Введение к работе
Актуальность проблемы.Патология коленного сустава является актуальной проблемой в детской хирургии, травматологии, ортопедии и педиатрии. Данная группа пациентов составляет большую часть общехирургического, травматологического, ортопедического и ревматологического приема и продолжает расти (Малахов О.А., 2002, Стужина В.Т. 2008), представляя определенные трудности в диагностике, дифференциальной диагностике и выборе тактики лечения.
Общее количество повреждений и заболеваний коленного сустава составляет 8,8% всей детской травматолого-ортопедической патологии. Различные повреждения его, по данным некоторых авторов, составляют от 5 до 25 % всех травм опорно-двигательного аппарата, получаемых детьми (Выборнов Д.Ю., 1994; Крестьяшин В.М., 1999; Самойлович Э.Ф., 1992; Louw Q.A. at. all, 2008; Fernandes W.G., Yard E.E, Comstock R.D., 2007).
Разнообразие видов травм коленного сустава, особенности клинических проявлений в детском возрасте, требуют тщательного дифференцированного подхода к диагностике и лечению закрытых повреждений коленного сустава, особенно, еслиречь идет о внутрисуставных повреждениях, когда, могут развиваться осложнения, приводящие к нарушению функций коленного сустава. (Богатов В.Б., 2002; Дорохин А.И., 2005; Меркулов В.Н., с соавт., 2003; Тимофеев И.В., Рассовский С.В., 2006; Тимофеев И.В., 2004; Ушакова О.А., 1978; Dandy D.J., 1986; Kao S.C. at. all, 1997; Sillanpaa P at. all, 2008).
Методы, применяемые для диагностики травмы коленного сустава, широко обсуждаются авторами в современной литературе и большинство из них направлено на выявление лишь структурной патологии. (Зар В.В,, 1995; Шишкова А.О., с соавт, 2007; Еид К.А., 2003; Клеменко И.Г., 2005; Тищенко М.К. с соавт, 2009; Craig J.G at. all, 2005; Dandy D.J., 1986; Kocher M.S, 2001; VonEngelhardt L.V. at. all, 2007). При этом не оцениваются нарушения гомеостаза суставной среды, непременно возникающие в результате травмы.
Предлагаемые алгоритмы лечения в большинстве случаев направлены также лишь на устранение структурных повреждений, и не учитывают комплексную реакцию сустава на травматическое воздействие.
Такой подход к ведению пациентов с травмой коленного сустава определяет высокую частоту рецидивирующих и хронических посттравматических артритов, приводящих, в ряде случаев к инвалидизации детей.
Так по данным Миронова С.П. и др., около 70-75 % артрозов коленного сустава развиваются после консервативного и оперативного лечения травм его капсульно-связочного аппарата, вследствие функциональных и структурных изменений в суставе (Миронов С.П. с соавт., 1999).
До последнего времени для оценки эффективности лечения и течения восстановительного процесса после оперативного вмешательства использовался клинический осмотр, а при остеохондропатиях области КС, внутрисуставных переломах также РГ и КТ; назначение же и продолжительность повторных курсов медикаментозного и физиотерапевтического лечения основывалось на жалобах и данных клинического осмотра пациентов.
Однако, учитывая то, что в ответ на любую травму коленного сустава происходят микроциркуляторные нарушения, которые и предрасполагают к переходу воспалительного процесса в хроническую форму, актуальной является необходимость динамической оценки состояния мягкотканных структур коленного сустава и кровотока в них на этапах реабилитации с применением неинвазивных методик. (Герасименко М.А. c соавт. 2006; Крестьяшин В.М., 1999;Анселл Б.М., 1983; Беневоленская Л.И. с соавт., 1988; X. Каррея, 1990; Г.А. Зедгенидзе, 1983; Насонова В.А. с соавт., 1989; Пяй Л.Т., 1987; Рейнберг С.А., 1964; М.Я. Студеникин и А.А. Яковлева, 1987; Выборнов Д.Ю., 1993; В.А. Насонова, 1983; Стручков В.И, с соавт., 1984),
Таким образом, единообразие клинических проявлений различных видов повреждений коленного сустава, высокий процент развития хронических и рецидивирующих синовитов, несмотря на полноценность оперативного устранения структурных изменений,определяет необходимость усовершенствования алгоритмов диагностики и лечения детей с травмой коленного сустава, а такжеметодик послеоперационного динамического контроля затечением посттравматического воспалительного процесса в нем с целью объективизации критериев полного купирования воспаления и восстановления всех внутрисуставных структур.
Цель исследования:улучшение результатов лечения посттравматических гонартритов на основании разработки методов дифференциальной диагностики и комплексного подхода к лечению травмы коленных суставов у детей.
