Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Роль внебюджетных фондов в обеспечении социальных гарантий населения в современных условиях 9
1.1. Социально-экономическая сущность социальных гарантий 10
1.2. Социальные гарантии государства в западных странах и в России ...13
1.3. Государственные внебюджетные фонды 22
Глава 2. Анализ нормативно-экономической базы организации и деятельности страховых медицинских компаний 58
2.1. Юридические, экономические и организационные основы медицинского страхования 58
2.2. Взаимоотношения страховых медицинских организаций с территориальными фондами обязательного медицинского страхования 72
2.3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации..8і
2.4. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования 84
2.5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и граждан в системе медицинского страхования граждан 102
Глава 3. Система медико-экономической оценки качества в страховой медицинской организации: методология и результаты 106
3.1. Методические основы деятельности страховой медицинской организации 106
3.2. Организационно-экономические аспекты деятельности страховой Компании 115
Выводы и предложения
Список литературы15о
Приложения 171
- Социально-экономическая сущность социальных гарантий
- Социальные гарантии государства в западных странах и в России
- Юридические, экономические и организационные основы медицинского страхования
- Методические основы деятельности страховой медицинской организации
Введение к работе
Актуальность исследования
Внедрение в России рыночной экономики сопровождается возникновением множества социальных проблем: падением жизненного уровня населения, ростом безработицы, прогрессивным увеличением дифференциации доходов населения. В связи с этим важнейшее место в процессе преобразования государства занимает обеспечение социальных гарантий гражданам и реформа социальной сферы, одним из направлений которой является создание внебюджетных фондов для финансирования различных социальных программ (Барчук В., 1995; Дадашев А.З., Черник Д.Г., 1997; Булгакова С.Л. и соавт., 1998).
Важнейшей составной частью новых форм социально-экономических отношений, складывающихся в России, является система обязательного медицинского страхования. Многолетний опыт зарубежных стран свидетельствует о том, что в период социально-экономического кризиса особенно эффективно функционирует система обязательного медицинского страхования (ОМС), основными принципами которой являются: принцип общественной солидарности; принцип участия населения и работодателей в расходах на здравоохранение (Стародубов В.И., 1993; Семенов В.Ю., Гришин В.В., 1997; Михайлова Ю.В., 1999; Culyer А., 1989; Smith Т., 1991; Beske F., 1992). Юридические, экономические и организационные основы обязательного медицинского страхования в России были определены Законом РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (1991 г.). К настоящему времени принято еще свыше 80 документов, касающихся организации медицинского страхования, однако, в ряде случаев они носят "общий" характер, что позволяет их трактовать и реализовывать на практике в различных вариантах.
Кроме того, региональные особенности развития системы здравоохранения на разных территориях объективно требуют продуманных, дифференцированных подходов при внедрении тех или иных нововведений, а накопленный в регионах опыт медицинского страхования должен анализироваться и учитываться при дальнейшей разработке нормативных документов. Важно также отметить, что при значительном количестве научно-исследовательских работ, появившихся в последние годы по проблемам медицинского страхования, многие вопросы остаются нерешенными и трактуются по-разному. Так, большинство исследований по изучению деятельности страховых медицинских организаций посвящены анализу ее внутренней среды (структуры и организации работы), в то время как эффективность функционирования любой социальной системы в значительной степени определяется характером ее взаимодействия с внешней средой, и, прежде всего, с остальными субъектами системы ОМС, в том числе по таким важным вопросам как обеспечение необходимого уровня финансирования здравоохранения и контроль качества медицинской помощи.
Целью данного исследования является разработка научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию деятельности внебюджетных социальных фондов с акцентом на углубленном исследовании механизма взаимоотношений страховых медицинских организаций с субъектами обязательного медицинского страхования, а также разработка предложений по повышению эффективности вневедомственного контроля качества медицинской помощи и повышению экономической эффективности использования средств обязательного медицинского страхования.
Основные задачи исследования:
1. Проанализировать роль внебюджетных фондов в обеспечении социальных гарантий гражданам в условиях социально-экономических
реформ.
2. Проанализировать систему взаимоотношений страховой медицинской организации со всеми субъектами ОМС и подготовить рекомендации
по их совершенствованию.
3. Провести экономический анализ деятельности страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга.
