Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обструктивный мегауретер у новорожденных и детей грудного возраста (современное состояние вопроса) 8-27.
1.1 Понятие обструктивного мегауретера и заболеваемость 8-9
1.2 Терминология и классификация 9-11
1.3 Этиология и патогенез 11-15
1.4 Клинические особенности и методы обследования 15-18
1.5 Дренирование почек при мегауретере у детей 18-27
Глава 2 Материалы и методы 28-44
2.1 Материалы исследования 28-31
2.2 Рабочий вариант классификации мегауретера 31-34
2.3 Методы исследования 34-44
Глава 3 Результаты клинического наблюдения 45-76
3.1 Дети с функциональным обструктивным мегауретером 49-61
3.2 Больные с компенсированным обструктивным мегауретером 61-68
4.3 Новорожденные с декомпенсированным обструктивным мегауретером 69-76
Глава 4 Методы оперативного отведения мочи 77-104
4.1 Предоперационная подготовка и особенности операционной техники 82-85
4.2 Характеристика Т-образной обратной уретерокутанеостомии 85-92
4.3 Характеристика Терминальной уретерокутанеостомии 92-96
4.4 Принципы послеоперационного лечения 97-101
4.5 Отдаленные результаты временного отведения мочи 102-104
Заключение 105-118
Выводы 119-120
Практические рекомендации 121-122
Список литературы 123-142
- Терминология и классификация
- Рабочий вариант классификации мегауретера
- Больные с компенсированным обструктивным мегауретером
- Характеристика Терминальной уретерокутанеостомии
Введение к работе
Обструктивные уропатии занимают третье место по частоте среди аномалий и врожденных пороков мочевыделительной системы (Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, 1990; М.Д. Джавад-Заде, Э.Я. Гусейнов, 1998; P.M. Нуров, 1999; Goepel М. et al. 1996). Обструкгавный мегауретер- это врожденный порок мочевой системы, характеризующийся резким расширением мочеточника на всем протяжении в сочетании с гидронефротической трансформацией в результате органического или функционального препятствия в предпузырном отделе.(СатрЬе11 M.F., Keating М.А. 1998). Мнения о терминологии и точном определении этой врожденной патологии, а так же об этиологии и механизмах развития заболевания весьма различны и крайне противоречивы.
Динамическое наблюдение показывает, что большинство детей с подобными изменениями не требуют лечения, а деформация мочеточника у них бесследно исчезает самостоятельно. Признаки обструкции сохраняются или нарастают у 10-15% первично обследованных детей (Campbell M.F., Keating М.А. 1998).
Проводя поиск новых методов лечения, наш выбор пал на этапный метод коррекции мегауретера, так как после одноэтапной неоимплантации мочеточника количество послеоперационных осложнений колеблется от 8 до 40% (А.П. Ерохин, 1981; С.М.Коварский, 1982; Hendren, 1986; Beurton, 1983; В. Churchill, 1995). А после повторных операций летальность достигает до 9%.
В исследованиях последних лет (Myassawa 1989; Ishill 1994; P.Mollard 1993; C.Diso,1998; А.А.Демидов, 1997) было установлено, что при данной патологии у большинства детей причины нарушения уродинамики носят функциональный характер, доказана обратимость патоморфологических изменений, в связи с этим многие аспекты хирургического лечения мегауретера у новорожденных и грудных детей требуют новых направлений в диагностике причин мегауретера и дифференцированного хирургического лечения.
Актуальность проблемы
Обструктивный мегауретер у новорожденных и грудных детей представляет сложную проблему в детской хирургии и урологии, которая связана с нарушением уродинамики и ведет к развитию уретерогидронефроза, хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности.
