перелом. Возраст больных -от 1 до 14 лет (средний возраст 7,6 лет ± 2,3). Мальчиков - 107 человек (62%), девочек - 67 (38%).
Время от момента повреждения до поступления в стационар у больных, составило: одни сутки - 156 детей, двое суток -16, два ребенка поступили на 3 сутки после травмы и один — через 8 дней после травмы. Общее состояние при поступлении расценено как удовлетворительное у 171 человек, средней тяжести - у 3-х.
В клинической картине при поступлении у всех больных наблюдалось вынужденное положение конечности, согнутой в локтевом суставе, различной степени выраженности болевой синдром. Значительный отек в области сустава с увеличением последнего в объеме, наличием гематомы по передней поверхности сустава (симптом Кирмиссона) отмечен у 18 пациентов из 174 (10,3%).
Два пациента с открытым чрезмыщелковым переломом имели нарушение целостности мягких тканей по передней и передне-медиальной поверхности локтевого сустава (соответственно раны размером 0,5 х 1,5 см и 2,0 х 6,0см). У 4-х пациентов с закрытым чрезмыщелковым переломом наблюдался выраженный отек, цианоз и похолодание пальцев кисти, что расценено как нарушение микроциркуляции. Пульс на лучевой артерии ни у одного пациента нарушен не был. У 8 пациентов (4,6%) при поступлении
отмечено нарушение чувствительности, парестезии, нарушение движения пальцев кисти. Посттравматический парез срединного нерва (снижение чувствительности по ладонной поверхности 2-4 пальцев- кисти, резкое ограничение сгибания пальцев) наблюдался у 2-х больных, признаки травматизации лучевого нерва (резкое, ограничение отведения 1-го пальца и разгибания 2-4 пальцев кисти) - у 2-х больных, со стороны локтевого нерва патологические симптомы (парестезии, нарушение чувствительности 5-го пальца кисти) наблюдались у 4-х больных. .
Как основной метод диагностики, всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование локтевого сустава в 2-х проекциях. Изучено 362 рентгенограммы локтевого сустава в 1-м периоде:наблюдений. Из 172 пациентов с чрез- и надмыщелковыми переломами у 167 (97%) перелом был разгибательный, у 5 - сгибательный. Т- образный перелом наблюдался у 1-го больного, 5 больных имели оскольчатые переломы (от 1 до 3-х осколков размером от 0,3 х 0,3 см до 2,0 х 1,5см). При анализе 167 разгибательных чрезмыщелковых переломов по характеру смещения отломков кости, выявлено 65 переломов (40%) с полной потерей кортикального контакта между отломками, 102 неполных перелома с неповрежденным задним кортикальным слоем. Угол отклонения дистального отломка от вертикальной оси плечевой кости при этом в боковой проекции составил от 10 до 40 (угол отклонения дистального отломка кзади до 20 наблюдался у 64 больных, более 20 - у 38). Среди переломов с полным смещением отломков, смещение во фронтальной плоскости выявлено у 26 (40%): 12 переломов с отклонение дистального отломка кнутри, 14 -кнаружи. Величина отклонения измерялась относительно ширины дистального отломка. Смещение кнутри составило от 1\3 до 3\4 (М=1\2±1\3), смещение кнаружи - от 1\6 до 2\3 (М=1\2±1\5); ширины дистального отломка. Ротационное смещение отмечено в 31 случае (47,7%).
Методы лечения больных I периода наблюдений
В I периоде наблюдений основным методом лечения явилась одномоментная закрытая репозиция с фиксацией конечности гипсовой лонгетой - 128 больных (76,6%) из 174. В связи с неудовлетворительным положением отломков на контрольных рентгенограммах 16 (12,5%) пациентам закрытая репозиция проводилась повторно (у 12 детей - два раза, у 4-х - три раза). Закрытая репозиция с металлоостеосинтезом спицами проведена 39 больным (22,6%). Применен метод чрескожного остеосинтеза двумя перекрещенными спицами из медиального и латерального доступов по J. Judet и К. Рар («классический» способ). Рис.3.1. неудовлетворительным положением отломков после первой закрытой репозиции и фиксации конечности гипсовой лонгетой. У 2 детей после закрытой репозиции и остеосинтеза сохранялось неудовлетворительное положение отломков кости (ротационное смещение); в результате потребовалась повторная репозиция, реостеосинтез.