4. Изучить систему контроля качества амбулаторной и стационарной помощи экспертами страховой медицинской организации и разработать конкретные предложения по совершенствованию системы вневедомственного контроля и обеспечения качества медицинской
помощи.
5. Разработать методические предложения по совершенствованию системы ОМС в крупном городе.
Объектом исследования являются внебюджетные социальные фонды Российской Федерации, особенно - Фонд обязательного медицинского страхования, а также страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Санкт-Петербурга. !- I
Предметом исследования является порядок формирования и распределения средств внебюджетных социальных фондов, нормативно-экономическая база обязательного медицинского страхования и взаимоотношения между страховыми медицинскими компаниями и другими субъектами ОМС.
Теоретической и методической основой диссертации являются научные труды отечественных и зарубежных авторов, законодательные и
нормативные акты РФ по социальному, особенно - медицинскому, страхованию. В качестве статистической базы исследования использовались материалы статистических отчетов Федерального фонда ОМС РФ и Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга, страховых медицинских организаций, а также данные собственного исследования, проведенного в страховой медицинской организации "СПАССК-МЕД".
Вклад автора в проведенное исследование.
Личное участие автора состоит в определении цели и задач диссертационного исследования, выборе объекта и предмета исследования. Теоретические и методические положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в диссертации, являются результатом самостоятельного исследования автора, проведенного в страховых медицинских организациях Санкт-Петербурга. Соискателем
проанализированы различные схемы финансирования Территориальных программ обязательного медицинского страхования, способы оплаты амбулаторной и стационарной помощи, основные показатели деятельности страховых медицинских компаний.
Автором предложена методика расчета стоимости лечения больного в стационаре, разработана и апробирована на базе страховой компании СПАССК-МЕД методика медико-экономического аудита в лечебно-профилактических учреждениях.
Научную новизну имеют следующие результаты исследования:
1. С позиций системного анализа изучена структура системы обеспечения социальных гарантий граждан, порядок формирования внебюджетных фондов, медико-экономическая эффективность их использования.
2. Изучена нормативно-правовая база системы обязательного медицинского страхования, механизм взаимоотношений страховых медицинских организаций со всеми субъектами системы ОМС.
3. Проанализированы преимущества и недостатки территориального и производственного принципа медицинского страхования.
4. Изучены различные способы финансирования амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских учреждений.
5. На примере одной из страховых медицинских организаций - АОЗТ «СПАССК-МЕД», проведен глубокий анализ системы вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи населению и экономический анализ деятельности страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга, разработаны научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию системы ОМС в крупном городе.
Практическая значимость исследования состоит прежде всего в том, что предлагаемые направления совершенствования финансирования и функционирования системы обязательного медицинского страхования тесно связаны с перспективами развития всей социальной сферы. На основании результатов комплексного анализа нормативно-правовой базы системы ОМС разработаны конкретные предложения по ее совершенствованию.
Предложена методика расчета средней стоимости пролеченного больного с учетом аккредитационной категории подразделения.
Определены основные направления совершенствования
вневедомственного контроля качества амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Предложены учетные документы для проведения текущего и целевого контроля экспертами страховых компаний.
Апробация и внедрение результатов исследования.
Результаты использованы также при составлении Концепции развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2003 года. Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры социальной медицины и организации здравоохранения СПбГМУ им. акад.
И.П. Павлова, при обучении экспертов страховых медицинских компаний НОУ УМЦ "Делор", в деятельности других страховых компаний города (Интерполис, ГСМК). По данным исследования подготовлены методические рекомендации (2) и опубликовано 5 работ.
Социально-экономическая сущность социальных гарантий
Социальные гарантии многие авторы рассматривают как важную составляющую жизнеобеспечения населения. В условиях становления рыночных отношений эта проблема приобретает особую остроту, методы и масштабы ее решения весьма существенно влияют на социально-экономическое положение преобладающей части населения, и во многом от реализации этих проблем зависит сама судьба социально-экономических реформ в стране.
В экономических публикациях под социальными гарантиями понимаются права каждого человека на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинское и социальное обслуживание, которые необходимы для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по независящим от него обстоятельствам.
