Введение к работе
Актуальность проблемы
Острая гнойная деструктивная пневмония до настоящего времени остаётся одной из наиболее частых и тяжёлых форм гнойно-септической патологии у детей (Ю.Ф.Исакоз с соавт.1982,Э.А.Степанов с соавт. 198б,В.Г.Цукан с соавт.198б,Г.А.Гаджимирзаев с соавт.1988 и др.). Внедрение в Практику традиционного комплексного лечения больных острой гнойной деструктивной пневмонией рациональных и эффективных дополнений обеспечило в последние годы рзызние некоторых аспектов этой проблемы,э ток числе значительное снижение уровня летальности и хрокизацяи воспалительного процесса в лёгких и плевре у детей (Э.А.Гайдашев с соавт.1981,А.Ю.Исаков 1981,А.Б.Левин 1984,В.М.Сергеев с соавт.І986,Е.М.Гудумак 1987,Л.В.Прокопова с соавт.1988 и др.).Однако,летальность при острой гнойной деструктивной пневмонии у детей достаточно высока и колеблется в пределах от 2,1 до 5,8, а уровень последувцей хронизации воспаления в лёгких и плевре достигает 5-IG? (М.Д.Іуков с ,соавт.1980,Е.С.Матвеева 198б,А.М.Шамсиев 1988 и др.).Неоднократно проводившийся анализ непосредственных и отдалённых результатов лечения детей по поводу острой гнойной деструктивной пневмония (Б.С.Матвеева 1986,Л.И.Манж>с 198б,Г.А.Бойков с соавт.1988 и др.) показал,что летальные исходы,хронизация воспалительного процесса з лёгких и плевре и другие последствия перенесенного заболевания следует объяснить отсутствием или неполным оффзктом традиционного комплексного лечения больных,поздно доставляемых в хирургический стационар в стадии уже развившихся лёгочных и дёгочно-плевральннх осложнений.
Поздней диагностику лёгочных и лёгочно-плввральных осложнений острой бактериальной пневмония у детей связнвавт о недостаточным знанием механизмов исхода воспаления лёгочных структур в нагноение, что кз позволяет прогнозировать её клиническое течение конкретно у
- 2 -каждого больного.Часто гнойный процесс в лёгких и плевре у детей развивается завуалировано на фоне тяжёлого течения острой бактериальной пневмонии.Клинические признаки лёгочных и лёгочно-плевраль-ных осложнений в этих случаях начинает проявляться лишь с их развитием, что подтверждается при обследовании больных детей характерной рентгенологической картиной и плевральной пункцией.
Если в ранней диагностике воспалительных заболеваний печени,поджелудочной железы и других паренхиматозных органов давно использувт-ся биохимические тесты,отражавщиэ нарушения метаболических процессов в указанных органах,то при воспалительных заболеваниях лёгких, в том числе при острой гнойной деструктивной пневмонии у детей традиционно учитывается лишь газообмен.Не принимаются во вниманкв и на изучены при острой гнойной деструктивной пневмонии у,детей изменения метаболических процессов в лёгочных структурах,обеспечивающих участие лёгкого в обмене липидов и фосфолипидов.антисвёртывавщей системе крови.То есть,в патогенезе острой гнойной деструктивной пневмонии у детей до настоящего времени на изучено и не учитывается состояние нерзспираторных функций лёгких:липопексической (синтез и секреция сурфактанта на поверхность альвеол),липодиерэтиче-ской (обмен нейтральных липидов),фибринолнтвческой (синтез и секреция в кровоток гепарина для биохимических реакций гемостаза).
В проведенной клинико-экспериментальной работе исследование этих функций лёгкого,как новое направление в изучении острой гнойной деструктивной пневмонии у детей,было использовано для разработки способов её ранней диагностики и повышения эффективности комплексного этиопатогенетического лечения больных.
Цель работы: улучшить результаты лечения острой гнойной деструктивной пневмонии у детей путём ранней диагностики её лёгочных и лёгочно-плевральных осложнений и своевременной преемственности больного от педиатра хирургу.а тас-ке повышения эффективности ком-
плексного лечения,вклвчая снижение уровня летальности и хронизации воспаления в лёгких и плевре.