Необходимо отметить, что закрытая репозиция с иммобилизацией гипсовой лонгетой использовалась при лечении 24 больных (37%) из 65 с разгибательным чрезмыщелковым переломом с полным смещением отломков, а также при лечении 100 детей (98%) из 102 с неполным чрезмыщелковый разгибательным переломом, при котором отклонение дистального отломка кзади составило от 10 до 35. Закрытая репозиция со спицевым металоостеосинтезом применялась при 36 (55%) полных разгибательных чрезмыщелковых переломах и 2 (2%) неполных переломах с отклонением дистального отломка кзади на 35 и 40 . Из 26 больных с наличием бокового смещения отломков и 31 пациента с ротационным смещением - соответственно у 14 (54% ) и 19 (61,3%) выполнена фиксация отломков спицами. При лечении сгибательных переломов только у 1 пациента применен металлоостеосинтез, у остальных 4-х - закрытая репозиция с гипсовой иммобилизацией. Также чрескожный металлоостеосинтез спицами произведен у 3-х пациентов (из 4-х) с сочетанной травмой. Практически у всех пациентов (17 из 18) были выраженный отек и гематома в области локтевого сустава, а также отмечалось нарушение микроциркуляции и у 6-ти пациентов (из 8) наблюдалась посттравматическая неврологическая симптоматика.
Пяти пациентам проведена открытая репозиция с последующей фиксацией отломков спицами. Из них у одного ребенка был открытый чрезмыщелковый перелом с раной по переднемедиальной поверхности 2,0x6,0 см, у 2-х детей - оскольчатый чрезмыщелковый перелом с двумя осколками от дистального конца плечевой кости размером 0,5 х1,0 см, 0,7 х 1,5 см и с тремя фрагментами размером 0,3 х 0,5, 0,3x1,5 и 1,5 х 2,0 см (по данным рентгенографии при поступлении). У одного больного с Т-образным чрезмыщелковым переломом и одного с неправильно срастающимся чрезмыщелковым переломом (поступил на 8-е сутки после травмы) проведено оперативное лечение. Необходимо отметить, что у остальных 3-х больных данного периода наблюдений с оскольчатыми чрезмыщелковыми переломами двум пациентам проведена закрытая репозиция с фиксацией гипсовой лонгетой, одному — закрытая репозиция с металлоостеосинтезом спицами. Размер осколков составил от 0,3x0,3 до 0,3 до 0,5 см в количестве одного-двух с локализацией около задней поверхности отломков плечевой кости.
У одного пациента со значительным отеком и гематомой в области локтевого сустава при поступлении (на рентгенограмме - полный чрезмыщелковый перелом) применен метод скелетного вытяжения каю первый этап лечения. Вторым этапом через 2 дня выполнена закрытая репозиция с фиксацией конечности гипсовой лонгетой. У двух детей с межмыщелковыми переломами плечевой кости при лечении применялась закрытая репозиция с фиксацией отломков винтом.
Итак, ведущим методом лечения пациентов I периода наблюдений являлась одномоментная закрытая репозиция с фиксацией конечности гипсовой лонгетой, которая проводилась у всех пациентов с легкой степенью травмы и у 62% больных со средней степенью тяжести повреждения. Количество повторных репозиций (40 из 167 - 24%) свидетельствует о неэффективности данного метода практически у каждого 4-го пациента, приводящего к повторному смещению отломков плечевой кости, которое устранялось закрытой репозицией с иммобилизацией гипсовой лонгетой, либо с фиксацией отломков металлическими спицами, проведенными «классическим» способом.
Экспериментальные исследования стабильности остеосинтеза металлическими спицами при чрезмыщелковых и надмыщелковых переломах плечевой кости
В связи с разнообразием вариантов монолатерального проведения спиц проведено экспериментальное исследование по изучению прочности фиксации отломков модели чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости металлическими спицами, установленными в различных вариантах.
Материалы и методы исследования.
На основе искусственной плечевой кости созданы модели 3-х видов переломов: надмыщелковый, чрезмыщелковый и «низкий» чрезмыщелковый (уровень перелома ниже локтевой ямки - один из неблагоприятных вариантов перелома). Дистальный и проксимальный отломки в каждом виде перелома плечевой кости фиксировались двумя металлическими спицами диаметром 2,0мм (4-мя различными способами) и тремя спицами, проведенными из латерального доступа (5-й способ). 1-й способ - перекрещенный спицы из медиального и латерального доступов («классический»). Рис.3.5
Каждый из 4-х видов остеосинтеза двумя спицами исследовался на моделях надмыщелкового, чрезмыщелкового и «низкого» чрезмыщелкового переломов. Остеосинтез тремя спицами изучался только на модели чрезмыщелкового перелома. Измерялось смещение отломков в двух направлениях (кзади и кнутри) под действием 3-х разных грузов (0,5; 1,0; 1,5 кг). Расширенное количество измерений позволило снизить вероятность неточных данных эксперимента.
