Введение к работе
Актуальность проблемы. Заживление ран — важнейшая хирургическая проблема. Изучение механизмов репаративной регенерации, оценка и прогнозирование раневого процесса, изыскание способов, направленных па оптимизацию условий заживления операционных ран, имеют большое медико-социальное значение, так как открывают перспективы сокращения сроков лечения и реабилитации больных (В. И. Стручков и соавт., 1984; Г. Л. Билич, 1985; В. М. Мироншиков, 1988; Krukowski, 1985).
Классической моделью репаративной регенерации считается раневой процесс, протекающий в линейных резаных ранах, разновидностью которых являются операционные (М. И. Кузин и соавт., 1981; В. Шмитт и соавт., 1985; Я. Поспишилова, 1982). При повышении защитных свойств тканей и ускорении процесса заживления число раневых осложнении уменьшается, а при осложненном процессе замедляется регенерация, увеличиваются сроки госпитализации больных и возрастает стоимость лечения (Н. Н. Каншин н соавт., 1984; В. И. Стручков и соавт., 1987; Hasselgreen et al., 1982; Marrc et a I., 1986). По данным литературы, экономические затраты при лечении гнойных раневых осложнений в 2,6 раза превышают сумму, расходуемую на больных при гладком течении послеоперационного периода (В. В. Сараев, 1988).
Процессы раневой регенерации у детей имеют определенные закономерности, связанные с возрастной интенсивностью продуктивных и про.тиферативных процессов (Д. В. Кривапич, 1978; П. Б. Бородина, 1984; Grundmann, 1989). В связи с высоким риском оперативного вмешательства у детей вопросы заживления ран приобретают особое значение. В то же время патогенез раневого процесса в детском возрасте изучен недостаточно полно, до настоящего времени остаются нерешенными многие задачи по предупреждению раневых осложнений, образованию малозаметного, иод-
— 3 —
вижного послеоперационного рубца, сокращению пребывания больного в стационаре. Отдельные исследования по выбору оперативных доступов у детей (А. Т. Пулатов и соавг., 1973; В. В. Гав-рюшов и соавт., 1974; С. Я. Долецкнй и соавт., 1975) основаны на клинических наблюдениях, не имеют научного обоснования и до сих пор не получили признания у широкого круга хирургов.
В настоящее время в практической хирургии основным критерием оценки заживления послеоперационных ран остается клиническая характеристика раневого процесса. Большинство предложенных лабораторных и инструментальных методов прогнозирования раневого процесса (10. Г. Шапошников и соавт., 1984; Л. И. Бородина, 1984; В. В. Волков и соавт., 1986; Salmela, 1981) в силу своей иивазивностн или технической сложности не выходят за пределы эксперимента в специальных клиниках, в связи с чем эти методы ограничено применяются во врачебной практике, особенно в хирургии детского возраста.
Актуальность проведенной работы определяется необходимостью широкого внедрения в практику детских хирургических отделений научно разработанных способов ранней диагностики раневых осложнений н методов их профилактики, направленных на улучшение результатов наиболее частых оперативных вмешательств у детей.
Цель исследования — разработать комплекс патогенетически обоснованных лечебно-профилактических мер для улучшения заживления операционных ран и уменьшения числа раневых осложнений у детей.
Для реализации поставленной цели определены следующие задачи исследования:
-
Изучить основные факторы, определяющие скорость заживления операционных ран и риск гнойных осложнений.
-
Определить биомеханические свойства ран, влияющие на течение раневого процесса.
-
Выявить клиническое значение оксипролинового теста для прогнозирования характера заживления операционных ран.
-
Разработать метод и устройство для фотоплетизмографии рай с целью объективной оценки состояния локальной гемодинамики кожных покровов и определить диагностическое значение гемодинамнческого теста при неосложненном и осложненном заживлении операционных ран.
-
Разработать комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию заживления операционных ран.