За последнее десятилетие отмечены важные достижения в лечении обструктивного мегауретера у новорожденных и грудных детей. Однако, остается ряд нерешенных проблем. Определено недостаточное число достоверных критериев оценки нарушения проходимости в дистальном отделе мочеточника для выявления признаков органической или функциональной обструкции. Затруднено определение функции почки младенца и параметры её снижения. Сложно исследовать сократительную способность мочеточника у детей младшего возраста. Предложено множество различных методов хирургической коррекции обструктивного мегауретера, но остаются спорными вопросы о показаниях к операции, оптимальных сроках её проведения, целесообразности радикального вмешательства у новорожденных (В.М. Державин, И.В. Казанская, E.JI. Вишневский, Б.С. Гусев, 1984; H.A. Лопаткин, А.Г. Пугачев, 1990; М.Д. Джавад-Заде и соавт. 1998; Liu H.Y., Dhillon H.K.,Yeung C.K. et al 1994). Обсуждают вопросы необходимости выполнения временного отведения мочи для разгрузки верхних мочевых путей и эффективного лечения гнойно- воспалительных осложнений у новорожденных со сниженной функцией почек. В доступной литературе мы не встретили подробного анализа существующих способов деривации мочи у младенцев, всесторонней оценки их преимуществ и недостатков. А ведь именно эти аспекты позволяют выбрать наиболее рациональную лечебную тактику.
Решению данных сложных вопросов была посвящена наша работа.
Цель научного исследования
Улучшение результатов лечения обструктивного мегауретера у новорожденных и грудных детей.
Задачи исследования
1.Определить достаточно информативный комплекс методов обследования для диагностики обструктивного мегауретера у новорожденных и детей грудного возраста.
Выявить основные варианты обструктивного мегауретера в зависимости от клинических проявлений порока.
Создать алгоритм лечения больных с обструктивным мегауретером в зависимости от вариантов клинического течения заболевания.
4.Определить показания к консервативному лечению и временному оперативному отведению мочи у больных с обструктивным мегауретером.
5.Выбрать оптимальные способы деривации мочи в зависимости от нарушений уродинамики, функции почки и общего состояния больного.
Научная новизна работы
Настоящая работа дает основание к пересмотру ряда вопросов диагностики, лечебной тактики у детей первых дней и месяцев жизни с обструктивным мегауретером.
Предложен диагностический алгоритм обследования новорожденных и детей грудного возраста с обструктивным мегауретером.
Комплексное обследование с использованием функциональных и фармакодинамических проб позволило определить характер обструкции дистального отдела мочеточника и выделить 3 клинические подгруппы учитывающие варианты течения обструктивного мегауретера.
Впервые сформулированы показания к консервативному и оперативному лечению обструктивного мегауретера в зависимости от нарушений уродинамики, степени расширения мочеточника, двусторонности процесса, активности вторичного пиелонефрита и функции почки.
Данная работа является первым полным обобщением результатов различных методов временного отведения мочи при обструктивном мегауретере у новорожденных и детей грудного возраста на основании большого числа наблюдений.
Практическая ценность работы
Предложен рабочий вариант классификации мегауретера, учитывающий патогенез заболевания (органическое или функциональное препятствие в предпузырном отделе), первичность и вторичность процесса, клиническое течение обструктивного мегауретера.
Определены основные принципы консервативного лечения у детей с функциональным обструктивным мегауретером.
Сформулированы показания к временному отведению мочи в зависимости от клинических проявлений, степени расширения верхних мочевых путей, нарушения сократительной способности мочеточника, активности вторичного пиелонефрита, функции почки и двусторонности процесса.
Предложенный алгоритм диагностики и дифференцированный подход к лечению данного порока позволил значительно улучшить результаты лечения обструктивного мегауретера у детей первых дней и месяцев жизни. Сократить число этапов хирургической коррекции и общую продолжительность лечения заболевания.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Использование функциональных и фармакодинамических проб в комплексном обследовании больных с обструктивным мегауретером позволяют уточнить характер обструкции, степень нарушения функции почки и сократительной способности мочеточника.
Выделение трех вариантов клинического течения обструктивного мегауретера: а)функциональный, б)органический компенсированный, в)органический декомпенсированный позволяет четко определить тактику лечения.
Функциональный обструктивный мегауретер не требует оперативной коррекции, и вполне устраним консервативными лечебными мероприятиями.
Предварительное отведение мочи показано больным с декомпенсированным обструктивным мегауретером при выраженных нарушениях сократительной способности мочеточников.
Методом выбора для длительного надпузырного отведения мочи при двустороннем процессе является Т-образная обратная уретерокутанеостомия, а при одностороннем процессе - терминальная уретрокутанеостомия.
