Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Социальное обязательное медицинское страхование технополиса 14
1.1. Теоретико-методологические основы функционирования обязательного медицинского страхования как системы социально-экономической защиты населения 14
1.2. Социальная структура населения технополиса и обязательное медицинское страхование 38
1.3. Взаимосвязь демографической структуры населения технополиса и обязательного медицинского страхования 57
Глава 2. Методические основы повышения эффективности организации социально-экономической защиты населения в системе обязательного медицинского страхования технополиса 70
2.1. Потребность населения технополиса в оргшшзации социально-экономической защиты в системе обязательного медицинского страхования 70
2.2. Социальная экспертиза и диагностика обязательного медицинского страхования по повышению эффективности социально-экономической защиты населения 85
2.3. Модель социально-экономической защиты населения технополиса в системе обязательного медицинского страхования 100
Заключение 122
Список литературы 129
Приложения 145
- Теоретико-методологические основы функционирования обязательного медицинского страхования как системы социально-экономической защиты населения
- Социальная структура населения технополиса и обязательное медицинское страхование
- Потребность населения технополиса в оргшшзации социально-экономической защиты в системе обязательного медицинского страхования
- Социальная экспертиза и диагностика обязательного медицинского страхования по повышению эффективности социально-экономической защиты населения
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Российская Федерация социальное государство, в котором охраняется здоровье людей, развивается система социальных служб и иные гарантии социальной защиты.
Каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Бюджетом Российской Федерации финансируются программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию [28].
Финансовый кризис государственной системы здравоохранения потребовал принятия в 1991 г. закона о введении обязательного медицинского страхования [42]. Обеспечение дополнительных финансовых ресурсов на покрытие новых социальных рисков потребовало создание специального государственного внебюджетного фонда [20]. Так в течение 1992-1993 гт. был организован, Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования [51, 55]. Система обязательного медицинского страхования (далее по тексту ОМС) создавалась в сложных условиях общесистемного кризиса, преследуя цели социального регулирования экономических рыночных реформ. Новая система социального страхования частично сохранила практику советского периода, частично скопировала модели социально-экономической защиты населения, существующие в развитых западных странах.
Социальное страхование имеет в России давнюю историю. В стране впервые в 1904 г. было введено страхование рабочих за счет средств предпринимателя, а также учреждены больничные кассы, ставшие прообразом современного медицинского страхования [9]. Причем эти введения были закреплены законодательством.
При переходе России к рынку неизбежно меняется роль институтов, обеспечивающих социально-экономическую защиту граждан, в том числе в
{+ сфере медицинских услуг. Необходимость углубления реформирования
социальной сферы предполагает расширение участия населения в финансировании социальных услуг поощрения благотворительности и меценатства. Однако должна сохраниться безусловная и приоритетная ответственность государства за поддержку сферы медицинских услуг.
Подобных работ, рассматривающих организацию социально-экономической защиты в системе ОМС одновременно как экономическую систему и как систему социальной защиты ранее не выполнялось. Таким образом, вопрос организации социально-экономической защиты населения в
НГ системе ОМС, является весьма актуальным и требует разработки новых
методических подходов и практических рекомендаций к организации социально-экономической защиты населения в системе ОМС.
На заседании Госсовета при Президенте Российской Федерации, проходившем в г. Тамбове 2 апреля 2003 г. обсуждались проблемы обязательного медицинского страхования одной из самых социально незащищенных групп - неработающих пенсионеров.1 Представленная в настоящей работе организация социально-экономической защиты населения в
& системе ОМС позволяет существенно приблизить решение проблем при
оказании бесплатной медицинской помощи по программе ОМС неработающим пенсионерам, что так же делает тему работы актуальной.
Социальной направленностью структурных преобразований в российском здравоохранении является разработка эффективной системы контроля и мониторинга социально-экономических индикаторов, единых социально-экономических стандартов в системе охраны здоровья, создание социально-экономической модели, способной обеспечить дальнейшее развитие
fr \
Всю жизнь работать на лекарства / Российская газета. — 2003. - 2 апреля.
организации социально-экономической зашиты населения в системе ОМС. Существующие сегодня нерешенные вопросы актуализируют создание оптимизирующих систем в организации и функционировании системы ОМС, с учетом территориальных особенностей. Авторским исследованием, выявлено, что решение указанных вопросов возможно и достижимо при организации оптимального взаимодействия всех субъектов ОМС.
Степень разработанности. Вопросам обязательного медицинского страхования в научной литературе уделено определенное внимание. За последнее десятилетие интерес к медицинскому страхованию возрос. С одной стороны, причиной этому стало начало процесса реформирования здравоохранения и поиск оптимальной модели функционирования, а с другой -изучение исторического опыта развития медицинского страхования. В силу своей оригинальности и нахождения в пограничной полосе между экономикой, социологией, менеджментом, страховым делом и исторической наукой труды, посвященные изучению вопросов обязательного медицинского страхования можно условно представить следующим образом.
