Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Рынок медицинских услуг как экономическая категория 10
1.1. Потребность в медицинских услугах и ее роль в формировании и развитии рынка здравоохранения 10
1.2. Экономический механизм функционирования рынка медицинских услуг 29
1.3. Экономические аспекты производства стоматологических услуг 51
Глава 2. Исследование особенностей коммерческой деятельности на рынке медицинских услуг 64
2.1. Система управления здравоохранением в современных условиях 64
2.2. Экономический анализ состояния здравоохранения и рынка стоматологических услуг 74
2.3. Анализ эффективности коммерческой деятельности стоматологического центра 85
Глава 3. Методические рекомендации по саморегулированию организационно-экономического механизма деятельности стоматологических учреждений на рынке услуг 104
3.1. Система показателей оценки экономической эффективности функционирования стоматологических учреждений 104
3.2. Методика анализа рентабельности стоматологических услуг 117
3.3. Регулирование стоматологического рынка общественными организациями 131
Заключение 140
Литература 149
Приложение 159
- Потребность в медицинских услугах и ее роль в формировании и развитии рынка здравоохранения
- Экономический механизм функционирования рынка медицинских услуг
- Система управления здравоохранением в современных условиях
- Система показателей оценки экономической эффективности функционирования стоматологических учреждений
Введение к работе
Важнейшим направлением деятельности государства является охрана здоровья населения страны, которое выступая условием прогресса общества, в то же время служит интегрированным показателем уровня общественного развития.
С середины 90-х годов сформировались и укрепились негативные тенденции в состоянии здоровья населения: снизилась средняя продолжительность жизни и, соответственно, повысился уровень смертности, ухудшилось физическое развитие поколения конца SO-х начала 90-х годов, падает качество оказываемой медицинской помощи, ощущается недостаток лекарств отечественного производства, что заметно сказывается на стоимости импортных аналогов и их недоступности по этой причине для основной массы российских граждан.
Перманентные экономические трудности, переживаемые нашей страной последние 10 лет, и преимущественно бюджетное финансирование медицинской помощи внесли свою легггу, наряду с не эффективной системой организации и управления отраслью, в развал здравоохранения. Более того, сложная и неясная экономическая ситуация после августовского (1998г.) кризиса дает мало надежд на позитивные изменения в бюджетной медицине.
Необходимость кардинальных перемен в организации и экономике здравоохранения признают ведущие отечественные ученые, исследующие проблемы этой сферы: Леонтьев В. К., Лисицин Ю.П., Петраков Б.Д., Кадыров Ф.Н., Кор-
чагин В.П. Чучалин А.Г., Шейман И.М. и др. В качестве реальной возможности обеспечить конституционное право граждан на охрану здоровья и получение гарантированного объема качественной медицинской помощи предполагается в первую очередь решать проблемы достаточного финансирования, развития современной материально-технической базы, подготовки и переподготовки кадров медицинских работников.
О проблеме финансового обеспечения охраны здоровья населения известно всем, однако, предлагаемые в специальной литературе методы ее решения в основном сводятся к обоснованию необходимости увеличения поступлений из федерального бюджета. В качестве аргумента приводятся данные о доли расходов на здравоохранение в экономически развитых странах, которая в начале 90-х годов составляла от 6,2% (Великобритания) до 12,1% (США). В России этот показатель не превышал 4%. Другое ключевое направление, и с этим нельзя не согласиться, это фонды обязательного медицинского страхования. Но реформа здравоохранения в этом направлении почти не развивалась, во всяком случае, созданы лишь ее институциональные предпосылки.
Совсем мало внимания уделяется развитию частного здравоохранения, то есть созданию необходимых предпосылок для функционирования коммерческих и некоммерческих организаций, имущество которых находится в любой форме собственности, кроме муниципаль^ной и государственной, и которые осуществляют предпринимательскую деятельность по-^казанию медицинских услуг за соответствующее вознаграждение.
Мы далеки от мысли, что данная форма организации здравоохранения должна быть преобладающей. Но подобная организационно-экономическая модель предоставления медицинской помощи получила активное развитие в ведущих станах мира и занимает соответствующую нишу на рынке медицинских услуг.
Таким образом, актуальность выбранной темы связана с тем, что процесс перехода к принципиально новой модели национальной экономики - рыночным отношениям, обострил проблемы социальной сферы, в том числе проблему разработки хозяйственного механизма функционирования лечебно-профилактических учреждений на формирующемся рынке медицинских услуг, которая приобрела особую значимость в сфере здравоохранения на фоне недостаточного финансирования и мало эффективной системой обязательного медицинского страхования.