Выполненная научно-исследовательская работа вклвчала следующие задачи:
I.Осуцествнть моделирование острой гнойной деструктивной пневмонии в эксперименте для клйнико-экспериментального изучения морфологических и биохимических особенностей стадий развития гнойно-деструктивного воспаления в лёгких и плевре,его остаточных явлений и последствий у больных детей после традиционно применяемого комплексного лечения.
2.Изучить у больных острой гнойной деструктивной пневмонией динамику изменений метаболических процессов в лёгочной ткани,состояние обмена липндов.фосфолипидоэ.антисвёртнвавщей системы крови для разработки информативных биохимических тестов ранней диагностики заболования.до появления лёгочных и лёгочно-плевральных осложнений.
З.Разработать в эксперименте и внедрить в комплексное хирургическое лечение детей больных острой гнойной деструктивной пневмонией способы коррекций нарупенир липопексической.липодиеретической и фйбринолитической функций лёгких,активизации регенерации лёгочных структур.
Ч.Осуществить клинико-экспериментальиув разработку и внедрение з практику способа санации плевральной полости у детей при гнойно-фибринозном плеврите,пиопневмотораксе,обеспечивавшего эффективность противовоспалительного лечения,предупреждение хронизации патологического процесса в лёгких и плевро.
Научная новизна . Впервые при изучении острой гнойной деструктивной пневмонии у детей проведены исследования состояния нереспираторных функций лёгких, вкличая липопексическув (синтез и секреции сурфактанта на поверхность альвеол),липодиеретическув (обмен нейтральных липидов).
- ч -еибринолитическую (синтез и секреция гепарина в кровоток) с оценкой их значимости в патогенезе заболевания.Впервые в эксперименте у по-'допнтннх кроликов воспроизведена модель острой стафилококковой пневмонии, максимально приближенной по клиническому течзнию у детей лё-гочно-плевральными осложнениями (а.с.СССР .'.'-1005163) с последувщими клинико-зкспериментальными сопоставлениями результатов.В динамике развития острой гнойной деструктивной пневмонии при клинико-экспори-кентальных сопоставлениях у больных прослежена стадийность течения острого бактериального воспаления в лёгких и плевра,с характерными для каждой из стадий морфо-биохимическими параллелями,отражавшими з том числе изменения нереспираторных функций лёгких.
Впзрвне путём сочетания традиционных и специальных дополнительных методов исследований лёгочной ткани (биохимические,гиетохкмическиз и элзктронно-микроскопическио) заболевание изучено но только на уровне организма,органа (лёгкого),но и на уровнз клоточішх и субклеточных структур,то есть,осуществлён системный шдход.Зто позволило в развитии острой гнойной деструктивной пкзвиоиш! рэсскотрэть динамику перехода воспаления легочных структур в шзгнозкпэ.вилзчая структуры определяющие состояний иорэсгшраторных фуіїкцнй лёгких.В их число - альвеолоцкти П типа,осуществлявшие синтез к сзкроциа сурфак-танта на поворхность альвеол (липопаконческая функция лёгкого),туч-ныа клетки (гепариноцита) обеспочивавгщо синтез и езкрещш гепаркна в кровоток (фибринолигическая функция),а так-so полями "липндный спектр" ткани лёгких,» том числа цайградышэ литии Сдиподиароткча-ская'Функция дёгйого).
Впервые проводонные юлннико-экспорииоитальнно исследования и сопоставления у больных детой в подопытных Еизотиых кзтабодкчаския процессов в лёгких к печени,обмана липвдоа к фосфолкпвдов,ацтисвёр-тивававй системи крови позволили выявить ддя какдой кз стадий раз-внваищзгося гиойно-дзетруктнзного воспаления в легких и плозрз ха-
- 5 -рактерные биохимические показатели в сыворотка крови больных,отра-кавщие состояние нереспираторных функций лёгких (липопексической, їиподиеретической и фибринолитической).Впервые в клинической практике предложен способ диагностики состояния сур:: актанта лёгкого іри острой гнойной деструктивной пневмонии у детей по уровню его )сновного компонента и предшественника - фосфатидилхолина в сыво-ютке крови (а.с.СССР ''122552/).Кроме этого,впервые при остром койно-фибринозном плеврите у дзтей для местного лечения патологн-;еского проиесса с цельи повышения эффективности к качества сана-іии полости плевры по новому назначении применены препараты обладание фибринолитическим действием - фибринолизин и гепарин в расторг оптимальной концентрации (а.с.СССР .«І45И27).Кроме этого, ополнвния внесенные в комплексное этиопатогонетическое лечение етей больных острой гнойной деструктивной пневмонией впервые це-енаправленно вклинили медикаментозные препараты активизирующие егенерации лёгочных структур,корригируащие з организме обмен липи-оз.фосфолипидов.антисвёртнваЕцуа систему крови.