Исследования, посвященные изучению исторического отечественного опыта становления обязательного медицинского страхования, в которых отражены этапы развития или региональные особенности обязательного медицинского страхования и близких к нему социальных институтов представлены в работах Вишневского А.И., Жуковой Л.А., Кричапша В.И., Лисицина Ю.П., Стародубова В. А., Мирского М.Б., Райхера В.К., Сафуанова P.M. и др.'
Опыт организации здравоохранения, а также анализ данных по истории, статистике, экономике, менеджменту и маркетингу в области здравоохранения
1 Вишневский А. Развитие законодательства социального страхования в России. М., 1926; Жукова Л.А. Большевистская программа социального страхования // Советское здравоохранение. 1990. № 4.С.65-69; Кричагин В.И. Развитие систем страхования. М. 1992.; Лисицын Ю.П., Стародубов В. А. Медицинское страхование в России// Российский медицинский журнал 1995. -№1- С.9-10; Мирский М.Б. Медицинское страхование в 20-е годы. / Бюл.НИИ соц. гигиены, экономики и упр. Здравоохранения им НА Семашко. 1992.№1. С.81-90; Райхер B.K. Общественно-исторические типы страхования. - М.-Л.: Изд. АН СССР, 1947.-283с; Сафуанов P.M. Медицинское страхование: опыт, проблемы. М., 1993.
и медицинского страхования зарубежных стран нашли отражение в работах Ветрова Н.С., Ивановой О.И., Куренкова О., Лебедева Л.Ф., Новосельской Е.А., Рудецкого П.О., Телюкова А.В., Шведова Н.А., и др.1
Научные работы, посвященные становлению системы медицинского страхования в современной России, и прежде всего, экономико-правовые исследования, а также исследования организационно-структурных, управленческих и социальных аспектов функционирования и развития системы медицинского страхования представлены в фундаментальных работах Винокурова Б.Н., Вялкова А.И., Гакриной И.А., Гришина В.В., Зекий О.Е., Капитоненко НА., Преображенской B.C. и др.2
В них анализируется процесс формирования системы ОМС в стране, поднимаются вопросы и рассматриваются успехи в этой области, содержатся рекомендации по совершенствованию оказания медицинской помощи в стране. В последнее время активно изучались проблемы медицинского страхования и исследовались факторы, определяющие возможности развития здравоохранения, обязательного медицинского страхования, анализировались процессы реформирования данного сектора экономики, медико-социальные основы и социальная защита населения, осмысливалась зарубежная практика достижений и преобразований системы сохранения и создания резерва здоровья
Ветрова H.C. Американское здравоохранение. //Полис: политическое исследования. 1991. № б; Иванова Т., Королькова О. Социальные налоги в мире // Экономика и жизнь. - 2002. - № 2, январь; Лебедева Л.Ф. Цена здоровья.// США: ЭПИ. 1990. № 12; Новосельская Е. Страховая система в Германии//Экономика и жизнь. -1995. - №3. 94; Рудецкий П.0. Программа «Медикейд»: механизм реализации и проблемы финансирования. //США: ЭПИ. 1993.№ б, Телюков А.В. Американское здравоохранение в 80-е годы: проблема финансирования. //США: ЭПИ. 1988. №7, Шведова НА. Здравоохранение, американская модель. М. 1993;) 2Винокуров Б.Н. Основные концептуальные характеристики и организационные технологии перехода к системе медицинского страхования граждан. Автореф.канд.дис. М. 1993, . Гришин В. Проблемы финансирования обязательного медицинского страхования: региональный аспект//Здравоохранение РФ 1996. -№8. -С.7-16.; Гришин B.B. Регулирование процессов становления страховой медицины М: Наука. 1997.; Зекий О., Вялков А., Капитоненко Н. Методологические проблемы внедрения системы страховой медицины на территориальном уровне.//Специальный выпуск журнала Деловая жизнь. 1994. №1. С.4-43, Преображенская B.C. Переход к медицинскому страхованию. Некоторые вопросы эффективности управления здравоохранением. // Бюл.НИИ соцгигиены экономики и упр. здравоохранения им. Н. АХемашко. 1992.№1.С.52-56;
людей. Этим вопросам посвящены труды: Гареевой И.А., Гришина В.В., Егорова Е.В., Жильцова Е.Н., Кадырова Ф. А., Коноплева А.Б., Кургузова В.Т., Мартьшенко А.В., Пирогова М.В., Пузыни К.Ф., Семенова В.Ю., Сивирской Г.А., Сигида Е.А., Уколова В.Ф., Яновой СЮ. и других.1
Отдельные аспекты медицинского страхования, здравоохранения, не нашедшие полного отражения в российской социологической, экономической и управленческой литературе анализируются в работах зарубежных авторов, как Альбуи Ф., Мэйнард А., Мур Г.2
Изучением социологических проблем, возникающих при организации и деятельности системы обязательного медицинского страхования активно занимаются В.И. Бобков, А.В. Решетников, Г. Юркин, Л. Юрченко, Яковлева Н. и другие.3
Вместе с тем, анализ степени научной разработанности темы диссертационного исследования, позволяет сделать вывод о том, что, несмотря на наличие большого числа разработок, и публикаций по различным аспектам
'Гареева И.А. Социологические аспекты функционирования системы территориального обязательного
медицинского страхования: Автореф. дис. кандидата социологических наук:22.00.04УХГТУ. - Хабаровск, 2002.-
22с; Гришин ВВ. Проблемы фондов обязательного медицинского страхования.// Закон. 1995. № 7, Жильцов
Е.Н. Социальная политика в условиях перехода к рынку. М.: РАУ.1993; Кадыров Ф. Экономические аспекты
здравоохранение/Экономист 1993. - № 6 - С-49-53; Коноплев А.Б. К вопросу об изучении мнения населения о
медицинском страховании. Бюл. НИИ им. НА.Семашко. 1994.Вып.4.С.60-63,Кургузов ВТ. Социально-
медицинские аспекты работы с населением групп риска. Автореф. канд. дис. М.1998, Лисицин Ю.П.
