Введение к работе
Актуальность проблемы.
Острая гнойная деструктивная пневмония (ОГДП) у детей является тяжелым заболеванием с высоким процентом хронизации (от 5,1% до 20,9%) и летальностью 1-3% в специализированных детских хирургических отделениях (Цуман В.Г., 2000; Но-диров Н.Х., 2001; Рокицкий М.Р., 2002; Тихонов А.В., 2006). Легочно-плевральные формы диагностируются у 26,5-60,0% детей с деструктивной пневмонией (Котов И.И., 1997; Романчишен А.Ф., 2001; Gustafson R.A., 1990). Ранняя диагностика, выбор рациональных методов лечения детей с фибринотораксом остаются актуальными проблемами детской хирургии.
Несмотря на совершенствование антибактериальной терапии, методов санации плевральной полости, результаты традиционных способов лечения фибриното-ракса не всегда являются удовлетворительными. Одним из направлений улучшения результатов лечения детей с фибринотораксом при ОГДП является применение ферментных препаратов. В литературе к настоящему времени работ, посвященных данной теме, немного и данные их неоднозначны. Так, в некоторых исследованиях отмечено, что применение стрептокиназы или урокиназы при внутриплевральном введении позволяет избежать декортикации, сократить сроки госпитализации детей (Красилов В.Л., 2000; Hilliard T.N., 2003; Ozcelic С, 2004; Misthos P., 2005). Другие авторы считают, что использование данного метода лечения не исключает необходимости в оперативном лечении пациентов с гнойно-фибринозным выпотом (Nilius G., 2006; Bouros D, 2007). Все это определяет целесообразность дальнейших исследований.
При лечении пациентов со спаечной болезнью детские хирурги применяют фонофорез мази ируксол или электрофорез коллализина с целью разрушения и утилизации коллагеновых волокон (Бирюков В.В., 2002; Коновалов А.К., 2003). Однако работ, посвященных физиотерапевтическому способу применения ферментов в лечении детей с фибринотораксом нет, что определяет необходимость исследования этого вопроса.
Среди маркеров воспаления, исследуемых в последнее время, обращается внимание на цитокины. В некоторых исследованиях получены данные о повышении уровня фактора некроза опухоли - альфа в сыворотке крови при тяжелой пневмонии, и степень этого повышения отражает тяжесть заболевания и прогноз (Monton С, 1999; Bauer Т.Т., 2000). Однако в других исследованиях показано, что провоспалительные цитокины в силу короткого периода полужизни и низкой специфичности не могут использоваться в качестве маркера системного воспаления (Белобородова Н.В., 2006;
Гельфанд Б.Р., 2007). Учитывая неоднозначность имеющихся данных, диагностическое значение фактора некроза опухоли - альфа у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией требует изучения.
Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с фибриноторак-сом при острой гнойной деструктивной пневмонии.
Задачи исследования:
-
Выявить клинико-лабораторные диагностические критерии фибриноторакса у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией.
-
Провести изучение уровня фактора некроза опухоли - альфа у детей с легочно-плевральными формами острой гнойной деструктивной пневмонии в динамике заболевания, выявить его корреляционные связи и значимость в определении тяжести состояния детей.
-
Разработать показания к фибринолитической терапии фибриноторакса у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией.
-
Разработать физиотерапевтический способ лечения детей с фибринотораксом.
-
Определить клиническую эффективность разработанного метода физиотерапевтического лечения фибриноторакса.
Научная новизна.
На основании ретроспективного анализа результатов хирургического лечения легочно-плевральных форм острой гнойной деструктивной пневмонии определена следующая зависимость: если для санации плевральной полости потребовалось выполнить более 3-х пункций или дренирование, то у 58,3% и 65,6% пациентов соответственно формируется фибриноторакс в подостром периоде течения заболевания.
Впервые примененная оценка уровня фактора некроза опухоли - альфа при легочно-плевральных формах острых гнойных деструктивных пневмоний у детей позволила подтвердить тяжесть состояния при развитии сепсиса у данной категории больных.
Впервые разработан и применен в клинике новый физиотерапевтический способ лечения фибриноторакса у детей с использованием препаратов коллагеназы для электрофореза или фонофореза (удостоверение на рационализаторское предложение №18 от 15.04.09), определены показания к его применению и эффективность с позиции доказательной медицины.
Впервые обоснована необходимость включения в схему лечения детей с фибринотораксом фибринолитической терапии, что позволило достоверно (р=0,0001)
сократить сроки рассасывания фибрина в плевральной полости с 9,0±4,1 месяцев в контрольной группе до 6,8±1,7 месяцев в основной, избежать формирования хронических форм заболевания.
Практическая значимость.
-
Определены клинико-лабораторные диагностические критерии фибриноторакса у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией, способствующие своевременной диагностике этой патологии.
-
Определены показания для назначения фибринолитической терапии детям с ле-гочно-плевральными формами острой гнойной деструктивной пневмонии.
-
Разработанный способ физиотерапевтического лечения фибриноторакса у детей позволил улучшить результаты и сократить сроки рассасывания фибрина в плевральной полости с 9,0±4,1 месяцев до 6,8±1,7 месяцев.
Положения, выносимые на защиту.
-
Формирование фибриноторакса у детей с легочно-плевральными формами острой гнойной деструктивной пневмонии зависит от характера санации плевральной полости.
-
Определение фактора некроза опухоли - альфа у детей с легочно-плевральными формами острой гнойной деструктивной пневмонии позволяет подтвердить тяжесть состояния при развитии сепсиса у данной категории больных.
-
Доказана эффективность разработанного физиотерапевтического способа лечения фибриноторакса у детей с использованием препаратов коллагеназы, который позволяет сократить сроки рассасывания фибрина в плевральной полости, снизить частоту хронических форм плевральных нагноений.
Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на 2-ом Всероссийском конгрессе педиатров и детских хирургов «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); на городской конференции хирургов «Успехи и достижения хирургической службы» (Самара, 2008); на IX научной конференции «Аспирантские чтения 2008» (Самара, 2008); на V ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» (Москва, 2009). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр детской хирургии и факультетской педиатрии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».
Публикации. По результатам проведенного исследования опубликовано в печати 13 работ, из них одна статья в журнале, включенном в Перечень ведущих ре-
цензируемых научных журналов и изданий Российской Федерации, в которых рекомендована публикация основных результатов диссертационных исследований на соискание степеней доктора и кандидата наук.
Внедрение результатов работы. Основные положения и разработки исследований внедрены в практику детского гнойного хирургического отделения ММУ Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара, единственного в области, где лечатся больные с септическими заболеваниями. Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс кафедры детской хирургии Самарского государственного медицинского университета.
Объем и струюура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 39 рисунками; состоит из оглавления, введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, раздела собственных исследований, включающих 2 главы, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 257 источников (176 отечественных и 81 иностранный), 8 приложений.