Терминология и классификация
Впервые описание данной аномалии под названием "мегауретер" (по аналогии с термином "мегаколон") представлено J. Goulk в 1923 году. В
научной литературе эту патологию обозначают различными терминами: атония мочеточника, дилатация, гигантский мочеточник, мегауретер, мегадолихоуретер, гидроуретер, ахалазия, нейромышечная дисплазия, уретерогидронефроз. По мнению Джавад- Заде с соавт. (1983), термин "мегауретер" является обобщающим и вполне правомочным.
Предложено достаточно классификаций обструктивного мегауретера, в различной степени отображающих этиопатогенетические стороны возникновения и развития данного порока, морфологические особенности стенки мочеточников, анатомофункциональное состояние и степень сохранности кровотока в паренхиме почек (Долецкий С.Я., Исаков Ю.Ф., 1970; Лопаткин H.A., Свидлер А.Ю., 1971; Скобеюс И.А., и др., 1983; Терещенко A.B., 1978; Джавад- Заде М.Д. и др., 1983; Perrin J., 1960; Kuera J., 1963; Keating M.A., Retik A.B., 1989). Но наиболее часто в практической работе и научных разработках используется классификация M.Smith с соавт. (1977) и Джавад- Заде с соавт. (1983).
По международной классификации принятой в 1977 году предложенным M.Smith, выделяют мегауретер: а) рефлюксирующий, б) обструктивный, в) нерефлюксирующий- необструктивный. В этих группах мегауретер в свою очередь разделяется на первичный и вторичный (таблица №1). М. Д. Джавад- Заде, основываясь на данных ренттентелескопии и уретероманометрии, а также учитывая этиологические факторы, подразделяет мегауретер на 4 стадии: 1 стадия- функция почки и сократительная способность мочеточника нормальны. Возможна легкая гиперкинезия, незначительное расширение мочеточника в дистальном отделе. 2 стадия- умеренное снижение функции почки, повышение базового давления, гиперкинезия, увеличение диаметра мочеточника до 1,5 см., определяются антиперистальтические сокращения мочеточника. 3 стадия- функция почки значительно снижена, базовое давление в мочеточнике может быть как повышенным, так и сниженным, наблюдается снижение моторной активности мочеточника по всем параметрам, асинхронность сокращений, рентгенологически мочеточник значительно удлинен с петлеобразными изгибами, резко расширен, достигает 2 см. и более в диаметре. 4 стадия- характеризуется тяжелыми морфофункциональными нарушениями, функция почки резко снижена или полностью отсутствует.
При двустороннем процессе в 3 или 4 стадии развивается хроническая почечная недостаточность.
Этиология и патогенез обструктивного мегауретера остаются дискутабельными до настоящего времени. Из многочисленных теорий и причин, а также механизмов формирования данного порока следует, что обструктивный мегауретер- полиэтиологическое заболевание, суть которого заключается в нарушении уродинамики в расширенном мочеточнике.
Этиологические факторы способствующие развитию обструктивного мегауретера, по данным различных авторов (Муаввалуа 1989; МШ 1994;
P.Mollard 1993; C.Diso,1998; А.А.Демидов, 1997), могут быть как органическими, так и функциональными. В зависимости от особенностей нарушения уродинамики в расширенном мочеточнике мегауретер бывает обструктивным, рефлюксирующим, первичным, вторичным. А в зависимости от распространенности нарушений и локализации процесса, обструктивный мегауретер может быть следствием: а) нейромышечной дисплазии всей стенки мочеточника; б) дисплазии терминального отдела мочеточника (ахалазия); в) "фиброзного блока"- стеноза интрамурального отдела; г) пороков мочеточнико- пузырного соустья (уретероцеле, парауретеральный дивертикул, стеноз устья); д) аномалий, заболеваний мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (инфравезикальная обструкция, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря); е) пороков развития, заболеваний и травмы позвоночника и спинного мозга, приводящих к нейрогенному мочевому пузырю и двустороннему обструктивному мегауретеру;
Из вышеперечисленных этиологических факторов наиболее часто, по данным литературы, встречаются аномалии терминального отдела мочеточника и пузырно- мочеточникового соустья. К. Culp (1981) считает, что расширение мочеточника является следствием остановки в развитии этого органа на 4-5 месяце внутриутробного развития. Rjmeo с соавт. (1995), на основании изучения гистологического материала и выявления наличия трансформирующего рост бета- фактора (ТРБФ) в дистальных отделах мочеточников людей и коров, пришли к заключении, что активность ТРБФ селективно ингибирует дифференцировку миобластов и способствует формированию мегауретера.