Медицинское страхование. М. 1995. Мартьшенко А.В. Медико-социальная работа в России. / Сб. Медицина и
социальная работа. М. ИСР АРСС.1998, В.Ю. Семенов. Научные основы развития обязательного медицинского
страхования в процессе реформирования здравоохранения. Автореф.дис. канд.мед.наук. Основы социально-
медицинской работы. Под. Редакцией Сигида Е.А. М.-ГАСБУ. 1998, М 1996; Пирогов MB. Организационно-
экономическое управление здравоохранением субъекта Федерации (на примере Приморского края): Автореф.
дис. кандидата экономических наук: 08.00.057 ДВГТУ. - Владивосток, 2000.- 26с.; Проблемы
совершенствования управления и повышения эффективности функционирования учреждений здравоохранения Сб.науч.тр./ Редкол.: К.Ф. Пузыня (отв. редактор) и др. - СПб.: СПБГИЭА, 2000. 164с; Сивирская Г. Некоторые аспекты реформирования здравоохранения в Российской Федерации//Здравоохранение РФ 1998. -№2-С. 10-13. Янова СЮ. Социальное страхование и внебюджетные фонды СПб.: ООО «Издательство ДНК», 2001. -176с
2Райс Д. Вопросы организации и управления в российском здравоохранении 21 века: стиль, стратегия система. Проблемы социальной гигиены и истории медицины. М.: 1996.№ 42.С. 36-41;
3Бобков В. Развитие социального страхования в Российской Федерации/Юбщество и экономика 1995 - №8. — С. 104 -113; Решетников АВ. Социальный маркетинг и обязательное медицинское страхование; Юрченко Л, Медицинское страхование как фактор социальной стабильности//Финансы 1994. - №12 - С.53-55.; Яковлева Н. О социально- психологической готовности врачей к введению бюджетно- страховой медицины//3дравоохранение РФ 1993,- №6- С.7-9.
обязательного медицинского страхования, практически нет работ
рассматривающих организацию социально-экономической защиты населения в
системе ОМС с точки зрения социальной и демографической целесообразности,
которая учитывает экономические интересы субъектов ОМС, региональные
особенности, факторы, оптимизирующие ресурсы здравоохранения,
направленные на уменьшение издержек при их формировании и
использовании. Все перечисленное делает тему работы актуальной.
Объектом исследования является обязательное медицинское
страхование технополиса (на примере г.г. Комсомольск-на-Амуре - Амурск -Солнечный.)
Предметом исследования является организация социально-экономической защиты населения в системе обязательного медицинского страхования технополиса (на примере г.г. Комсомольск - на -Амуре - Амурск — Солнечный).
Целью диссертационного исследования является разработка оптимальной организации социально-экономической защиты населения в системе ОМС технополиса, а также совершенствование существующих методов социальной защиты населения в ОМС.
Задачи исследования;
Обобщить теоретико-методологические основы функционирования ОМС как систему социально-экономической защиты населения.
Проанализировать социальную и демографическую структуры населения технополиса с целью выявления факторов способствующих улучшению организации социально - экономической защиты в системе ОМС;
Выявить потребность населения технополиса в организации социально — экономической защиты в системе ОМС;
Провести социальную экспертизу и диагностику ОМС по повышению эффективности медицинских услуг населению технополиса;
Обосновать модель социально-экономической защиты населения в системе ОМС.
Гипотеза диссертационного исследования заключается в том, что организация социально-экономической зашиты населения в системе ОМС формируют стабильную социальную и демографическую структуру технополиса, стимулируют развитие социальных процессов, предупреждает нарушения конституционных прав граждан в сфере получения бесплатной медицинской помощи, а также снижает угрозу социальной и экономической безопасности технополиса1.
Теоретическая и методологическая база исследования. Теоретическую и методологическую основу составляют исследования отечественных и зарубежных ученых — социологов, экономистов и организаторов ОМС в области проектирования систем управления непроизводственной сферой и обязательным медицинским страхованием, прикладных исследований по данной проблеме, программ, концепций, законов Российской Федерации и других материалов, посвященных становлению, развитию и функционированию обязательного медицинского страхования.