Социальные гарантии - это социальные права, получившие статус гарантий. С их предоставлением повышается роль человека, которому общество в лице государства на основе конституции постоянно и обязательно оказывает поддержку. Сама поддержка становится стабильной и ощутимой. Это, по сути, система отношений человека как личности и государства по поводу удовлетворения основных потребностей, обеспечивающих становление личности в обществе на основе цивилизованности, равнодоступности, бесплатности. Социальные гарантии - это отношения между человеком и обществом, реал изующие его основные конституционные права в системе распределения национального дохода. Их отличительной чертой являются всеобщая и неукоснительная обязанность на всех уровнях управления и любой структуры власти (Ржаницына Л.С., 1991).
Социальные гарантии служат инструментом регулирования социальных пропорций, решения крупных социальных вопросов -здравоохранения, пенсионного обеспечения, занятости населения, отдыха, содержания нетрудоспособных и т.п. Следовательно, они создают благоприятные условия для воспроизводства рабочей силы, поддержания здоровья и работоспособности и тем самым способствуют сочетанию интересов всех слоев населения.
Впервые социальные гарантии были введены Канцлером Германии Отто Бисмарком. Однако развитие социально направленной рыночной экономики более ярко проявилось после второй мировой войны, когда государства с помощью распределения и перераспределения гарантировали населению социальную поддержку. Это проявлялось в выплате пенсий по достижению пенсионного возраста; пенсий, связанных с нетрудоспособностью по медицинскому освидетельствованию; пособий малообеспеченным категориям населения, когда их доходы достигают уровня ниже прожиточного минимума; пособий по безработице в соответствии с действующим законодательством; в осуществлении гарантий в системе медицинского обслуживания.
При рыночной системе хозяйствования без вмешательства государства формируются доходы владельцев факторов производства через действующие законы спроса и предложения, т.е. не гарантируется уровень благосостояния всего населения. Теория и практика «социального рыночного хозяйства», используемая государством для предоставления населению социальных гарантий приобрела в XX веке особую популярность в промышленно развитых странах Запада. Поэтому формирование доходов осуществляется на основе их регулирования путем перераспределения. Основное направление - регулирование социально-экономических условий жизни различных слоев общества с учетом экономической ситуации в стране. Существенное влияние на формирование доходов населения оказывают выплаты из программ социального характера, таких как, пенсионное обеспечение, содержание временно нетрудоспособных граждан, различного рода социальные пособия (по безработице, медицинскому обслуживанию, малообеспеченным семьям на детей и т.д.).
Социальные гарантии государства в западных странах и в россии
Социальные гарантии в разных странах различны как по видам, так и по размерам. В такой высокоразвитой стране, как Соединенные Штаты Америки, социальные гарантии ограничены. В Западной Европе, Скандинавских странах социальная поддержка влияет на рост государственных расходов, способствует в значительной степени снижению темпов экономического роста. Но тем не менее, социальные гарантии, затраты на их реализацию являются объективно необходимыми (Ламперт X., 1993). Каждый член общества обладает фундаментальными неотъемлемыми правами, прежде всего правом на человеческое достоинство и свободное развитие личности. Общество в лице государства гарантирует им эти права, которые, имея определенное качественное и количественное содержание, носят форму социальных гарантий.
Важным звеном финансовой системы стран с развитой рыночной экономикой являются специальные фонды государства. Порядок их образования и использования регламентируется финансовым правом. Специальные фонды, как правило, имеют целевой характер. К числу таких фондов относятся социальные фонды. В последнее десятилетие объем социальных фондов в развитых странах возрос в абсолютных суммах в 5-6 раз, что в конечном итоге снимает социальную напряженность, способствует повышению размеров социальных выплат.
В США действует большое количество социальных фондов, находящихся в разном административном подчинении. Служат они для финансирования многочисленных социальных программ. Наиболее крупными являются три общенациональных фонда: фонд страхования по старости, инвалидности и на случай потери кормильца; фонд страхования государственных служащих; фонд помощи нуждающимся.
Примерно 90% населения Германии защищены системой социального страхования при болезни, материнстве, производственной травме, профзаболевании, профессиональной непригодности, безработице, старости и смерти. Такие социальные выплаты, как дотации на квартплату и пособия предоставляются государством независимо от принадлежности к одной из этих ветвей социального страхования (Беске Ф.,1994).