I способ. Фиксация отломков перекрещенными спицами из латерального и медиального доступов по J. Judet, К. Рар(«классический»). /. Модель надмыщелкового перелома плечевой кости. а) смещение дистального отломка кзади при воздействии груза весом 0,5 кг -0,19 мм; 1 кг-0,38 мм; 1,5 кг-0,57 мм. б) смещение дистального отломка кнутри (боковое) при воздействии груза 0,5 кг - 0,12мм; 1 кг - 0,23 мм; 1,5 кг - 0,35 мм. 2. Модель чрезмыщелкового перелома плечевой кости. а) смещение дистального отломка кзади при воздействии груза весом 0,5 кг -0,12 мм; 1 кг - 0,24 мм; 1,5 кг-0,36 мм. б) смещение дистального отломка кнутри (боковое) при воздействии груза 0,5 кг-0,045 мм; 1 кг-0,09 мм; 1,5 кг-0,14 мм. 3. Модель «низкого» чрезмыщелкового перелома плечевой кости а) смещение дистального отломка кзади при воздействии груза весом 0,5 кг -0,17 мм; 1 кг -0,34 мм; 1,5 кг-0,51 мм (рис. 3.16).
II способ. Фиксация отломков параллельными спицами из латерального доступа. /. Модель надмыщелкового перелома плечевой кости а) смещение дистального отломка кзади при воздействии груза весом 0,5 кг 0,56 мм; 1 кг-1,19 мм; 1,5 кг- 1,79 мм. б) смещение дистального отломка кнутри (боковое) при воздействии груза 0,5 кг - 0,24мм; 1 кг - 0,48 мм; 1,5 кг - 0,72 мм. 2. Модель чрезмыщелкового перелома плечевой кости а) смещение дистального отломка кзади при воздействии груза весом 0,5 кг 0,5 мм; 1 кг-1,0 мм; 1,5 кг- 1,5 мм. б) смещение дистального отломка кнутри (боковое) при воздействии груза 0,5 кг — 0,04мм; 1 кг- 0,08 мм; 1,5 кг-0,12 мм. 3. Модель «низкого» чрезмъщелкового перелома плечевой кости а) смещение дистального отломка кзади при воздействии груза весом 0,5 кг 0. 6 мм; 1 кг -1,21 мм; 1,5 кг - 1,8 мм. б) смещение дистального отломка кнутри (боковое) при воздействии груза 0,5 кг - 0,08 мм; 1 кг - 0,16 мм; 1,5 кг - 0,24 мм.
III способ. Фиксация отломком сходящимися спицами из латерального доступа. 1. Модель надмыщелкового перелома плечевой кости. а) смещение дистального отломка кзади при воздействии груза весом 0,5 кг 0,71мм; 1 кг-1,42 мм; 1,5 кг-2,13 мм. б) смещение дистального отломка кнутри. (боковое) при воздействии груза 0,5 кг - 0,24 мм; 1 кг - 0,48 мм; 1,5 кг - 0,72 мм . 2. Модель чрезмъщелкового перелома плечевой кости а) смещение дистального отломка кзади при воздействии груза весом 0,5 кг 0,7 мм; 1кг- 1,3 мм; 1,5 кг- 1,95 мм. б) смещение дистального отломка кнутри (боковое) при воздействии груза 0,5 кг - 0,045 мм; 1 кг - 0,09 мм; 1,5 кг - 0,14 мм. 3. Модель «низкого» чрезмъщелкового перелома плечевой кости а) смещение дистального отломка кзади при воздействии груза весом 0,5 кг 0,74 мм; 1 кг-1,48 мм; 1,5 кг- 2,2 мм. б) смещение дистального отломка кнутри (боковое) при воздействии груза 0,5 кг - 0,09 мм; 1 кг - 0,18 мм; 1,5 кг - 0,27 мм. IV способ. Фиксация отломков перекрещенными спицами, проведенными из латерального доступа. 1. Модель надмыщелкового перелома плечевой кости. а) смещение дистального отломка кзади при воздействии груза весом 0,5 кг 0,8 мм; 1 кг-1,6 мм; 1,5 кг- 1,79 мм. б) смещение дистального отломка кнутри (боковое) при воздействии груза 0,5 кг - 0,24мм; 1 кг - 0,48 мм; 1,5 кг - 2,4 мм.