Практическая ценность работы.
Впзрвыо а клинической практике для контроля динамики течения ос-рой бактериальной пневмонии у детей предложено исследование состоим метаболических процессоз в лёгочных структурах и состояния не-зспираторных функций лёгких (липопексической.липодиеретическоі: и ібринолитической).3 число биохимических тестов диагностики пред-жены: уровень з сыворотке крови больных детей органоспецифических !я лёгких ферментов биологического окисления ЛДГ-з и МДГ~,обвдх ли-щоз и фосфодипидов.лизолзцитина и фосфатвдилхолшса,свободного ге-ірина.Их "пороговые" показатели в сыворотке крови детей больных :трой бактериальной пневмонией позволяет не только контролировать ічение воспаления з лёгочных структурах,оценивать эффективность «водимого дачения.но и своевременно осуществлять его коррекции,с
целью предотвращения исхода воспаления лёгочной ткани в нагноение. Особенно эти биохимические тесты ранней диагностики важны у детей при длительно не купирующемся инфильтративном воспалении лёгких,серозном плеврите,то есть,в стадии "преддеструкции" лёгких для своевременного изменения лечебной тактики и предотвращения перехода серозного воспаления лёгких и плевры в гнойно-фибринозное.Предложенные тесты ранней диагностики острой гнойной деструктивной пневмонии у детей до появления клинических и рентгенологических признаков лёгочных и лёгочно-плевральных осложнений позволяют осуществить ранний перевод больного на лечение в специализированный детский хирургический стационар или торакальное отделение,осуществить дифференцированное лечение в зависимости от характера выявленных изменений в лёгких и плевре.При внутрилёгочном инфильтрате и серозном плеврите своевременно начатое лечение позволяет избежать дренирования плевральной полости у 94,3# детей,осуществляя аффективно местную санацию воспалённой плевры пункционным способом.В целом применение у этой группы больных детей разработанного комплексного лечения обеспечивает предотвращение перехода серозного воспаления лёгких и плевры в гнойно-фибринозное,уменьшение сроков лечения ребёнка и частоты остаточных явлений воспаления и последствий перенесенной острой бактериальной плевропневмонии в лёгких и плевре.
У детей,поступивших в хирургический стационар по поводу развившегося гнойно-фибринозного плеврита,пиопневмоторахса,разработанный способ применения раствора фибринолизина и гепарина оптимальной концентрации в местном лечении,обеспечивает эффективность и качество санации плевральной полости,сокращает сроки её дренирования и ликвидации воспаления (а.с.СССР H45W2).
Эффективность дополнений,внесенных в комплексное этиопатогенети-ческоэ лечение детей больных острой гнойной деструктивной пневмонией в значительной степени определяет медикаментозная коррекция
нарушений нереспираторных функций лёгких.Она включает применение препаратов целенаправленного действия,обеспечивающих восстановление обмена липидовуфосфолипидов.фибринолитической функции лёгких,активизации регенерации лёгочных структур,вклпчая восстановление сур-фактанта и гепариноцитарной системы.
Предложенная модель острой гнойной деструктивной пневмонии в эксперименте, максимально приближенной по клиническому течению у детей лёгочно-плевральными осложнениями (а.с.СССР №1005168) позволит и в дальнейшем продолжить исследования этого частого и тяжёлого заболевания,с учётом современных данных по морфологии,биохимии и физиологии лёгкого.
Результаты проведенных исследований состояния нереспираторных функций лёгких у больных острой гнойной деструктивной пневмонией, дополнения в раннюю диагностику и комплексное лечение заболевания у детей могут быть включены в учебную программу медицинских вузов и институтов усовершенствования врачей при преподавании детской хирургии,педиатрии.