О несовершенстве мышечных структур в дистальном отделе широкого мочеточника свидетельствуют многочисленные работы. М. Kinon с соавт. (1970) обнаружили в дистальных отделах мочеточника перерождение мышечной ткани в соединительную. J.Foote с соавт.(1970) и R. Weiss (1979) считают, что при нарушении формирования мочеточникового зачатка происходит увеличение количества соединительной ткани, которая расширяет межклеточное пространство, нарушает ориентацию гладкомышечных клеток. Это препятствует проведению биоэлектрических потенциалов и перистальтических волн.
Рабочий вариант классификации мегауретера
Клинические классификации мегауретера, принятые в России, весьма подробны, отражают современные представления о патогенезе заболевания и хорошо зарекомендовали себя за десятилетия практического использования.
Однако они значительно отличаются от классификаций, принятых за рубежом, что создаёт значительные затруднения при сравнительном изучении материалов научных статей и докладов. Кроме того, предложенные отечественные классификации устарели в ряде разделов. В частности, не учитывается механизм возникновения мегауретера, первичность и вторичность процесса, пузырнозависимые варианты мегауретера. Ведь мегауретер может быть самостоятельным заболеванием и может быть осложнением основного заболевания. Кроме того, нам неоднократно приходилось встречаться с терминологической путаницей, когда речь идёт об этиологических факторах мегауретера.
В связи вышесказанным нам пришлось отказаться от привычных для отечественных урологов классификаций и предложить собственный рабочий вариант классификации обструктивного мегауретера. Для дальнейшего анализа нашей группы больных перед нами стояла задача- разработать рабочий вариант классификации, которая была бы максимально приближена к принятым в мире стандартам и помогала нашей практической работе, как в клинической диагностике, так и в определении тактики лечения (таблица № 4).
Предлагаемые термины (первичный и вторичный) введены чтобы подчеркнуть, является ли мегауретер основным заболеванием или выступает в роли осложнения основного заболевания.
Под понятием уродинамическая обструкция и рефлюкс мы имели ввиду нарушение уродинамики верхних мочевых путей, который проявляется обструктивным или рефлюксирующим мегауретером, вызванным непроходимостью в инфравезикальном сегменте. Основную роль, здесь играет вторичное повышение внутрипузырного давления за счет непроходимости нижних мочевых путей, результатом которого является барогенное сдавление интрамурального отдела мочеточника, при обструктивном мегауретере и барогенное зияние мочеточника, при рефлюксирующем мегауретере.
По нашему мнению, под термином функциональный пузырнозависимый обструктивный и рефлюксирующий мегауретер подразумевается вторичное нарушение уродинамики верхних мочевых путей вследствие нейрогенной дисфункции или морфофункциональной незрелости мочевого пузыря.
Также, мы выделяем мегауретер сочетанный и комбинированный. Когда расширенный мочеточник сопровождается препятствием в пиелоуретеральном сегменте на стороне поражения, то речь идёт о сочетанном мегауретере. Комбинированный мегауретер подразумевает наличие обструкции в дистальном отделе мочеточника и рефлюксирующий уретерогидронефроз с другой стороны.
Размеры расширения мочеточника, не зависимо от этиологического фактора возникновения мегауретера, мы предлагаем обозначить, как степень уретерогидронефротической трансформации. Согласно рентгенологической концепции обструкции уретеровезикального сегмента, в зависимости от ретенции контрастного вещества и степени дилятации верхних мочевых путей мы предлагаем выделить 5 степеней уретерогидронефротической трансформации, которые соответствуют стадиям клинического течения. Компенсированная стадия 1 степень- расширение нижней трети мочеточника 2 степень- расширение всей полостной системы почки без растяжения чашечек. 3 степень- расширение всей системы почки с растяжением чашечек 4 степень- расширение всей полостной системы почек с растяжением чашечек и мочеточника больше 1,0 см. Декомпенсированная стадия 5 степень - уретерогидронефроз с резким расширением мочеточника на всем протяжении больше 2,0 см. Таким образом, если причиной обструктивного мегауретера стала дисфункция мочевого пузыря, диагноз будет озвучен как функциональный (пузырнозависимый)обструктивный мегауретер. Уретерогидронефротичее- кая трансформация мочеточника 2 степени (компенсированная стадия). При наличии сегментарного фиброзного блока дистального отдела мочеточника с резким расширением верхних мочевых путей больше 2 см диагноз будет звучать: органический (первичный) обструктивный мегауретер. Декомпенсированная стадия. (Уретерогидронефротическая трансформация 5 степени).