Задачи исследования:
Провести катамнестический анализ пациентов,находившихся на лечении во 2 х/о ДГКБ № 13 с 2008 по 2009 гг.с посттравматическими гемартрозами и рецидивирующими синовитами коленных суставов;
Сравнить диагностическую достоверность инструментальных и лабораторных методов исследования в дифференциальной оценке внутрисуставных посттравматических и дегенеративно- дистрофических изменений;
Исследовать характер изменений в суставе при различных вариантах травматических повреждений коленных суставов у детей;
Сравнить результаты традиционных методов у детей,находившихся на лечении во 2 х/о ДГКБ № 13 с 2005 по 2007 гг. и разработанного комплексного подхода к лечению посттравматических гонартритов.
Научная новизна:
Впервые применен методМАСС-спектрометриисиновиальной жидкости при травме коленного сустава. Подтверждена теория транслокациимикроорганизмов преимущественно кишечной микрофлоры в полость коленного сустава в условиях его травмы, а так же продемонстрированы последствия нарушения локальной микроциркуляции. Что послужило основанием для расширения комплекса физио – и медикаментозного лечения (включение в комплекс лечения детей после операции по поводу посттравматических гонартритовнестероидных противовоспалительных средств и препаратов – корректоров микрофлоры кишечника).
При помощи гистологического анализа биопсийного материала, полученного интраоперационно из коленного сустава, выявлено наличие признаков хронического воспаления в синовиальной оболочке уже в острый период посттравматического артрита.
Впервые при динамическом послеоперационном УЗИ установлено, что в ряде случаев при условии полного нивелирования клинической картины посттравматического артрита, могут сохраняться изменения в суставе на субклиническом уровне (в виде сосудистой реакции, реакции синовиальной оболочки и наличия явлений синовита), что диктует необходимость пролонгированиякурсов физио-, медикаментозного лечения и ортопедического режима нагрузок.
Практическая значимость:
Разработана программа основных лабораторно-инструментальных методов исследований в дифференциальной диагностике травматических повреждений коленного сустава;
Определено понятие «посттравматического артрита», разработана его рабочая классификация;
Усовершенствован протокол комплексного ультразвукового исследования коленных суставов;
Усовершенствован протокол комплексного лечения травмы коленного сустава на всех этапах;
Предложена оригинальная методика физиотерапевтического лечения детей с хроническими синовитами после артроскопиис использованием лечебной грязи (патент РФ №2441639);
Выработаны оптимальные сроки проведения контрольных ультразвуковых исследования у детей с травмой коленного сустава после оперативного вмешательства;
Положения, выносимые на защиту:
Травма внутрисуставных структур КС любой степени тяжести запускает механизм субклинической воспалительной реакции в синовиальной оболочке с нарушением внутрисуставного гомеостаза.
Наличие гемартроза разной степени выраженности позволяет отнести пациента в группу риска возникновения посттравматического артрита и является показанием к раннему медикаментозному и физиотерапевтическому лечению, направленному на ликвидацию субклинического воспалительного процесса в суставе, восстановление микроциркуляции.
Использование комплексного подхода к диагностике заболеваний и повреждений КС позволяет максимально снизить количество дооперационных диагностических ошибок, сузить показания к оперативному лечению.
Использование комплексного оперативного, медикаментозного и физиотерапевтического лечения позволяет избежать формирования хронического посттравматического артрита.
Внедрение в практику:Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделении травматологии и ортопедии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова; отделении сочетанной травмы ДГКБ№9 им. Г.Н. Сперанского.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ Росздрава, на лекциях и практических занятиях при обучении студентов 5-6 курсов РГМУ.
Патент «Способ лечения детей с хроническими синовитами после артроскопии» № 2441639. Приоритет от 07.07.10. Бюллетень изобретения № 4, от 10 февраля 2012.
Апробацияработы: Основные положения диссертации доложены на:
2-м Международном конгрессе по пробиотикам «Санкт-Петербург – Пробиотики - 2009». 28-30 октября 2009 г.,С-Пб;
IX Московской Ассамблее «Здоровье столицы». 16-17 декабря 2010 г., Москва;
XV конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» 14-17 февраля 2011г. Москва;
Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии РГМУ и коллектива ДГКБ № 13, в форме реферативного сообщения на тему: «Посттравматические гонартриты у детей. Комплексный подход к диагностике и лечению», 25 мая 2010 г., Москва.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10научных работ, из них 5 в изданиях рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 31таблицей, 2 диаграммами, 31рисунком и 7схемами. Указатель литературы включает 173источника: 92отечественных 81иностранных авторов.
Статистическая обработка. Результаты исследования обработаны статистически с помощью пакета компьютерных программ «Microsoftoffice 07», « Biostat».
