Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология и профилактика парентеральных вирусных гепатитов 13-43
1.1. Актуальность проблемы заболеваемости парентеральными гемоконтактными вирусными гепатитами 13-15
1.2. Проявление эпидемического процесса парентеральных вирусных гепатитов 15-27
1.3. Заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами медицинских работников 27-30
1.4. Хронические парентеральные вирусные гепатиты 30-32
1.5. Микст-инфекции 32-35
1.6. Основные направления эпидемического надзора и контроля за парентеральными вирусными гепатитами 35-41
1.7. Заключение 41 -43
Глава 2. Материалы и методы исследования 44-47
2.1. Материалы исследования 44-46
2.2. Методы исследования 46-47
Глава 3. Проявления эпидемических процессов вирусных гепатитов В и С на юге Тюменской области 48-97
3.1.Эпидемиологический анализ заболеваемости острыми вирусными гепатитами на юге Тюменской области 48-58
3.2. Эпидемиологический анализ заболеваемости вирусным гепатитом В на юге Тюменской области 58-65
3.3.Эпидемиологический анализ заболеваемости вирусным гепатитом С на юге Тюменской области 65-73
3.4. Эпидемиологический анализ заболеваемости хроническими вирусными гепатитами на юге Тюменской области 73-81
3.5. Эпидемиологический анализ носительства возбудителей 2 вирусных гепатитов В и С на юге Тюменской области 81-85
3.6. Анализ заболеваемости медицинских работников вирусными гепатитами В и С на юге Тюменской области 85-88
3.7. Анализ сезонности заболеваемости вирусными гепатитами В и С на юге Тюменской области 88-92
3.8. Оценка эффективности вакцинопрофилактики вирусного гепатита В среди населения юга Тюменской области 92-97
Глава 4. Влияние описторхозной инвазии на клинико-эпидемиологическое проявление вирусных гепатитов ВиС 98-121
4.1. Эпидемиологический анализ заболеваемости описторхозом на юге Тюменской области 98-105
4.2.Проявления заболеваемости описторхозом и вирусными гепатитами В и С в сочетании с описторхозом 106-111
4.3. Механизмы экзальтации течения вирусных гепатитов В и С на фоне суперинвазионного описторхоза 111-121
Глава 5. Оптимизация системы эпидемиологического надзора и контроля за вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи возбудителя на территории, эндемичной по описторхозу 122-144
5.1. Информационная подсистема 122-132
5.1.1. Эпидемиологический мониторинг за ВГ 122-124
5.1.2. Серологический мониторинг 124-127
5.1.3. Социально-экологический мониторинг 127-132
5.2. Диагностическая подсистема 132-144
5.2.1. Ретроспективный эпидемиологический анализ (РЭА) 132-136
5.2.2. Оперативный эпидемиологический анализ (ОЭА) 136-137
5.2.3. Эпидемиологическая диагностика в очагах ВГ 137-144
5.3. Управленческая подсистема 144-144
Заключение 145-158
Выводы 159-160
Список литературы 161-189
- Проявление эпидемического процесса парентеральных вирусных гепатитов
- Эпидемиологический анализ заболеваемости вирусным гепатитом В на юге Тюменской области
- Эпидемиологический анализ носительства возбудителей 2 вирусных гепатитов В и С на юге Тюменской области
- Механизмы экзальтации течения вирусных гепатитов В и С на фоне суперинвазионного описторхоза
Введение к работе
-
-
Актуальность проблемы
Вирусные гепатиты с парентеральной передачей возбудителей (гепатиты В, С, D и G) – одна из наиболее серьезных и актуальных проблем отечественного здравоохранения. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения и частоте развития хронических форм, причиняемому экономическому ущербу эти формы вирусных гепатитов занимают в России одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека (Л.И. Шляхтенко, 2007; И.В.Фельдблюм, 2009; Г.Г. Онищенко, 2009). Несмотря на то, что четко отрегулирована система взаимодействия медицинских структур по учету и регистрации активно выявленных больных острыми и хроническими формами вирусных гепатитов В и С и носителей (Л.И. Шляхтенко, 2001; Н.