В диссертации использованы теоретические и экспериментальные методы исследования, основанные на применении комплексного экономического анализа и экономического линейного программирования, также диалектический метод в исследовании социально-экономических и организационных особенностей предмета исследования.
В качестве методологической основы исследования при проведении анализа использовались, для оценки практической ценности разработанной модели и прогнозирования результатов их практического использования применялись методы (сценарного) моделирования. Традиционные для социологии методы: системный, сравнительный, аналитический, метод статистического анализа, метод анкетного опроса, анализа документов. Работа включает ряд принципов и установок: принцип историзма, системности социальных объектов, диалектической связи факторов и результатов в развитии
'Медицине выписали лекарства / Российская газета. - 2003. - 3 апреля.
социальной системы, в том числе такого социального института как
обязательное медицинское страхование.
{4 Эмпирическую базу исследования составляют:
-законодательство Российской Федерации в области здравоохранения и обязательного медицинского страхования [36,42,46];
- программы, концепции по становлению и развитию обязательного
медицинского страхования [26,27];
-материалы документальных проверок проведенных диссертантом самостоятельно и при его участии Комсомольским Филиалом Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования;
- данных социальных исследований [56];
Л -статистические материалы Госкомстата [10];
-отчетная документация Комсомольского филиала Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования.
Научная новизна исследования заключается в постановке,
обосновании и изучении вопросов организации социально-экономической
защиты населения в системе ОМС и его социально ответственной роли в
обществе, выполняющего важные необходимые функции по поддержанию
социальной справедливости для всех групп общества, поиске скрытых
^ резервов, содержании и прогнозировании развития на территории технополиса.
По мнению автора к новым научным результатам можно отнести:
1) Разработанные подходы к совершенствованию организации
социально-экономической зашиты в системе ОМС технополиса.
2) Сформированные показатели и ограничения, описывающие модель
социально-экономической защиты населения технополиса в системе ОМС.
3) Разработанные методы социального контроля за социальными и
экономическими процессами ОМС.
Л 4) Проанализированные социально-экономические преимущества,
і*
обеспечения ресурсами ОМС, а также его недостатки и социальные издержки.
11 5) Построенную модель социально-экономической защиты населения технополиса в системе ОМС.
Исследования потребовали введения новых, для обязательного медицинского страхования, понятий: «Функция экономической целесообразности системы ОМС технополиса»; «Функция социальной стабильности системы ОМС технополиса», «Целевая функция (модель) социально-экономической защиты населения технополиса в системе ОМС».
«Функция экономической целесообразности системы ОМС технополиса» (Zi) — оптимизирующая уровень отрицательно влияющих элементов на систему ОМС и максимизирующая уровень обеспеченности по оказанию бесплатной медицинской помощи населению технополиса.
«Функция социальной стабильности системы ОМС технополиса» (Z2) — дающая представление, как с изменением уровня обеспеченности медицинской помощью происходит изменение социального настроения населения технополиса к программе ОМС.
«Целевая функция (модель) социально-экономической защиты населения технополиса в системе ОМС» (Z) - показывает изменение социального настроения населения технополиса от величины использованных ресурсов на программу обязательного медицинского страхования, так же позволяет на основе построенной модели выявлять причины полученных результатов, исправлять и контролировать сложившеюся ситуацию.
В ходе проведенного диссертационного исследования формулируются положения, выносимые на защиту:
Принципы организации социально-экономической защиты технополиса в системе ОМС;
Методы экспертизы и диагностики ОМС технополиса по повышению эффективности социально-экономической защиты населения;
Система показателей, описывающая социальные, демографические и территориальные особенности технополиса при организации социально-экономической защиты населения в системе ОМС;
- Методика проектирования модели социально-экономической защиты
населения необходимой для внедрения в систему ОМС технополиса;
1# Практическая значимость диссертации заключается в предложениях и
методических рекомендациях по совершенствованию регулирования и развития социальной защиты населения технополиса в системе социально-экономических отношений ОМС.
Диссертационное исследование носит прикладной характер, результаты и
выводы представлены в виде конкретных рекомендаций, которые могут быть
использованы Комсомольским филиалом Территориального фонда ОМС при
разработке и проведении мер по социально-экономической защите населения
при утверждении. Программы ОМС технополиса на текущий и последующие
& годы. А также в других филиалах ТФОМС Хабаровского края и ТФОМС в
субъектах Российской Федерации.
К работе прилагается Акт внедрения (от 31.03.2003 г.) «Модели социально-экономической защиты населения технополиса в системе ОМС» в Комсомольском филиале Хабаровского Краевого Фонда ОМС.
Материалы исследования могут быть использованы также в учебном
процессе при чтении дисциплин «Менеджмент организации
непроизводственной сферы», «Социальная работа», «Социальная политика»,
^ «Экономика социальной работы».
Апробация результатов исследования. Результаты исследования докладывались на региональных научных конференциях: «Вопросы экологии и охраны окружающей среды Дальнего Востока» в г. Комсомольске-на-Амуре 26-28 ноября 2002 г. и на 33-ей научно-технической конференции студентов и аспирантов КнАГТУ 1-15 апреля 2003 г. в г. Комсомольске-на-Амуре.