В 1990 г. социальный бюджет ФРГ составлял 710 млрд. DM. Это соответствует 29,3% валового национального дохода или 11 270 DM на каждого жителя. Преобладающую часть средств 490 млрд. DM дают социальные взносы и 240 млрд. DM отчисления (налоги).
Расходы на здравоохранение, составляющие примерно треть социального бюджета, с 19 млрд. DM в 1960 г. возросли до 240 млрд. DM в 1990 г. Можно представить этот рост в относительном выражении, сравнивая расходы как части валового национального продукта. Согласно этому расходы на здравоохранение с 6% в 1960 г. увеличились до 9,9% в 1990 г.(таб. 1.1)
Финансирование соцстрахования осуществляется в основном за счет взносов застрахованных лиц и работодателей (больничное, пенсионное страхование и страхование по безработице). Страхование от несчастного случая финансируется исключительно из взносов работодателей. Отдельные виды страхования получают помимо этого государственные дотации. Размер взносов определяется тарифом взносов и базой их исчисления. В пенсионном страховании и страховании по безработице размер взноса определяется законом. Взнос при больничном страховании закрепляется уставом каждой отдельной больничной кассы самостоятельно. Размер взносов по страхованию от несчастного случая зависит, как правило, от заработка застрахованного и степени риска и в разных отраслях производства различен. Взносы на больничное и пенсионное страхование, страхование по безработице, работодатели и работающие по найму платят вместе как общий социально-страховой взнос в государственные больничные кассы, являющиеся местом сбора и распределения. Основой исчисления взносов служит валовое месячное трудовое вознаграждение. При расчете взносов существуют граничные критерии. Это валовые наивысшие суммы вознаграждений, начиная с которых производится уплата взносов. Если трудовое вознаграждение ниже границы минимальной зарплаты, то работодатель один несет расходы по уплате взносов. В 1992 г. эта граница составляла 610 DM в месяц.
Юридические, экономические и организационные основы медицинского страхования
Система здравоохранения в любом государстве является мощной отраслью, потребляющей значительное количество материальных, кадровых и финансовых ресурсов.
В последние годы в развитых странах отмечается устойчивая тенденция к увеличению бюджетов, потребляемых здравоохранением, что, в первую очередь обусловлено следующими причинами: - постарением населения (увеличением доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения); - развитием медицинской науки и внедрением дорогостоящих методов диагностики и лечения; - появлением новых болезней, требующих затрат на проведение научных исследований; - изменением приоритетов: здоровье рассматривается как одна из важнейших ценностей (Индейкин Е.Н. и соавт. 1992; Aas J.H.M. 1995 Мс Guire A. et al. 1988; Normand Ch., 1991).
Только за три года (с 1990 г. по 1993 г.) доля расходов на медицинское обслуживание в % к внутреннему валовому продукту (ВВП) возросла в США с 11,2% в 1990 г. до 13,0% в 1993 г.; во Франции с 8,6% до 10,7%; в Германии с 8,2% до 9,6%.
Многолетний опыт функционирования медицинского страхования в зарубежных странах свидетельствует о достаточной эффективности данной системы, особенно в период социально-экономического кризиса (Сибурина Т.А. и соавт., 1992; Семенов В.Ю., Гришин В.В., 1997; Шейман И.М., 1990; Михайлова Ю.В., 1999; Culyer А., 1989; Dunning А., 1989; Smith Т., 1991; Janssen R.T.J.M., 1992; Chernichovsky D., 1995; Deppe H.U., Oreskovic S., 1996; Saltman R., Figueras J. 1996). r Одним из основных механизмов реформирования здравоохранения в Российской Федерации в 90-е годы XX века стало введение обязательного медицинского страхования (ОМС), гарантирующего получение бесплатной медицинской помощи в объеме Базовой Программы (ОМС) всеми гражданами независимо от личного дохода (Корюкин В.Г., Гусев О.А., 1993; Стародубов В.И., 1993; Гончаренко В.Л., 1994; Гришин В.В., 1994; 1996; Кучеренко В.З. и соавт. 1995; Корчагин В.П., 1996,; Вялков А.И., К; 1998).