В. Исаева с соавт., 2007), установление истинной широты циркуляции вирусов парентеральных гепатитов требует дальнейших исследований. Относительная «неуправляемость» эпидемического процесса (ЭП) вирусных гепатитов В и С (ВГВ и ВГС) с помощью существующей системы профилактических и противоэпидемических мероприятий в связи с выраженной цикличностью их заболеваемости, делают эту проблему повсеместно актуальной, в том числе на территории Тюменской области, где вирусные гепатиты протекают часто в сочетании с описторхозной инвазией. Показатель заболеваемости описторхозом в Тюменской области превышает среднефедеральный в 12,3 раза. Установлено, что эпидемиологическая ситуация по описторхозу в южных районах Тюменской области за последние 30 лет не имеет тенденции к улучшению (М.И. Беляева, 2007). Это сказывается на тяжести течения и формировании хронических форм вирусных гепатитов (ВГ) с парентеральным механизмом передачи. В литературе эти вопросы мало освещены. Из немногочисленных исследований известно, что описторхоз значительно отягощает клиническое течение вирусных гепатитов, способствует формированию хронических форм и исходу в цирроз и рак печени. Однако механизмы этих процессов не достаточно изучены. Совершенно не исследовались эпидемиологические проявления заболеваемости микст-патологией (ВГВ и ВГС в сочетании с описторхозом) как с позиций количественных характеристик (интенсивности ЭП), так и качественных показателей (возрастно-социальная структура, цикличность, внутригодовая динамика). Не рассматривался ЭП микст-инфекций и паразитозов с позиции соцэкологической концепции Б. Л. Черкасского (2004), который рассматривает его как сложную, многоуровневую систему, обеспечивающую сосуществование, воспроизведение и распространение паразитов среди населения. Исследования в этом направлении будут способствовать рационализации эпидемиологического надзора (ЭН). Одним из неизученных компонентов системы являются молекулярно-генетические подходы к изучению паразитоценозов.
Несмотря на многочисленные исследования за последние годы по проблеме вирусных гепатитов и описторхоза никто не рассматривал эпидемиологические аспекты проблемы сочетанных ВГВ и ВГС и описторхоза.
1.2. Цель исследования
Выявление региональных эпидемиологических особенностей сочетанных форм ВГВ и ВГС с описторхозом на юге Тюменской области, специфики их клинических проявлений и оптимизация на этой основе системы ЭН и контроля за микст-патологией на территории, гиперэндемичной по описторхозу.
1.3. Задачи исследования
1.Изучение и анализ проявлений ЭП острых и хронических вирусных ВГВ и ВГС и носительства их возбудителей в многолетней динамике на юге Тюменской области.
2. Установление специфики проявлений эпидемических процессов ВГВ и ВГС с сопутствующим описторхозом в гиперэндемичном очаге инвазии.
3.Изучение клинико-эпидемиологических характеристик и генетического аппарата у больных ВГВ и ВГС в сочетании с суперинвазионным описторхозом (СО).
4.Оптимизация ЭН и контроля за ВГВ и ВГС на территории, гиперэндемичной по описторхозу.
1.4. Научная новизна и теоретическая значимость исследования
1. Выявлены разнонаправленные тенденции в течение ЭП вирусных гепатитов В и С: снижение показателей острых нозоформ и рост хронических вирусных гепатитов (ХВГ); в динамике острого ВГВ имеют место два цикла, а острого ВГС – три цикла. Внутригодовое распределение ВГВ и ВГС характеризовалось сезонными пиками заболеваемости в августе и в декабре, пик индекса сезонных колебаний HBsAg был наибольшим в феврале, а HVC – в апреле, при ХВГВ – в январе и августе, а ХВГС – в январе. Среди установленных путей передачи вируса ГВ 16,7% приходилось на парентеральное введение наркотиков, при ВГС - 36,6% .
2. Впервые на модели Тюменской области была установлена специфика проявлений ВГВ и ВГС в сочетании с описторхозом (о) на гиперэндемичной по этой инвазии территории в сравнении с этими нозоформами без сопутствующей инвазии: большая величина интенсивных показателей заболеваемости, более продолжительные по времени положительные и отрицательные фазы эпидемических циклов; значительно более высокие показатели заболеваемости у детей 7-14 лет; дополнительный сезонный подъем заболеваемости в июле при ВГВ и в июне при ВГС. Указанные различия обусловлены отягчающим влиянием описторхоза на клиническое проявление ВГВ и ВГС и повышение числа заболеваний с манифестным проявлением.