Основные положения диссертации и результаты проведенного
исследования изложены в 4 публикациях общим объемом 1,5 печатных листа.
, Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из
введения, двух глав, шести параграфов, заключения, списка литературы
включающего 151 источник и приложений. Общий объем работы 160 страниц машинописного текста, включающего 6 рисунков и 16 таблиц.
Во введении обосновывается актуальность темы диссертации, определяются цели и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы.
В первой главе «Социальное обязательное страхование технополиса» проводится обобщение теоретико-методологических основ функционирования ОМС, анализ социальной и демографической структуры населения и их взаимосвязь с организацией социально-экономической защиты в системе ОМС.
Во второй главе «Методические основы повышения эффективности в организации социально-экономической защиты населения технополиса в системе ОМС» выявлена потребность населения технополиса в организации социально-экономической защиты в системе ОМС. Также рассмотрены методы социальной экспертизы и диагностики ОМС по повышению эффективности услуг населению технополиса, предложена система социально-экономических показателей и построена модель, оптимизирующая социально-экономическую защиту населения технополиса при реализации Программы ОМС.
В заключении приводятся результаты научного исследования и сформулированы выводы и предложения.
Приложения содержат таблицы исходных данных, математическую модель, рисунки, акт внедрения.
Теоретико-методологические основы функционирования обязательного медицинского страхования как системы социально-экономической защиты населения
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия [42].
Институт социального страхования возник в результате сочетания двух принципов управления социальными рисками: социального регулирования и страхования. В рамках первого устанавливались основные социальные ориентиры развития общества, а в рамках второго формировался механизм финансового обеспечения поставленных социальных целей: Социальное страхование = социальная политика + страхование
В процессе своего развития социальное страхование в результате взаимопроникновения двух составляющих трансформировалось в самостоятельную социально-экономическую систему, отличную как от чисто страховой, так и сугубо социальной системы. Сложность и множественность процессов взаимодействия социального и экономического, внутри единой системы до сих пор не получили адекватной научной оценки, а сама категория «социальное страхование» трактуется в диапазоне от государственного социального обеспечения до всех возможных форм страхования социальных рисков.
Основной предпосылкой, обусловившей появление различных систем социальной защиты человека, была и остается «рисковая» природа его существования. Процесс воспроизводства человека подвержен возможности прерывания, как на физиологическом, так и экономическом или социальном уровне. В основу социального страхования заложено 5 основных системообразующих факторов, которые определяют его высокую эффективность, адаптивность к экономическим изменениям и подконтрольность каждому участнику: -взносы (единый социальный налог) на социальное страхование соответствуют той степени защиты, которая необходима человеку по устанавливаемым общественным стандартам уровня и качества жизни, а также для мобилизации средств, для реализации права граждан на государственное пенсионное и социальное обеспечение и медицинскую помощь [30]; -социальные выплаты определяются размерами, сроками и другими условиями уплаты страховых взносов [30]; -право на получение социальных выплат фиксируется только обязанностью уплаты взносов и фактом наступления социального риска без дополнительной проверки нуждаемости в доходе; -обязательное социальное страхование является обязательным для всех граждан и регулируется государством [36]; -обязанность по уплате взносов на социальное страхование несут совместно работники и работодатели с привлечением при необходимости финансового участия государства [30].
Социальное страхование можно определить как систему отношений по перераспределению национального дохода, заключающихся в формировании за счет обязательных страховых взносов работников и работодателей специальных страховых, фондов и использовании средств этих фондов для компенсации утраты трудового дохода или его поддержания вследствие действия определенных универсальных социальных рисков. Финансовую основу социального страхования составляют страховые отношения, условия которых являются всеобщими в рамках государства и носят строго обязательный характер. В отличие от других типов страхования социальное страхование является некоммерческим, т. е. не преследует цель получения прибыли. Все доходы, поступающие в фонды социального страхования, в том числе и дополнительные от инвестирования ими временно свободных и резервных средств, должны направляться только на социальные цели. В российском законодательстве используется не просто термин «социальное страхование», а «обязательное социальное страхование», тем самым подчеркивается его государственно регулируемый характер. Основной закон [36], закладьівающий основы организации, финансирования и управления системой социального страхования, был принят только в середине 1999 г. В нем были обобщены все наиболее существенные положения сложившейся практики работы государственных внебюджетных фондов социального назначения, начиная с 1991 г. Однако предлагаемые в этом документе правила и принципы осуществления социального страхования носят более декларативный, чем нормативно-правовой характер. Предполагалось, что с принятием общего закона постепенно будет приводиться в соответствие со страховыми принципами и вся система государственных внебюджетных фондов социального назначения. К сожалению, ситуация раздробленности и фрагментарности в социальном законодательстве пока остается прежней.
В Федеральном Законе «Об основах обязательного социального страхования» приводятся два определения системы социального страхования по форме и содержанию: «-часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам» [36]; «система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством РФ, иных категорий граждан вследствие установленных законодательством РФ социальных страховых рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию».