Юридические, экономические и организационные основы медицинского страхования в России определены Законом РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (28.06.91 г.). Законом предусматривается при сохранении положительных сторон государственной системы здравоохранения (прежде всего, бесплатности получения медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС при сочетании всеобщности и доступности) усилить ответственность государства, предприятий и граждан в области охраны здоровья населения (Кравченко Н.А., Кузьмин К.Н. 1993; Семенов В.Ю., Шипова В.М., 1993). Принцип усиления ответственности государства, предприятий и граждан в области охраны здоровья населения стал одним из основополагающих принципов и в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993 г.). В последующие годы в развитие Закона РСФСР «О медицинском страховании» уже принято свыше 80 документов законодательными органами, Президентом Российской Федерации, Правительством РФ; Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в т.ч. совместно с Министерством финансов РФ, Центробанком РФ, Государственной налоговой службой РФ, Росстрахнадзором. Принятие данных нормативно-правовых документов позволило создать механизм регламентации и функционирования системы обязательного медицинского страхования.
Система ОМС является частью новых форм социальных и экономических отношений, складывающихся в России (Гришин В.В., 1997). Следует подчеркнуть, что в условиях государственной системы здравоохранения эта важнейшая отрасль социальной сферы финансировалась из бюджета по "остаточному" принципу, и в начале 90-х годов расходы на здравоохранение составили менее 3% по отношению к ВВП. Внедрение системы ОМС и дальнейшее ее совершенствование позволили обеспечить решение целого ряда социальных, экономических, правовых, организационных и политических проблем в сфере здравоохранения. Так, решение социальных проблем становится возможным благодаря основному принципу обязательного медицинского страхования - принципу общественной солидарности, согласно которому богатый платит за бедного, молодой за пожилого, здоровый за больного. Выполнение этого принципа обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности получения медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях соответствующих программам ОМС.
Методические основы деятельности страховой медицинской организации
Среди задач, решаемых при введении системы медицинского страхования, одними из важнейших являлись целевое использование средств, направленных на нужды охраны здоровья населения, и усиление контроля за качеством медицинской помощи.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации изменилась система организации контроля качества, в частности, он был разделен на ведомственный и вневедомственный. Субъектами последнего (как отмечалось в главе 2) в числе прочих явились Фонды ОМС и страховые медицинские организации. Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» в обязанности СМО вменены защита интересов застрахованных, контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи в соответствии с условиями договоров.
Усиление внимания к проблеме оценки качества потребовало решения целого ряда вопросов, в числе которых можно выделить следующие: - определение объекта этой оценки и разработка однозначного понятийного аппарата; - разработка критериев качества методов их определения и контроля; - создание соответствующей информационной базы; - распределение полномочий и приоритетных направлений между разными субъектами контроля и системы мер их взаимодействия.
В настоящее время существуют десятки определений качества медицинской помощи.
По определению международных (ИСО 8402) и национальных (ГОСТ 15467) стандартов "качество - это совокупность свойств и характеристик услуги, которые определяют их способность удовлетворять установленным или предполагаемым требованиям».
Всемирная организация здравоохранения определяет следующие задачи системы обеспечения качества медицинской помощи: "Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который бы привел к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки ( и биологическими факторами; при этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования должен быть минимальным, пациент должен получать максимальное удовлетворение от процесса оказываемой медицинской помощи».
Приведем и такое, на наш взгляд, достаточно полное определение. «Качество медицинской помощи - это свойство процесса взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, т.е. его способностью выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой». В этом определении, как и в большинстве других само понятие качества формулируется через условия его обеспечения и содержит целый ряд составляющих, без которых невозможно достижение высокого качества, включая: - высокую квалификацию персонала; - обеспечение надлежащей технологии оказания медицинской помощи; - единство профилактической и лечебной работы; - наличие достаточных материально-технических ресурсов и их оптимальное использование; - обеспечение удовлетворенности непосредственного потребителя медицинской услуги, т.е. пациента.
Таким образом, не случайно в настоящее время выделяют такие компоненты качества, как качество структуры, качество процесса и качество результата. ( Структурный компонент качества, оцениваемый, главным образом, лицензионно-аккредитационными комиссиями, включает в себя определенный уровень (который в странах с развитой системой медицинского страхования закреплен в соответствующих стандартах) недвижимости (зданий, сооружений); оборудования медицинских учреждений; используемых медикаментов и материалов, условий их хранения, использования; требования к специалистам (включая программы их подготовки и переподготовки, аттестации), что может быть отнесено к стандартам на ресурсы здравоохранения.