3. Установлено, что частота встречаемости носительства HBsAg на гиперэндемичной по описторхозу территории значительно превышала таковую в гипоэндемичной зоне. Впервые больные описторхозом выделены как новая группа риска по заболеваемости ВГВ и ВГС и формирования хронического носительства вирусов гепатитов В и С в результате многократного инвазирования.
4.Суперинвазионный описторхоз (длительностью течения в среднем 13+2,4 года) способствует более тяжелому течению вирусных гепатитов В и С у больных микст-патологией: достоверное увеличение уровня печеночных проб, дисбаланс в иммунной системе, создание благоприятных условий для репликации вирусов; это отражается на увеличении доли манифестных форм ОВГ в структуре заболевших и увеличением их регистрации в гиперэндемичном очаге описторхоза.
1.5. Практическая значимость работы и внедрение полученных результатов.
1. В результате внедрения усовершенствованной системы ЭН и контроля достигнуто снижение заболеваемости острыми ВГВ и ВГС на юге Тюменской области за период нашей работы в соответственно в 12,8 и в 19,6 раза, с темпами снижения соответственно -9,94% и -3,35%.
2. Внедрение экспресс-метода прогнозирования опухолеобразования при хроническом вирусном гепатите В (ХВГВ), сочетанным с (СО), может найти применение для своевременной диагностики и лечения онкопатологии.
3.В информационную подсистему ЭН и контроля на гиперэндемичной по описторхозу территории рекомендовано в эпидемиологический мониторинг обследование на вирусоносительство ГВ и ГС больных описторхозом, что позволило повысить частоту выявления этих источников инфекции в целях их эпидемиологического обезвреживания; в санитарно-гигиенический мониторинг – оценку эпидемической опасности территорий в отношении описторхоза (уровень инвазии среди населения, зараженность рыбы семейства карповых и рыбопродуктов личинками описторхисов при санитарно-гельминтологическом контроле), позволивших провести районирование региона с выделением гипер-, мезо- и гипоэндемичных районов, для которых рекомендованы адаптированые комплексы профилактических мероприятий; в диагностическую подсистему рекомендован молекулярно-генетический экспресс-метод прогнозирования опухолеобразования при ХВГВ в сочетании с СО в целях своевременного их лечения; в управленческую подсистему внедрен максимальный охват вакцинацией против ВГВ больных описторхозом как группы риска, в результате чего снизилось формирование значительного числа потенциальных источников инфекции.
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по Тюменской области и Пермскому краю в виде издания методического пособия «Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов В и С на территориях, эндемичных по описторхозу». Полученные результаты используются на кафедре медико-профилактического дела ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии при чтении лекций и проведении практических занятий на циклах тематического усовершенствования и профессиональной переподготовки специалистов эпидемиологов и паразитологов.
1.6. Положения, выносимые на защиту
1. Проявления ЭП вирусного гепатита В и С в многолетней динамике на юге Тюменской области, гиперэндемичной по описторхозу, иеет свою специфику.
2. Проявления ЭП ВГВ и ВГС в сочетании с описторхозом имеют количественные и качественные различия по уровню заболеваемости, характеру цикличности, продолжительности сезонного подъема, структуре клинических форм вирусных гепатитов. Больные описторхозом могут быть отнесены к группам риска по заболеваемости ВГВ и ВГС и тяжести клинического течения. СО приводит к более частому развитию онкопатологии у больных ХВГВ вследствие выраженной деструкции гепатоцитов печени, дезорганизации и депрессии гуморального и клеточного звеньев иммунитета, мутации ответственных генов.
3. В систему ЭН и контроля за парентеральными ВГ на территории, гиперэндемичной по описторхозу, рекомендовано дополнительно включить оценку эколого-эпидемиологических предпосылок формирования антропургического очага описторхоза и молекулярно-генетический экспресс-метод прогнозирования опухолеобразования при ХВГВ в сочетании с СО; обследование больных описторхозом на маркеры HBsAg и анти- HCV, организация лечения описторхоза у больных ВГ и носителей HBsAg и анти- HCV, что предупреждает хронизацию вирусной инфекции.