Диагностика заболеваний почек и мочевого тракта у новорожденных и детей грудного возраста представляет значительные трудности, и осуществлялась по разработанной нами схеме. Последняя включает изучение анамнеза жизни, течения беременности, результатов антенатального ультразвукового исследования, данных клиники, лабораторные и специальные методы исследования.
У всех новорожденных проведена оценка данных клинического осмотра. Пальпация почек проводилась по общепринятой методике, а для детей первых дней жизни применяли метод ощупывания почек, предложенный Рег1шапп, Ч1Шат8(1976).
Для этого ребенка укладывают на спину, одной рукой сгибают нижние конечности в тазобедренных суставах и одновременно приподнимают ягодицы, что способствует расслаблению мышц живота, а вторым, третьим четвертым и пятым пальцами другой руки поддерживают поясничную область, в то время как большим пальцем постепенно пальпируют соответствующие части живота. Вначале проводят поверхностную пальпацию, а затем глубокую. Данный метод проводится для выявления в основном синдрома «пальпируемой опухоли».
Больные с компенсированным обструктивным мегауретером
В данную 2 А подгруппу вошли 19 детей второй основной группы с обструктивным мегауретером обусловленным наличием органического препятствия в предпузырном отделе мочеточника.
Клиническая картина и результаты исследования отличалась значительной вариабельностью. У больных данной подгруппы значительное расширение всего мочеточника и чашечно-лоханочного комплекса выявлено у всех младенцев по результатам УЗИ и в\в урографии. Характерным для этой подгруппы больных является нормальные показатели биохимии крови. Уровень мочевины (5,9±2,7) мкм\л и креатинина (65,7±4,7) мкм\л в сыворотке крови.
В общих анализах крови наблюдали изменения виде лейкоцитоза до15х10 и повышения СОЭ до 25мм/ч у 7 детей (36,8%). В общих анализах мочи наблюдались признаки пиелонефрита: лейкоцитоурия у 9 (47,3%) детей, микрогематурия у 5 (26,3%)детей.
При ультразвуковом исследовании увеличение лоханки от 16 до 25 мм и незначительное увеличение почки, а также диффузные изменения паренхимы, проявляющиеся утратой кортико-медуллярной дифференцирован и инфильтративными очагами, выявлены у 10 (52,6%) детей. Очаговые изменения паренхимы в виде локального повышения эхогенности без признаков деструктивных изменений обнаружены у 13 (68,4%) детей. При ДДС определялось неравномерное кровоснабжение почечной паренхимы с участками гиперваскуляризации у 13 младенцев.
Внутривенная урография выполнена всем детям. Экскреторная функция почек умеренно снижена у 12 (63,2%) детей. Появление контрастного вещества наблюдалось в основном на 7-15 минуте. Фаза тугого наполнения верхней мочевой системы отмечалось на 30-й минуте исследования. Отсроченные снимки выполнены 12 детям. Размер тотального расширения мочеточника у детей этой группы составил от 1,0 см. до 2,0 см. При этом весь мочеточниковый сегмент имел четкое контрастирование и напряжение, которое проявлялось замедлением опорожнения всего мочеточника на отсроченных снимках.
Рентгенограмма М 3,4 Рентгенограммы детей с компенсированной стадией обструктивного мегауретера двусторонним и односторонним поражением мочеточников
Важно отметить, что у всех больных этой подгруппы сократительная способность мочеточников была сохранена, по данным УЗИ отмечались эффективные сокращения мочеточника. Аналогичные сведения были получены и при оценке внутривенных урограмм, где мочеточники имели разную степень заполнения контрастного вещества, особенно после опорожнения мочевого пузыря. В сомнительных случаях, во время внутривенной урографии, выполняли осмотр под ЭОП, где мы наблюдали характерный признак «стоячей волны».