По мнению автора монографии «Социальное страхование и внебюджетные фонды» Яновой СЮ. [19], определения достаточно четкие и емкие, закладывающие в основу всей системы механизм страховых отношений, но недостаточно корректные относительно понимания социальных рисков и контингента застрахованных. В первом определении, безусловно, липшим можно считать упоминание о «независящих обстоятельствах», поскольку риски, в т. ч. и социальные, в основном носят случайный и иногда, предполагаемый характер, но в любом случае не зависят от воли каждого отдельного человека. В содержательной трактовке вызывает возражение формулировка объекта страховой защиты в лице работающих и иных категорий граждан. В данном случае произошла подмена понятий застрахованных и бенефициаров (получателей социальных выплат). Застрахованными, действительно, выступают только работающие граждане, за которых уплачиваются страховые взносы. А получателями пособий могут выступать как сами застрахованные, так и члены их семей, а в случае покрытия сумм необходимых взносов и выплат из государственного бюджета — и другие группы населения. В настоящее время система социального страхования РФ построена таким образом, что, за исключением государственного социального страхования, осуществляемого Фондом социального страхования, в части социальных выплат она распространяется на все группы населения.
Социальная структура населения технополиса и обязательное медицинское страхование
Важным фактором, влияющим, на формирование и развитие социально-экономической защиты населения технополиса в системе ОМС является его социальная структура. Социальная структура общества представляет собой совокупность тех связей и отношений, в которые вступают между собой социальные группы и общности людей по поводу экономических, социальных, политических и духовных условий их жизнедеятельности [11].
Трансформация институтов российского общества серьезно сказалась на его социальной структуре. Изменились и продолжают меняться отношения собственности и власти, перестраивается механизм социальной стратификации. Соответственно меняется система групповых интересов, способов поведения, социальных взаимодействий. В целом структура российского общества претерпела заметные изменения по сравнению с советским временем, но вместе с тем сохраняет многие прежние черты. Для её существенной трансформации необходимо системное преобразование институтов собственности и власти, которое займет многие годы.
По мнению академика Т.И. Заславской одной из важных задач в настоящее время является описание российского общества как целостной социальной системы, преобразующейся, прежде всего под влиянием внутренних движущих сил [95]. Важнейшими характеристиками этой системы служат, во-первых, социальная структура, состав, положение и отношения определяющих ее развитие групп, и во вторых, стратификация общества, или расположение названных групп на иерархической шкале социальных статусов.
Основными критериями статуса общественных групп, а соответственно социальной стратификации общества принято считать: политический потенциал, выражающийся в объеме властных и управленческих функций; экономический потенциал, проявляющийся в масштабах собственности, доходов и в уровне жизни, социокультурный потенциал, отражающий уровень образования, квалификации и профессионализма работников,. особенности образа и качества жизни, и, наконец, социальный престиж, являющийся концентрированным отражением названных выше признаков.
Россия находится в стадии перехода от посттоталитаризма к политическому плюрализму и демократии и от государственной административно-распредилительной к частновладельческой рыночной экономике. Соответственно переходный характер носят критерии социальной стратификации, процессы, изменения которых достаточно сложны, поскольку слом старых общественных отношений опережает формирование новых. Происходящие в этой области сдвиги, необходимо сравнить основные черты стратификации нынешнего российского и «доперестроечного » общества, с которого начинался трансформационный процесс.
В стратификации советского общества решающую роль играл политический капитал, определявшийся местом общественных групп в партийно-государственной иерархии. Место индивидов и групп в системе власти и управления предопределяло не только объем имевшихся у них распорядительных прав, уровень принятия решений, но и круг социальных связей и масштабов неформальных возможностей. Стабильность политической системы обусловливала устойчивость состава и положения политической элиты- «номенклатуры», а также ее замкнутость и отгороженность от управляемых ею групп.
Современная ситуация характеризуется резким ослаблением государственной власти. Напряженная борьба политических партий и группировок, неразработанность их конструктивных программ, утрата доверия народа к большинству политических институтов, невиданное распространение беззакония и коррупции обусловливает быструю сменяемость политиков, нестабильность политической системы в целом. Система властных органов существенно перестроена - одни из них ликвидированы, другие только организованы, третьи принципиально изменили свои функции.
Вместе с тем дестабилизация власти способствует относительному ослаблению роли политического компонента социальной стратификации. На первую роль выдвигается, если можно так выразиться «экономико-политический» фактор, т.е. место общественных групп в управлении экономикой, в приватизации общественной собственности, в распоряжении материальными и финансовыми ресурсами. Перераспределение накопленного богатства — едва ли не единственная сфера управленческой деятельности, где роль политической власти усилилась.
В настоящее время экономический потенциал общественных групп включает три компонента: владение капиталом, производящим доход; причастность к процессам распределения и обмена общественного продукта; уровень личных доходов и потребления. Особая роль принадлежит первому компоненту. Активно формируются разнообразные формы негосударственной собственности (индивидуальная, групповая, кооперативная, акционерная, корпоративная и т.д.), возникают разные типы капиталов (финансовый, торговый, промышленный). В социальном плане более или менее отчетливо выделились собственники частного капитала.