Предметом исследования явилась совокупность экономических особенностей функционирования негосударственных лечебно-профилактических медицинских организаций на потребительском рынке в условиях их ориентации на коммерческую эффективность.
Объектом исследования представленной работы послужили хозрасчетные подразделения государственных стоматологических клиник, профессиональные общественные организации стоматологов, а также пациенты - потребители медицинских услуг.
6 Цель диссертационной работы состоит в разработке принципов и методов
саморегулирования коммерческой деятельности медицинских организаций на потребительском рынке на основе системы оценочных показателей экономической эффективности и взаимодействия с профессиональными обшественными объединениями.
В соответствии с целью в работе были поставлены и решены следующие задачи:
- уточнить понятие потребности в медицинских услугах как категории
рыночной экономики;
определить содержание экономической категории «рынок медицинских услуг» на основе выявления особенностей данного сегмента потребительского рынка;
раскрыть механизм функционирования рынка медицинских услуг;
уточнить роль и место стоматологических услуг на рынке;
провести анализ медицинского рынка, тенденций и факторов, влияющих на его развитие в условиях становления рыночных отношений;
изучить сложившуюся организационную структуру стоматологической службы и определить причины, сдерживающие ее развитие;
дать оценку эффективности коммерческой деятельности стоматологического центра:
определить систему показателей оценки экономической эффективности стоматологических услуг:
разработать методику анализа рентабельности медицинских услуг;
уточнить роль и сформулировать функции профессиональных общественных организаций стоматологов как инструмента регулирования рынка медицинских услуг.
Теоретической и методологической основой диссертационного исследования принят дедуктивный метод изучения формирования и развития экономических систем, экономические теории развития рыночных отношений, разработки отечественных и зарубежных авторов по вопросам экономики, органгоации и управления учреждений здравоохранения.
В работе применялись методы системного анализа механизма функционирования объекта исследования. При решении гфикладных задач использовались методы сравнительного анализа, статистических группировок, графического анализа и другие методы сбора и обработки информации.
Информационной базой исследования явились Законы Российской Федерации, постановления Правительства Российской Федерации, статистические данные Госкомстата Российской Федерации, материалы министерства здравоохранения и медицинской гіромьішленности, материалы научных конференций, а также результаты обследования отдельных медицинских учреждений.
Научная новизна диссертации заключается в разработке организационно-методического подхода к процессам саморегулирования хозяйственной деятельности медицинских организаций в условиях рыночной модели развития,
заключающегося в обосновании коммерческой стратегии на основе выбора и оценки показателей экономической эффективности, а также взаимодействия с профессиональными общественными объединениями.
Основными научными результатами являются следующие:
систематизирован и дополнен понятийный аппарат рынка медицинских услуг, уточнено понятие потребности в медицинской услуге, экономическое содержание категории «рынок медицинских услуг»;
раскрыты роль, место и механизм функционирования рынка стоматологических услуг, формирующегося в условиях переходного периода, но развивающегося в направлении рыночной модели экономики;
сделан вывод о тенденций и факторах, влияющих на развитие рынка медицинских услуг в целом и сегмента стоматологических услуг в частности;
разработана система показателей оценки экономической эффективности функционирования медицинских организаций на примере стоматологических клиник;
предложена методика анализа рентабельности стоматологических услуг;
разработана срганюаниошо-функциональная структура профессиональных общественных объединений стоматологов как инструмента регулирования рынка медицинских услуг.
Апробация результатов диссертации проведена на научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Российской экономиче-
ской академии им. Г.В. Плеханова, а также на семинарах Центрального научно-исследовательского института стоматологии.
Обоснованность основных результатов диссертационного исследования подтверждается внедрением в практику работы хозрасчетного отделения Центрального научно-исследовательского института стоматологии предложенной системы показателей анализа и оценки экономического состояния подразделения и методики анализа рентабельности хозяйственной деятельности.
Практическая значимость работы заключается в возможности использования разработанных рекомендаций по саморегулированию хозяйственной деятельности негосударственных лечебно-профилактических организаций, как коммерческих, так и некоммерческих, на рынке медицинских услуг.
По теме диссертационного исследования опубликовано шесть печатных работ общим объемом 9,3 п.л.
Работа состоит из введения, трех глав, заключения, библиографического списка и приложения.
Потребность в медицинских услугах и ее роль в формировании и развитии рынка здравоохранения
Общественные потребности, возникновение которых обусловлено общественным развитием и связано с необходимостью создания условий как для функционирования общества, так и обеспечения жизнедеятельности его членов, включают две взаимосвязанные части: потребности общества и личные потребности.