Двусторонний обструктивный мегауретер выявлен у 8 больных, односторонний процесс у 11 новорожденных. Всего 27 мочеточников. Все больные имели 3-4 степень уретерогидронефротической трансформации.
Микционная цистография выполнена всем детям. Активного и пассивного рефлюкса не выявлено.
Необходимо отметить, что ультразвуковые исследования всем детям выполнялись до, и через 5-6 дней после постоянной установки уретрального катетера в мочевой пузырь. Данная методика позволяет отличить органическую обструкцию от функциональной. Быстрое сокращение размеров ЧЛС и расширенного мочеточника (в среднем 6 мм) на фоне уретральной катетеризации отмечались у детей с функциональным пузырнозависимым обструктивным мегауретером. У детей с различными вариантами органической обструкции уретеровезикального сегмента сокращения размеров ЧЛС и мочеточника на постоянном уретральном отведении мочи не было, или было незначительным.
Ультразвуковые исследования с лазиксной фармаконагрузкой проводились в сложных спорных случаях, для оценки характера обструкции дистального отдела мочеточника и его сократительной способности.
Для уточнения характера обструкции мы проводили УЗИ с фармаконагрузкой на фоне введения лазикса 14 детям. Выявлен
Среднеарифметический размер лоханки Минимальный размер лоханки Максимальный размер лоханки Выявлено, что исходные размеры лоханки детей этой подгруппы чуть больше среднеарифметических величин от общего количества увеличенных чашечно-лоханочных комплексов. Увеличение лоханки наблюдается в среднем на 7,8 мм на 40 минуте, что связано с относительным снижением экскреторной функции почек. Конечные цифры сокращения лоханки превышают размер исходных, связи с нарушением проходимости в предпузырном отделе, несмотря на хорошую сократительную способность мочеточников. Размеры всего чашечно- лоханочного комплекса на отсроченных исследованиях все-таки имеют тенденцию к сокращению. Мы назвали этот тип кривой как промежуточный тип кривой фармаконагрузки. По нашему мнению, промежуточный вариант кривой фармаконагрузки является проявлением органической обструкции. За счет сохранения сократительной способности мочеточника, последний «проталкивает» часть ретенционной мочи из верхней мочевой системы сквозь суженую часть уретеровезикального сегмента в мочевой пузырь. Это подтверждается тем, что при гистологическом исследовании иссеченного суженного дистального отдела мочеточника у радикально оперированных 13 больных выявлены характерные изменения, встречающиеся при органической обструкции уретеровезикального сегмента мочеточника. В подслизистом отделе уретеровезикального сегмента определялась различной оптической плотности соединительная ткань, с выраженной или незначительной пролиферацией в вышележащие слои. Мышечные слои были сохранены, преобладали явления гипертрофии либо гипоплазии с отсутствием признаков дистрофии.
Характеристика Терминальной уретерокутанеостомии
Терминальная уретерокутанеостомия применялась для длительного отведения мочи при одностороннем обструктивном мегауретере с выраженным расширением верхних мочевых путей, сниженной сократительной способностью мочеточников и некупирующимся пиелонефритом, при наличии нормального физиологического объёма мочевого пузыря, а также при возможности выполнения радикальной операции с другой стороны.
Разрез выполняют надлобковой области по Пфаненштилю. Послойно обнажают мочевой пузырь, мобилизуют брюшину вверх и выделяют место впадения расширенного мочеточника в пузырь. Мочеточник пересекают максимально низко. Дистальную культю ушивают узловыми швами. Без особой мобилизации и натяжения проксимальный конец мочеточника выводят на переднею брюшную стенку. Канал в мышцах передней брюшной стенки растягивают во всех направлениях для предупреждения изгиба и сдавления мочеточника. Далее формируют наружное кольцо выводимого мочеточника, ушивая узловыми швами.
Терминальную уретерокутанеостомию мы выполнили у 8 детей с обструктивным мегауретером.
Количество выводимой мочи превышало суточные нормы диуреза на 50-90 мл. Моча имела относительно низкий удельный вес, в связи с увеличением количества мочи.