Потребность населения технополиса в оргшшзации социально-экономической защиты в системе обязательного медицинского страхования
Состояние охраны здоровья жителей России, система управления и финансирование отрасли стали определяющими факторами для проведения реформы и подготовки законодательных актов, направленных, прежде всего на мобилизацию дополнительных ресурсов и совершенствование структуры медицинской помощи населению. К примеру, по данным экспертов Всемирного банка, смертность в странах Европейского сообщества от болезней сосудов мозга и сердца снизилась на 50%, тогда как аналогичные показатели в России увеличились на такую же величину [98]. Смертность от инфекционных заболеваний в России так же превышает вдвое. Аналогичные показатели и по другим заболеваниям. В последние годы в развитых странах отмечается устойчивая тенденция к увеличению затрат на здравоохранение. За последние пятьдесят лет они увеличились в два раза и составляют 6-12% от валового национального продукта. Это связано: - с увеличением числа лиц старшего и пожилого возраста; - с развитием медицинской науки и появлением новых дорогостоящих методов диагностики и лечения; - с изменением приоритетов - здоровье населения стало рассматриваться как одна из главных ценностей и как национальное достояние. Стержнем реформы здравоохранения является обязательное медицинское страхование. Прежде всего, медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья [42]. Общественная солидарность (страховой фонд) обеспечивает оплату диагностических и лечебных процедур. Риск заболеть у всех разный. При обязательном медицинском страховании появляется возможность переложить расходы за больных на большее число здоровых. При неуправляемом нарастании платности медицинской помощи нагрузка на бюджет возрастает. Это связано с тем, что уровень платности и платежеспособности все больше определяет решение по поводу первичного обращения к врачу. Возрастает число хронических заболеваний. Опыт многих стран, переживших реформу, свидетельствует, что расширением платности экономии бюджетных средств не получается. Таким образом, альтернативы обязательному медицинскому страхованию нет. Что касается лечебных учреждений, то обязательное медицинское страхование призвано укрепить их финансовую базу, повысить роль экономических регуляторов. Поликлиники и больницы будут заинтересованы в пациентах и качественной работе. Ведь это главная составляющая их экономического благополучия - финансовые потоки в здравоохранение пойдут за пациентом.
Несмотря на трудности, стоящие перед нашим обществом, идет становление, и набирают темпы рыночные отношения в стране. В настоящее время между обществом и медициной складываются новые по своему содержанию социально-экономические взаимосвязи. В соответствии с новыми условиями разрабатывается и шлифуется социально-экономический механизм здравоохранения. Определяются пути и формы функционирования медицины в условиях рыночных отношений.
Адекватных новым экономическим условиям в настоящее время создаются новые формы организации охраны здоровья населения. Создание ОМС стало наиболее значимым явлением в организации социально-экономической защиты населения . Любые реформы сложны, вдвойне сложнее их осуществлять в условиях не стабильной экономики. Еще более трудно решать эти проблемы, когда отсутствует необходимый опыт, достаточная нормативная база и приоритеты смещены далеко не в сторону общественного здравоохранения. Невозможно осуществить реформу, если она не будет принята теми, кому в этой системе работать, а главное пациентам. Напрасны ожидания и тех, кто считает и рассчитывает на сиюминутные результаты. Их не будет, как и у Российской экономики в целом. Бытует мнение, что отдайте деньги здравоохранению и дело с концом. К сожалению, можно огорчить сторонников такого подхода. Нам всем еще придется убедить общество в перемещении приоритета в сторону здравоохранения.
В настоящее время складывается новый уровень и структура цен. Для здравоохранения жизненно важно обеспечить включение соответствующих затрат в структуру себестоимости на этапе ломки ценовых пропорций. Если в настоящее время цены на энергетические ресурсы, а также товары приближаются к мировым, то и затраты на здравоохранение должны соответствовать должному уровню.
Процесс медицинского обслуживания включает следующие этапы: - профилактический контроль за состоянием здоровья населения с целью своевременного выявления отклонений от нормального состояния; - принятие решений оказания медицинской помощи в случае установления отклонений от нормального состояния; - применение намеченных лечебных средств.
Таким образом, наиболее важными элементами процесса медицинского обслуживания являются первых, пациент и, вторых набор лечебных средств. Именно эти два фактора определяют количественные и качественные характеристики процесса медицинского обслуживания. Учет других факторов, связанных например, с возникновением заболевания, его выявлением и диагностикой, наличием соответствующих лечебных средств, приводит к необходимости рассматривать систему медицинского обслуживания как сложную динамическую систему, которая однако мало изучена, что объясняется большим разнообразием способов её эксплуатации. Это обстоятельство, а также возможность существования в пределах рассматриваемой системы органов, вьшолняющих одни и те же функции, которые к тому же могут находиться в конфликтных отношениях или конкурировать между собой, свидетельствует о необходимости усовершенствования ее организации.