Важной стороной общественных потребностей выступают личные потребности. Существование потребностей человека порождено самой его организацией как социально-биологического существа, и означает, что без непрерывного удовлетворения разнообразных потребностей жизнедеятельность людей невозможна.
Экономической формой доведения результатов производства до потребителей в условиях товарных отношений выступает обращение. Развитие общественного производства превратило непосредственный обмен товара на товар в товарное обращение, являющееся развитой формой товарного обмена.
Нормальное состояние экономики обеспечивает возможность осуществления двуединого процесса, включающего смену как товарной формы общественного продукта на денежную, так и денежной на товарную. Очевидно, что неотъемлемым элементом товарного хозяйства является рынок.
Современная экономическая теория, рассматривая рынок как экономическую категорию, считает, что это «совокупность конкретных экономических отношений и связей между покупателями и продавцами, а также торговыми посредниками по поводу движения товаров и денег, отражающая экономические интересы субъектов рыночных отношений и обеспечивающая обмен продуктами труда»1. В «узком» смысле рынок - сфера товарного обращения, обмена денег на товары (услуги) и товаров (услуг) на деньги.
Общепризнанными характерными чертами рыночных отношений в условиях свободной экономической деятельности являются: добровольность, воз-мездность, эквивалентность и свободный обмен информацией.
Среди различных структурообразующих рынок критериев, по которым осуществляют классификацию совокупного внутреннего рынка - по объектам, субъектам, географическому положению, степени зрелости, отраслям, характеру продаж, уровню насыщенности, ассортименту товаров/услуг и ряду других, в контексте проводимого исследования, с целью выделения предмета изучения, в основу классификации рынка положен критерий «экономическое назначение объектов рыночных отношений».
В соответствии с принятым критерием совокупный внутренний рынок можно представить в виде целого, объединяющего три составные части: - рынки готовых к потреблению товаров и услуг; - рынки факторов производства; - рынки валюты, ценных бумаг, кредитов. Рынки готовых к потреблению товаров и услуг, в свою очередь, включают: - рынок продовольственных товаров, - рынок непродовольственных товаров, - рынок недвижимости в части жилья и участков под строительство жилья, - коммунальные услуги, - транспортные услуги, - услуги здравоохранения.
Как видно го приведенной классификации значительное место на потребительском рынке занимают услуги. По Ф. Котлеру услуга - это любое мероприятие или выгода, которые одна сторона может предложить другой и которые в основном неосязаемы и не приводят к завладению чем-либо. Ф. Котлер уточняет, что производство услуг может быть, а может и не быть связано с товаром в его материальном виде.
В работе «Экономикс» К.Макконелл и С.Брю полагают, что услуга - «то, что неосязаемо (не видимо) и в обмен на что потребитель, фирма или правительство готовы предоставить что-либо ценное»3.
В известном учебнике по экономической теории, выпущенном учеными РЭА им. Г.В. Плеханова, под услугой понимают целесообразную деятельность человека, результат которой имеет полезный эффект, удовлетворяющий какие-либо потребности человека.
Анализ приведенных определений показывает, что у авторов нет принципиальных расхождений в оценке экономической сущности услуги. Характерными чертами услуг являются неосязаемость, неотделимость от источника, непостоянство качества и несохраняемость. Хотя надо отметить, что некоторые авторы5 не относят непостоянство качества к характерным признакам услуги.
В контексте проводимого исследования заслуживает внимания классификация услуг, предложенная Ж.-Ж. Ламбеном. Он предлагает выделять ядерную услугу и переферийные услуги, которые в свою очередь состоят из необходимых и добавленных. Ядерная услуга - это функциональная полезность определенного класса товаров, а в нашем случае базовая, или родовая, выгода от того или иного вида медицинской помощи. Периферийные услуги обеспечивают ряд дополнительных полезностей, вторичных по сравнению с ядерной услугой.6
Услуги оказываются многими отраслями народного хозяйства, но среди них как по объему, а главное, по значимости для существования и развития общества, выделяются услуги здравоохранения, которые оказывают прямое воздействие на воспроизводство личного фактора жизнедеятельности общества.
Рассматривая услугу как товар особого рода, мы можем распространить на медицинские услуги общепринятую классификацию товаров на товары индивидуального потребления и общественные товары.