— 4 —
-
Экспериментально обосновать возможность использования тканевых биостимуляторов на ускорение регенеративных процессов в операционной ране и разработать методику местного применения тнмалнна.
-
Разработать показания к применению у детей селективной деконтаминации для профилактики раневой инфекции при операциях, сопровождающихся высоким риском микробной обсеменен-пости операционной раны.
-
Определить эффективность разработанных мер, направленных на ускоренное заживление ран и улучшение косметических результатов операций у детей.
Научная новизна. На основе экспериментальных и клинических исследований научно обоснована концепция о ведущем значении в заживлении операционных ран периода очищения раны от продуктов травматического распада и связанного с ним состояния локального кровообращения в периферических сосудах кожи, которые определяют скорость течения всего последующего периода раневой регенерации.
Получены новые данные о биомеханических свойствах заживающей раны в зависимости от направления кожного разреза. Доказано в эксперименте и подтверждено в клинике, что заживление кожных ран при поперечных разрезах по сравнению с косыми и продольными протекает с меньшей интенсивностью воспалительной реакции и наибольшим темпом увеличения прочности сращения.
Впервые для оценки течения репаративной регенерации предложен способ динамического контроля за изменением титра одного из главных биополимеров соединительной ткани — свободного оксипролина в раневом экссудате и на основе метода фотопле-тизмографин разработан принцип изучения состояния локальной гемодинамики заживающей раны на уровне периферических со-:удов кожи.
Обнаружение закономерности в кинетике свободного оксипролина в биологических жидкостях и в изменениях локальной гемодинамики ран позволили разработать критерии опенки и прогнозирования процессов заживления послеоперационных ран у детей.
Впервые изучены репаратпниые процессы раневого регенерата под местным воздействием суспензии гемогената амниона и имму-номодулятора тималина. Экспериментально доказана возможность их использования в качестве стимуляторов раневой регенерации. Установлено, что основное их действие направлено на активацию тролиферации молодых соединителыю-тканных структур зоны ре-іарацни.
_ 5 —
Научно доказана возможность клинического применения тима липа с целью активации процесса заживления операционны: ран и снижения риска гнойно-воспалительных раневых осложпе нпй. С целью профилактики послеоперационных раневых ослож пении разработаны способы антибактериальной терапии путем се лсктивіїоіі деконтаминацпи.
Впервые па большом клиническом материале с использование; современных бактериологических методов исследования проведен; сравнительная оценка повязочного и бесповязочного способов ве дения послеоперационных ран у детей, которые показали, что мар левая повязка не защищает рапу от микробной контаминации, , раннее снятие кожных швов снижает риск и.мплангацношюго ин фицирования.
Практическая ценность работы заключается во внедрении : клинику новых методов экспресс-контроля ва течением заживле пня операционных ран н экономически обоснованного комплекс, лечебно-профилактических мер целенаправленного воздействия и, раневой процесс.
Предложен способ прогнозирования течения послеоперацион ного раневого процесса путем динамического определения титр, свободного оксипролина в раневом экссудате.
Внедрен неинвазивный мониторный контроль за заживление: раны путем определения локальной гемодинамики с использова наем электронно-оптической калибровки. Метод позволяет опре делить в динамике состояние раневой регенерации, качествен^ н количественно выявить степень местных гемодинамических IIS мененнй в тканях раны, развитие ишемии, наличие отека, воспа ления, нежизнеспособных и некротических участков, а также обес иечивает объективность оценки эффективности лечебных меро приятии.
Обоснованы и внедрены в клинику рациональные хнрургичес кие доступы при типовых оперативных вмешательствах (гшлорс миотомин, грыжепластика, апиендэктомия, лапаротомия, торакс томня) и новые способы операций при пресакральных опухолях остром гнойном парапроктите у детей. Доказана целесообразност бесповязочного метода ведения послеоперационных ран при неос ложнешюм раневом процессе и раннее снятие кожных швов.