Социальная экспертиза и диагностика обязательного медицинского страхования по повышению эффективности социально-экономической защиты населения
Повышение эффективности мероприятий по охране здоровья населения на основе рационального использования финансовых ресурсов является целью создания института обязательного страхования населения. Способ достижения указанной цели реализует концепцию оплаты реальных медицинских услуг, в отличии от ранее действовавшей, и продолжающейся в определенной степени действовать, и продолжающей в определенной степени действовать до сих пор, системы пропорционального деления финансовых ресурсов по какому - либо нормативному показателю (например числу больничных коек).
Рассмотрим ситуацию, как реализуется программа обязательного медицинского страхования населению технополиса.
Численность населения, застрахованного по договорам ОМС, по состоянию на 01.10.1999г. составила: 445 112 человек, в том числе 262 220 человек (59%) неработающие население (пенсионеры, студенты, учащиеся дневных форм обучения, дети, лица осуществляющие уход за детьми до достижения им 14 лет, за инвалидами 1 гр., безработные в установленном порядке). Доходная часть бюджета Комсомольского филиала Территориального Фонда ОМС (далее по тексту КФ ТФОМС) формируется из страховых взносов, размер которых установлен Налоговым Кодексом Российской Федерации [29]. За отчетный период КФ ТФОМС имел заключенные договоры ОМС с 14 ЛПУ на оказание лечебно-профилактической помощи населению на общую сумму свыше 150 млн. руб., хотя фактические мощности ЛПУ значительно выше. Стоимость тарифа за пролеченного больного состоит из пяти [63] кодов предметных (подпредметных) статей экономической классификации Российской Федерации числе: заработная плата, начисления на заработную плату (работников стационара и поликлиники, согласно штатному расписанию), медикаменты, питание, мягкий инвентарь [73]. В практической деятельности сложилась следующая ситуация руководители ЛПУ (главные врачи) вынуждены осуществлять расходы до 20 % от зарабатываемых по ОМС средств на цели не предусмотренных программой ОМС. Так, ЛПУ технополиса за прошлый отчетный период произвели расходы, составляющие от 20 до 30% от стоимости оказанных услуг по договорам ОМС, которые не входят в структуру тарифа по ОМС, в том числе, такие как приобретение канцелярских принадлежностей, расходных материалов и предметов снабжения, расходов по командировкам, транспортным услугам, оплате услуг связи, оплата коммунальных услуг, трансферты населению, капитальные вложения в основные фонды.
Дефицит денежных средств у работодателей, при формировании доходной части Фонда ОМС заставляет страховщика в качестве страховых взносов принимать товарно - материальные ценности и услуги, не входящие в структуру тарифа и передавать их ЛПУ. В прошлые годы это составляло около30% от суммы заключенных по ОМС договоров.
В свою очередь финансирование ЛПУ в системе ОМС напрямую зависит от социальной, демографической структуры населения, проживающего на территории технополиса, выполненных объемов медицинских услуг, сезонности посещаемости пациентов.
Существующая система контроля за ОМС и их взаимодействие с ЛПУ в системе финансирования и функционирования здравоохранения в полной мере не обеспечивает законные интересы застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения технополиса. Следует отметить, что в настоящее время отсутствует механизм в виде экономических стимулов для ЛПУ успешно работающих в ОМС, как и отсутствие источников компенсаций, гражданам, пострадавшим от низкого качества медицинской помощи. КФ ТФОМС имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов, а пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи [42], что является не существенным стимулом к качественному предоставлению медицинской помощи.
Для решения и исправления сложившегося положения, следует рассмотреть комплекс мер, которые обеспечат развитие как ОМС, так и здравоохранения в целом.
Рассмотрим методы более эффективного использования имеющихся финансовых ресурсов. Как отмечалось выше, сегодня от 20до 30% процентов средств ОМС не доходят до пациентов и медицинского персонала, работающего по программе ОМС. Так одной из первых мер необходимо проведение инвентаризации имущества [66] ЛПУ: зданий, сооружений, передаточных устройств, машин и оборудования, транспортных средств [59], с целью выявления неиспользуемых (малоиспользуемых) объектов основных средств. По результатам инвентаризации ходатайствовать перед комитетами по управлению муниципальным (государственным) имуществом о списании или передачи с балансов ЛПУ неиспользуемых объектов основных средств. При этом также ЛПУ смогут освободиться от персонала, обслуживающего неиспользуемое имущество. Другой мерой по уменьшению нагрузки на бюджет ЛПУ, следует рассмотреть вопрос выведение за штат вспомогательных служб (пищеблок, прачечная, уборщиков, сторожей и прочего административно-хозяйственного персонала), т.е. не заниматься самостоятельно «производством» услуг не связанных непосредственно со здоровьем населения, а поручить это профессионалам, т.е. поставщикам. Тем самым свободные ресурсы использовать непосредственно на процесс восстановления и поддержания здоровья населения технополиса. Для единых методов реализации программы ОМС на территории технополиса необходимо рассмотреть вопрос о создании управленческого и учетного центра ЛПУ, таким образом, обеспечить соблюдение законных интересов всех субъектов ОМС.