Экономический механизм функционирования рынка медицинских услуг
Отраслям социально-культурной сферы, и в первую очередь здравоохранению, присущ ряд специфических черт, в значительной степени ограничивающих эффективность предпринимательской деятельности и служащих барьером для развития рыночных отношений. Такое положение связано со спецификой производства и потребления медицинских услуг, особым характером взаимодействия спроса и предложения в этой деликатной сфере. Иными словами, здравоохранение, как отрасль социально ориентированной сферы, обладает рядом особенностей, которые искажают действие рыночного механизма. Среди них следует особо выделить наличие свойств «общественного товара» у значительной части медицинских услуг, ограниченные возможности информированности пациентов, принцип равенства в получении основных видов медицинской помощи. Рассмотрим подробнее названные особенности.
Принадлежность к «общественным товарам». Экономические блага, вы ступающие объектом или результатом экономической деятельности, в отличие от неэкономических благ, предоставляемых самой природой, подразделяются на общественные блага, которые являются объектом коллективного потребления, и индивидуальные. Общественные блага доступны всем членам общества и предполагают их потребление всеми членами общества. Примером таких благ могут служить санитарно-гигиенические мероприятия, которые предполагают охват значительной части, если не всего, населения. Поскольку люди получают общественные экономические блага, не оплачивая затрат на их создание, в процессе потребления возникает противоречие между ограниченностью такого рода благ и рыночным механизмом возмещения затрат на их производство.
Другая особенность существования общественных благ в сфере медицинских услуг - это распространение их полезного эффекта на людей, которые не принимали участия в приобретении услуг. Конечно, речь идет о косвенном, но достаточно заметном влиянии, например, услуг по профилактике инфекционных заболеваний. Поскольку снижение вероятности заболевания у определенной группы граждан, воспользовавшихся медицинской помощью, автоматически ведет к снижению потенциальной возможности инфекционных заболевания у лиц, не получивших такой услуги.
Возникшее противоречие в развитых странах, разрешается с помощью прямого вмешательства государства. Так, в США, например, к числу функций сектора «общественного здравоохранения» относятся : 1) контроль за эпидемиологической ситуацией и борьба с инфекционными заболеваниями; 2)
санитарные аспекты окружающей среды; 3) охрана здоровья матери и ребенка; 4) санитарно-просветительная работа;5) сбор информации и оценка потребностей в профилактической и лечебной помощи. В сферу общественного здравоохранения включают санитарно-эпидемиологические станции, общественные оздоровительные центры и другие подобные учреждения, которые относятся к государственным структурам, либо к частным некоммерческим организациям. Все, что имеет свойства общественных благ, финансируется из государственного бюджета и действует под прямым государственным контролем.
Невозможность предоставить пашіенту-потребитедю информацию о сделке (продаже медицинских услуг) в полном объеме. Одной из сущностных сторон заключения рыночной сделки является полная информированность потребителя об объеме и качестве приобретаемых товаров/услуг, их цене, возможности удовлетворения конкретной потребности.
На рынке медицинских услуг потребитель, за редким исключением, имеет отдаленное представление о необходимом объеме требуемой услуги (курсе лечения), ее реальной рыночной стоимости, соответствии имеющимся стандартам качества. Все эти параметры определяет продавец услуги - лечащий врач. Возникает парадоксальная ситуация для рыночных отношений: врач определяет количество и качество необходимой пациенту услуги и он же выступает в роли производителя-продавца медицинской услуги
Система управления здравоохранением в современных условиях
В настоящее время управление здравоохранением, и в частности стоматологической службой, осуществляется 5-й уровневой системой (см. рис. 2).
Высшим уровнем управления является Федеральная законодательная власть, состоящая из Президента РФ, Совета Федерации и Государственной Думы, обладающих правом законотворчества. Это право реализовано в том числе в принятии Закона Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», которые предусматривают функционирование трех систем здравоохранения: государственной, муниципальной и частной. Закон предусматривает «ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц, за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья» (ст. 2, п. 5).
Второй уровень - исполнительная федеральная власть включает правительство РФ и министерство здравоохранения РФ. Прерогатива этих структур -разработка, утверждение и контроль за исполнением соответствующих постановлений, приказов, распоряжений.
Третий и четвертый уровни состоят из территориальных законотворческих и исполнительных органов управления, в состав которых входят комитеты здравоохранения, департаменты, комиссии и другие образования. Круг задач названных структур предусматривает в основном организацию реализации законов, постановлений, приказов и распоряжений вышестоящих звеньев. Документы региональной законодательной власти носят рекомендательный характер для территориальных медицинских организаций.