Улучшились показатели рентгенпланиметрического исследования в среднем на 0,19 мм, которые представлены в следующей таблице № 16.
Уровень ренально-кортикального индекса уменьшился через 2 месяца, в отличие от других методов отведения мочи, у которых нормализация РКИ происходит через 3-6 месяцев. По нашему мнению, быстрое восстановление расширенного мочеточника и лоханки связано с отсутствием ретроградного поступления мочи в почечную систему.
Отрицательным эффектом данного метода временного отведения мочи является снижение физиологического объёма мочевого пузыря. Мы также измеряли среднеэффективный объём мочевого пузыря. Если тактность и ритм мочеиспускания оставались в пределах нормативных границ, то среднеэффективный объём мочевого пузыря за счет наличия уретеростомы был снижен на (х) 4,22 мл.
Начиная с 10 суток, послеоперационного периода, постепенно улучшались показатели креатинина и мочевины крови в результате увеличения количества мочи и сравнительно быстрым восстановлением клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. В качестве иллюстрации приведем следующий клинический пример.
Больной С (№ истории болезни 16577) поступил возрасте 1 месяц 12 дней жизни. Матери 22 года, акушерский анамнез не отягощен. Настоящая беременность первая, протекала без особенностей. Роды первые самостоятельные, своевременные. Масса при рождении 3300 г, длина 51 см. При поступлении состояние тяжелое. Признаки интоксикационного синдрома, в связи с вторичным пиелонефритом. При поступлении в общих анализах крови лейкоцитоз до 13x10. В биохимических анализах крови нет признаков азотемии. Общий анализ мочи выявил протеинурию-0,09мг, значительную бактериурию более 10000 микробных тел. Посев на микрофлору мочи выявил (Enterobacter аег.)чувстительный к фурадонину и полимиксину. При ультразвуковом исследовании обнаружено: размер почек (слева 59x22 мм, справа 43x29 мм); расширение лоханки (слева 10 мм, справа 20мм); признаки гипоплазии правой почки; расширение правого мочеточника до 15 мм в н/3 с редкими сокращениями по типу "стоячей волны"; расширение левого мочеточника не выявлено; резкое нарушение ренального кровотока, истончение паренхимы справа до 5-6мм, слева паренхима 9 мм. На внутривенных урограммах функция почки справа снижена, контрастирование на 15 минуте после введения урографина. Выявлены признаки обструктивного мегауретера с резкой дилатацией ЧЛС справа.
Рентгенограмма №11,12 Результат лечения после терминальной уретерокутанеостомии справа. Рентгенпланиметрические исследования (справа 0,57, слева 0,35). В ходе микционной цистографии активного и пассивного рефлюкса, а также клапана задней уретры- нет. Выполнено УЗИ с лазиксной фармаконагрузкой, где выявлен обструктивный тип кривой справа. Размеры левой лоханки сократились на 40 минуте исследования до 10мм. При анализе ритма спонтанных мочеиспусканий установлен нормальный ритм мочеиспускания (16,2). Снижение среднего эффективного объёма мочевого пузыря не обнаружено. Проведена цистоскопия-стеноз правого устья мочеточника.
Учитывая клиническую картину, результаты специальных методов исследования, поставлен диагноз: правосторонний обструктивный мегауретер в стадии декомпенсации. Викарная гипертрофия левой почки с функциональной пиелоэктазией. Вторичный пиелонефрит. В качестве предоперационной подготовки были назначены антибактериальная терапия (Цефазолин, амикацин, фуразолидон), инфузионная терапия, продленная катетеризация мочевого пузыря. По данным контрольных клинических исследований (общие анализы крови и мочи, ультразвуковой мониторинг), несмотря на проводимую консервативную терапию, в течение 15 дней, расширение ЧЛС и мочеточника сохранялись, явления вторичного пиелонефрита не купировались. Выполнена операция: Терминальная уретерокутанеостомия справа.
![Прогнозирование развития и профилактика деструкции легких у детей раннего возраста с острой пневмонией [Электронный ресурс]](/i/i/4595/189441.png "Прогнозирование развития и профилактика деструкции легких у детей раннего возраста с острой пневмонией [Электронный ресурс] Тихонов Александр Васильевич")