Для профилактики раневых осложнений при хирургически вмешательствах у детей, сопровождающихся высоким риском мик робпоп контаминации операционных рай, предложен способ сти муляции заживления путем местной инфильтрации краев раш 0,01% раствором тималнна. Разработаны схемы аптибактерналь пой селективной декоптампнации.
— 6 —
Внедрение в практику. Методы оценки заживления операционных ран путем применения океипролнпопого н гемодипамичеекого 'сетов, избирательный подход к выбору операционных доступов, іееповязочньш метод ведення послеоперационных пап, раннее спя-ис кожных швов, профилактика раненых осложнении методом се-іективноії декоитаминашш и стимуляцией заживления pan тпма-шмом внедрены в Республиканской и 2-й городской детских клп-шчеекпх больницах, МСЧ «Ижмаш», железнодорожной больнице . Ижевска. Предложенный комплекс лечебно-профилактических іер по предупреждению раневых осложнении у де гей внедрен в іаботу межрайонных хирургических отделений гг. Воткппска, Гла-ова, Сарапула, Можги, Балезнпскоп, Вавожской, Граховской, Де-іеескоіі, Игрпиекой ІДРБ Д\3 УАССР, а также ряда лечебных учреждений и детских больниц гг. Благовещенска, Воронежа, Гродно, >апорожья, Кирова, Москвы, Н-Повгорода, Рязани, Самарканда, Свердловска, Уфы, Целинограда, Ярославля.
Предложенные мероприятия позволили уменьшить матерпаль-ые затраты на лечение каждого больного в среднем на 20 руб., ократить сроки госпитализации па 2—4 дня, увеличить пропускало способность койки детского хирургического стационара.
Основные положения диссертации по оптимизации заживления перацпонных ран у детей включены п учебный курс для студеной, интернов-хирургов, клинических ординаторов лечебного и не-иатрпческого факультетов Ижевского государственного медпцнп-кого института.
Материалы диссертации защищены авторскими евндетельства-и «Способ радикальной пластической операции при крестцово-опчиковых тератомах» — а. с. № 938954, «Ранотензпометр» — . с. Л» 1459660, «Способ лечения послеоперационных ран» — . с. № 1591985; получено положительное решение на заявку з 4380674/14 — «Способ предоперационной подготовки при опе-ациях па прямой кишке и промежности у детей»; подана заявка а предполагаемое изобретение № 4080581/14 «Способ прогнози-ованпя заживления послеоперационных ран у детей». В процессе аботы зарегистрировано 4 рационализаторских предложения от-аслевого значения и 14 рацпредложении в Ижевском медпцин-\0.м институте. По материалам исследования изданы инфор.ма-иоппые письма «Профилактика раневых осложнении у детей» и Антибактериальная терапия гнойной хирургической инфекции и аневых осложнений у детей» (МЗ УАССР, Ижевск, 1989).
Результаты диссертации обсуждены па VI Всесоюзной конфе--чщііи детских хирургов «Новые направления в диагностике и легшій хирургической инфекции у детей» (Суздаль, 1988); II Все-
— 7 —
союзной конференции по детской онкологии (Душанбе, 1988); I Всесоюзной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов» (Москва, 1989); 1 Всесоюзном иммунологическом съезде (Сочи—Дагомыс, 1989); Всесоюзной конференции по сепсису (Тбилиси, 1990); республиканских научных и научно-практических конференциях (Казань, 1987; Ижевск, 1986, 1987, 1988, 1989), на заседаниях научных обществ хирургов и педиатров УАССР (Ижевск, 1984, 1985, 1987, 1988, 1989).
Разработанные методы оценки и прогнозирования течения раневого процесса, комплекс мер по предупреждению раневых осложнений и ускорению заживления операционных ран у детей рекомендуется внедрить в практику детских хирургических отделений страны.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глав, включая заключение и обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Работа изложена на 347 страницах машинописного текста, содержит 71 таблицу и 89 рисунков. Указатель литературы включает 310 работ отечественных и 158 иностранных авторов.
![Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4463/181375.png "Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Соболев Георгий Фагимович")