Пятый уровень - руководитель медицинского учреждения. Именно ему принадлежит ведущая роль в создании необходимых условий для эффективной работы медицинского персонала. Перечень его обязанностей можно сформулировать в трех словах - «ответственность за все». Это значит, что сюда входит и материально-техническое обеспечение лечебно-профилактического процесса, и управление персоналом, и внедрение в практику современных медицинских технологий, и выбор маркетинговой стратегии, и контроль за качеством производимых медицинских услуг и многое другое. Структура медицинских учреждений, а следовательно, и конкретное содержание функциональных обязанностей руководителя, достаточно разнообразны. Например, амбулаторная сеть стоматологической службы состоит из трех структурных элементов: - стоматологических поликлиник; - стоматологических отделений при соматических поликлиниках; - стоматологических кабинетов.
В последние годы усилилась тенденция изменения структурного состава государственных стоматологических поликлиник, которые не получая достаточных финансовых средств от центральных и территориальных органов здравоохранения, выделяют в своем составе хозрасчетные подразделения, экономические результаты деятельности которых позволяют дополнительно финансировать расходы, связанные с бесплатным приемом больных.
Ученые, занимающиеся проблемами управления здравоохранением, полагают, что основу реформирования системы должны составить создание нормативной базы, регулирующей вопросы соотношения компетенции органов управления здравоохранения различного уровня, фондов обязательного медицинского страхования, горизонтальных связей в деятельности органов здравоохранения и фондов, включая их органы управления.
Мы разделяем мнение В. Вагнера и В. Леонтьева о целесообразности перераспределения функций между региональными медицинскими структурами и руководителями учреждений здравоохранения в пользу последних с одновременным созданием добровольных профессиональных объединений - ассоциаций, которые будут играть основную роль в деле организации медицинской помощи и контроле за ее качеством.
Система показателей оценки экономической эффективности функционирования стоматологических учреждений
В современных условиях активизации рыночных отношений во всех отраслях здравоохранения особенно актуальной становится проблема анализа и оценки экономического состояния лечебно-профилактического учреждения, поскольку только эффективное использование отдельных видов ресурсов - материальных, финансовых, трудовых, временных - позволяет коммерческой медицинской организации находиться в числе субъектов рынка. Для проведения экономического анализа и получения достоверных выводов первостепенное значение имеет система показателей, используемых в качестве критериев диагностики положения учреждения на потребительском рынке.
Показатели экономической эффективности лечебно-профилактического учреждения, понимая под экономической эффективностью соотношение затрат и результатов, можно классифицировать по следующим признакам: 1. По уровню оценки эффективности: - эффективность труда медицинского работника; - эффективность деятельности подразделения лечебно-профилактического учреждения; - эффективность деятельности лечебно-профилактического учреждения в целом. 2. По способу измерения эффективности: - абсолютная эффективность, рассчитываемая как разность между результатами и затратами; - относительная эффективность, определяемая соотношением результатов и затрат. 3. По форме показателей: - натуральные; - стоимостные. 4. По способу получения результата: - через экономию от: а) снижения затрат, б) снижения потерь; - через дополнительно полученное приращение результата; 5. По учету вида затрат труда: - живой труд; - овеществленный труд.
При разработке классификации, а затем и определения круга показателей оценки эффективности деятельности лечебно-профилактического учреждения принималось во внимание предположение о неявном совпадении экономических интересов отдельных работников и медицинского учреждения в целом. Действительно, на первый взгляд получение негосударственным медицинским учреждением максимально возможной при прочих равных условиях (например, стандартном качестве работ и обслуживания) прибыли имеет равное значение для обеих сторон: у медицинского персонала увеличивается фонд оплаты труда, у учреждения - объем чистой прибыли. Но содержание, которое вкладывает каждая сторона в понятие показателя эффективности, разное. В одном случае это эффективность, рассчитанная через соотношение полученной оплаты труда к единице затраченного труда, а в другом - это эффективность, определяемая через сопоставление полученной прибыли ко всем затратам клиники (кабинета), в том числе на материальные ресурсы, оплату коммунальных услуг и другие.
Система показателей, отражающих результаты коммерческой деятельности лечебно-оздоровительных учреждений, должна отвечать ряду требований:
- включать минимально-достаточные группы взаимосвязанных показателей, представляющих основные направления внутреннего и внешнего воздействия на конечный результат;
- содержать внутригругшовые показатели, которые количественно измеряемы и корреспондируются с существующей на момент анализа системой учета;
- обеспечивать количественную оценку степени достижения цели/целей медицинского учреждения, что позволит вносить необходимые коррективы в его коммерческую стратегию.
