Введение к работе
Актуальность
Врожденные аномалии развития центральной нервной системы являются одними из наиболее тяжелых пороков у детей. Большинство таких больных считаются инкурабельными и умирают в раннем возрасте или страдают различными врожденными формами слабоумия, отстают в психомоторном развитии и представляют большую не только клиническую, но и социальную проблему (Недзьведь М. К., 1990, Пурин В. Р., Жукова Т. П., 1976, Кесельман М.П., 1995).
В нейрохирургической патологии детского возраста стойкие расстройства ликворообращения и расширение ликворосодержащих полостей сопровождают большинство заболеваний головного мозга (Карпов Д.Ю., 2004, Ким Вон Ги, Маматханов М.Р., 2002, Ромоданов А.П., 1965, Хачатрян В.А., 2002, С.А. Буров, 2006, Di Rocco С, 2003), особенно, если учесть роль ликворообращения в регуляции трофической функции нервной системы, а также текущих иммунных процессов в мозге (А.А. Луцик, 1982).
По данным института нейрохирургии имени академика РАМН Н.Н. Бурденко внутричерепные кисты (ВК) составляют около 10% всех объемных образований головного мозга у детей и в 7,4% случаев обнаруживаются при гидроцефалии, в том числе, в 4% случаев - у детей с открытой ее формой и в 11,5% случаев — с окклюзионной гидроцефалией (Коновалов А.Н., 2001).
Вместе с тем, до настоящего времени не изучена зависимость клинических проявлений от объема, локализации и масс-эффекта кист. Не разработан сам метод определения масс-эффекта этих патологических образований. Не изучены условия, способствующие компенсированному течению кист или их декомпенсации.
До сих пор не определены четкие границы изменений размеров ликворной системы в возрастном аспекте, отсутствуют четкие количественные критерии нормальных внутричерепных взаимоотношений головного мозга, полости черепа и ликворных пространств у детей, не определен пороговый масс-эффект при внутричерепных кистах (объем кисты, при котором возникают клинические проявления) в зависимости от их локализации. Не определены критерии перехода от динамического наблюдения у детей к хирургическому лечению этой патологии.
Учитывая высокую социальную значимость проблемы последствий заболеваний ЦНС у детей, следует признать актуальность данной проблемы.
Цель исследования - улучшение результатов лечения детей с внутричерепными кистами путем совершенствования диагностики и хирургической тактики с использованием определения масс-эффекта кист методом КТ-морфометрии.
Задачи исследования
Создать методику оценки масс-эффекта врожденных внутричерепных кист у детей на основе данных динамической КТ-морфометрии.
Изучить клинические проявления внутричерепных кист у детей в зависимости от их вида, локализации и степени масс-эффекта.
3. Разработать систему прогнозирования и оценки результатов хирургического лечения детей с внутричерепными кистами на основе клиники и оценки степени масс-эффекта.
Научная новизна работы
Впервые дана оценка степени масс-эффекта внутричерепных кист у детей с применением метода КТ-морфометрии (патент на изобретение № 2301625 от 16.03.06: «Способ диагностики гидроцефалии», «Способ диагностики состояния мозга» приоритетная справка № 2006118576 от 29.05.06).
Установлено, что масс-эффект внутричерепных кист складывается из объема кисты и объема ликвора, содержащегося в ликворной системе вследствие нарушения ликвороциркуляции. Выявлено, что клинические проявления внутричерепных кист у детей зависят от их вида, локализации и величины масс-эффекта.
Описан «отрицательный» масс-эффект внутричерепных кист, при котором признаки сдавления головного мозга отсутствуют, объем головного мозга меньше возрастной нормы, при этом отмечается дислокация срединных структур в сторону патологического процесса, а внутричерепное давление близко к норме или снижено.
Разработаны показания к хирургическому лечению внутричерепных кист у детей в зависимости от величины масс-эффекта и локализации кист.
Обоснована система оценки результатов хирургического лечения внутричерепных кист по степени регресса ликворо-краниального индекса до и после хирургического лечения.
Установлено, что при врожденных внутричерепных кистах с положительным масс-эффектом решающее значение для нормализации внутричерепных взаимоотношений у детей имеют ликворошунтирующие и дренирующие операции.
Разработана система прогнозирования исхода после хирургического лечения на основании клиники и данных КТ-морфометрии.
Практическая значимость результатов исследований
Разработанная система оценки масс-эффекта кистозных образований позволяет оптимизировать диагностические и лечебные действия практического врача при внутричерепных кистах у детей.
При исследовании причин внутричерепной гипертензии рекомендуется использовать индивидуальные краниометрические показатели черепа, которые коррелируют с размерами резервных ликворных пространств у детей, что может быть использовано в неврологической и нейрохирургической практике.
Лечебная тактика в отношении детей с внутричерепными кистами должна определяться с учетом масс-эффекта кист, их локализацией и объемом индивидуальных ликворных пространств.
Динамическая КТ-морфометрия может быть использована для оценки результатов лечения детей с внутричерепными кистами.
Основные положения, выносимые на защиту
1. КТ-морфометрия, проведенная у детей в динамике, является эффективным методом определения масс-эффекта врожденных внутричерепных кист, прогнозирования их течения и оценки результатов хирургического лечения детей.
2. Клинические проявления и хирургическая тактика при внутричерепных кистах у детей зависят от вида, локализации и величины их масс-эффекта, приводящих к внутричерепной гипертензии. Выжидательная тактика возможна при внутричерепных кистах, масс-эффект которых не превышает объема резервных ликворных пространств; при превышении пороговых значений масс-эффекта показано оперативное лечение.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в практику нейрохирургических отделений Городской детской клинической больницы №3, Омской городской клинической больницы №1 им. А.Н. Кабанова, Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1, Омской областной клинической больницы, отделений неврологии Городской детской клинической больницы №3, Омской областной детской клинической больницы.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Региональная научно-практическая конференция «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике», 2008, МУЗ ОГКБ №1, г.Омск; Региональная конференция, посвященная 15-летию детской нейрохирургии г. Омска, 2008, МУЗ ГДКБ №3, г. Омск; I Международная (X Всероссийская) Пироговская студенческая научная конференция, 2006, РГМУ, г. Москва; 73, 74, 75-я итоговые студенческие научные конференции 2004,2005,2006, ОмГМА, г.Омск; Научно-практическая конференция студентов и молодых ученых, посвященная памяти академика В.П. Бисяриной, 2004, 2005, ОмГМА, г.Омск; На совместном заседании проблемной комиссии и кафедр хирургического профиля ОмГМА от 30.01.09г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, из них две по списку ВАК. Имеются патенты на изобретения «Способ диагностики состояния мозга» приоритетная справка № 2006118576 от 29.05.06, «Способ диагностики гидроцефалии» патент на изобретение № 2301625 от 16.03.06.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 36 рисунками, содержит 46 таблиц. Список литературы включает 123 отечественных и 178 зарубежных источников.