Закрытая репозиция, чрескожный металлоостеосинтез спицами
Остеосинтез производился преимущественно спицами 2,0 мм в диаметре и в редких случаях (возраст ребенка до 2 лет) - спицами диаметром 1,5 мм. Перед проведением закрытой репозиции с металлоостеосинтезом накрывался стерильный стол с необходимым набором инструментов и материала (спицы, кусачки, иглодержатель, перевязочный, шовный материал, стерильные перчатки). Заранее раскатывался гипсовый бинт необходимой длины и ширины.
Дюбые манипуляции с конечностью проводились только после достижения определенной стадии наркоза, контролируемого анестезиологом. Как правило, верхняя конечность бывает иммобилизована лестничной шиной или гипсовой лонгетой, которые могут вызвать образование фликтен, как в области локтевого сустава, так и в области предплечья и плеча. Освобождение конечности от иммобилизирующих средств требует осторожных действий, чтобы не усугубить травматизацию мягких тканей и сосудисто-нервных образований отломками кости. Если гипсовая лонгета скрывала доступ к проекции лучевой артерии, обязательно следует оценить периферический пульс после освобождения конечности. Фликтены с серозным или геморрагическим содержимым вскрывали, эрозированные участки кожи обрабатывались 5% раствором перманганата калия (рис.3.37).
Вскрывшиеся фликтены в области локтевого сустава. Для проведения закрытой репозиции с металоостеосинтезом необходима бригада из трех-четырех хирургов. Положение больного - лежа на спине. Травмированная конечность отводилась от туловища в плечевом суставе на 90. Под периодическим рентгеноскопическим контролем выполнялись все этапы закрытой репозиции с последовательным устранением имеющихся смещений. Дополнительную тракцию в момент репозиции создавал ассистирующий хирург, который тянул проксимальный отломок по оси конечности на себя, фиксируя плечо в верхней трети (рис.3.38).
Тракция конечности по оси.
Рентгеноскопия проводилась, как правило, в двух проекциях (прямой и боковой). Иногда требовалось многоосевое исследование при сложном расположении отломков (ротационное смещение, оскольчатый перелом, «низкий» чрезмыщелковый перелом и т.д.). При изменении оси конечности во время рентген-контроля, фиксацию плеча ассистентом прекращали, так как могло произойти ротационное смещение отломков.
После устранения смещения отломков приступали к металлоостеосинтезу. В момент чрескожного проведения спиц конечность сгибалась в локтевом суставе под острым углом, достигнутым в момент репозиции (величина угла 20-30). Плечо и предплечье жестко фиксировались хирургом, выполняющим репозицию. Положение верхней конечности - отведение от туловища под углом 90 , параллельно плоскости стола (рис. 3.39).
Область локтевого сустава ограничивалась стерильным материалом. Ассистент открывал пароформалиновый контейнер, второй хирург извлекал дрель для проведения спиц и насадку. Подключение дрели к сети проводилось ассистентом. В смонтированную дрель вставлялась спица, предварительно подвергнутая стерильной обработке. Пальпаторно хирург, проводящий спицы, определял основные ориентиры - локтевой отросток, латеральнее от него - головочку мыщелка плечевой кости (при монолатеральном остеосинтезе), медиальнее - внутренний надмыщелок плечевой кости (при остеосинтезе перекрещенными спицами из медиального и латерального доступов). Рис. 3.41.
Ориентиры для проведения параллельных (а) и перекрещенных (б) спиц.
Первую спицу проводили через головочку мыщелка плечевой кости. Острый конец спицы, свободно выступающий на 4-5см от насадки, подводился к проекции головочки мыщелка. Производился прокол кожи и мягких тканей спицей до ощущения сопротивления (спица упирается в головочку плечевой кости). Рис.3.42. Рис.3.42. Проведение спицы через головочку мыщелка плечевой кости.
Положение дрели, определяющее направление проведения спицы - под острым углом к продольной оси плеча (-30-45) и под углом 5-10 к горизонтальному уровню плеча. Направление проведения спицы во фронтальной плоскости контролируется рентгеноскопически. При правильно выбранном направлении (спица пройдет через головочку мыщелка, зону перелома, захватит достаточную область проксимального отломка) дрель приводилась в действие. После прохождения дистального отломка и зоны перелома, не требующего значительного физического усилия, ощущается дополнительное сопротивление (спица проходит кортикальный слой проксимального отломка). Преодолев сопротивление, дальнейшее продвижение спицы прекращалось, что контролировалось рентгеноскопией в прямой проекции. Острый конец спицы не должен выступать за кортикальный слой проксимального отломка более, чем на 5 мм. При правильном положении отломков и спицы, последняя освобождалась от дрели. Если возникали сомнения о возможном изменении положения отломков (интраоперационное смещение), дополнительно проводилась рентгеноскопия в боковой проекции (рис. 3.43).