Реализация результатов исследований.
Результати кяинако-экспериментальных исследований острой гнойной деструктивной .пневмонии у детей,отражающие новое направление в изучения заболевания,новые способы его диагностики и лечения подтвержден!! 3 авторскими свидетельствами на изобретение,которые опубликованы з следуаких номерах журнала "Открытия и изобретения в СССР":
I."Способ моделирования стафилококковой пневмонии" - а.с.СССР Н005168.Опубликовано 15.03.1983 года.бпллетень НО.
2."Способ диагностики стафилококковой пневмонии у детой". - а.с. СССР И225527.Опубликовано 23.04.1986 г.,бюллетень И5.
3."Способ лечения гнойно-фибринозного плеврита у детей". - а.с. СССР IfI45W72.Опубликовано 12.02.1989 г.,бюллетень -Н.
Разработанные способы раннел диагностики и комплексного лечения острой гнойной деструктивно*» пневмонии у детей инедреиы в практику Областного детского пульмонологического центра г.Воронежа,детского торакального отделения клиники детской хирургии воронежского мединститута,ДКБ 'Л,хирургического стационара Белгородской Областной детской больницы.хирургического стационара Липец-кок Областное детской больницы.
По материалам диссертации опубликована 23 научных работ,в том числе методические рекомендации для врачей и интернов Воронежского Облздравотдела "Некоторые замечания и рекомендации по диагностике и лечении осложнени» стафилококковых абсцедирупщих пневмоний у детей".
Основные положения диссертации докладывались на заседаниях Воронежского Областного общества хирургов (ї95І,1983,1984,155s),Воронежского Областного общества педиатров (19/9,1954,1537),Белгородской областной конференции педиатров и детских хирургов (1974), Всесоюзной конференции по проблеме "Стафилококки и внутрибольни-чная инфекция" (1У7э),Первой научно-практической конференции детских хирургов Таджикистана (1975),Второй Республиканской конференции детских хирургов Молдавской ССР (1975),Воронежской областной каучно-праїлкчвской конференции реаниматологов-анестезиологов (1577),Всесоюзной научной конференции "Фармакологическая регуляция регенераторных процессов" (1979),Межобластной научно-практической конференции хирургов Центрально-Черноземного региона РС%СР (I960),Липецкой областной научно-практической конференции лздват-ров и детских хирургов (1982,1989),ХШ Обласзнэго оъоэда хирургов Воронежской области (19БЭ),Всесоп8ной научной кокфоранциа "Актуальные проблемы лэчебно-профилактнчесвой помою детям пронивавадш е сельской местности"(1954),Воосовэной конференции "Актуальный проблекы пульмонологи! детского возраста" (1985), ХП Областной научно-практической конференции педиатров BopoHcscKoa области (1967),
.-9-ХІУ Областной научно-практической конференции хирургов Воронежской области (1987),УІ Всесоюзной конференции детских хирургов "Новые направления в диагностике и лечении хирургической инфекции у детей" (1983).
Апробация работы.
Работа апробирована на 2 объединённых научно-практических конференциях:
I.Сотрудников кафедр хирургии детского возраста,факультетской педиатрии,детских болезней лечфака,детских инфекционных болезней Воронежского медицинского института совместно с врачами детскими хирургами и инфекционистами ДКБ F7,врачами-педиатрами Областного детского пульмонологического центра и детской железнодорожной больницы г.Воронежа.
2.Сотрудникоэ кафедры детской хирургии и ортопедии 2 МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова,отдела детской хирургии,анестезиологии и реаниматологии,академической группы академика АНН СССР Ю.Ф.Исакова к врачей ДКБ №13 им.Н.Ф.Филатоза г.Москвы.
..-'...Объём и структура работа. Работа изложена нал-У'.?.'страницах машинописи и состоит из введения,? глаз., заклинення, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы содержащего 165 работ отечественных и 146 работ зарубежных авторов.Диссертация иллвстрирозана 30 таблицами,3 рисунками, 3k микрофотографиями.
![Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4463/181375.png "Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Соболев Георгий Фагимович")