1.7. Апробация работы.
Диссертация апробирована на заседании Проблемной комиссии «Инфекционные, вирусные и природноочаговые инфекции» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» 30 октября 2009 года (протокол № 4).
Основные положения диссертации доложены на областной конференции, посвященной 85-летию образования санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации (Тюмень 2007г.) и 65-летию образования санитарно-эпидемиологической службы Тюменской области (Тюмень,2009г.); на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья», (г. Тюмень 2007г.); на IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007г.); на Всероссийской конференции по вирусным гепатитам (Санкт-Петербург, 2008г.); на заседании Тюменского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (г. Тюмень, 2009г.).
1.8. Публикации.
Научные положения, изложенные в диссертации, отражены в 7 статьях и тезисах, в том числе 2 статьи в журнале «Вестник Российской военно-медицинской академии», рецензируемом ВАК РФ.
1.9. Личный вклад автора.
Автор лично провела анализ результатов эпидемиологических исследований, подготовила методическое пособие для врачей на межрегиональном уровне, разработала предложения в систему ЭН и контроля за парентеральными вирусными гепатитами на эндемичной по описторхозу территории; сформулировала положения и выводы диссертации. В сборе и обработке экспериментальных материалов по влиянию описторхоза на течение ВГВ и ВГС принимали участие сотрудники кафедр патологической анатомии и клинической онкологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава». В целом личный вклад автора в выполнении исследований составил более 80%.
1.10. Объем и структура диссертации
Работа изложена на 189 страницах компьютерной верстки, иллюстрирована 16 таблицами и 48 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора, литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов. Библиографический указатель содержит 235 источников, из них 173 работы отечественных и 62 иностранных авторов.
Проявление эпидемического процесса парентеральных вирусных гепатитов
Вирус ГВ было открыт в 1964г. доктором Б. Бламбергом, которому была присуждена Нобелевская премия в 1976г. Распространенность ВГВ в разных странах неодинакова: показатели носительства HBsAg на разных территориях варьируют от 0,1 до 20%. Принято различать территории с низким (менее 1-2%) носительством вируса в популяции - США, Канада, Австралия, Центральная и Северная Европа и др.; средним (6-8%) - Япония, страны Средиземноморья; Юго-Западная
Африка; высоким (8-20%) - Тропическая Африка, Острова Океании, Юго Восточная Азия. Носительство HBsAg более распространено в некоторых изолированных популяциях. Например, среди эскимосов Аляски оно достигает 45%, у австралийских аборигенов - 85%. К территориям с высокой частотой выявления HBV инфекции относятся Азия и страны Южно Тихоокеанского региона, с умеренной - Южная и Восточная Европа, Южная и Центральная Америка, с низкой - Северная, Западная и Центральная Европа, Северная Америка, Австралия (30, 82, 124, 209, 213). Причины столь широкого распространения ГВ кроются в особом способе передачи HBV -парентеральном, а также склонности вирусов к персистенции. Это свойственно целой категории вирусов гепатитов - В, С, D и относительно недавно открытых - HGV, TTV, SEN (16, 77, 81, 82, 83, 84, 85, 118, 128, 138, 154, 179, 185).Источниками инфекции при ГВ являются больные манифестными формами, но наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные бессимптомной формой ВГ, число которых во много раз превышает таковое для больных манифестными формами (98, 192). Территория России, занимающая огромное евро-азиатское пространство, определяет ярко выраженное разнообразие природных, хозяйственных, этнических, бытовых и других особенностей, которые могут выступать как факторы, способствующие развитию ЭП или тормозящие его. Распределение федеральных округов по уровню заболеваемости ОВГВ в течение 1999 -2005гг. было динамичным, как и сами показатели, коррелирующие с частотой первичных заражений возбудителем этой инфекции. Самые высокие показатели зафиксированы в Уральском и Приволжском Федеральных округах (71,8 и 47,5%ооо соответственно); самый низкий - в Южном (27/00оо)-В 2005г. при снижении регистрации ОГВ в стране с 43,8 до 8,6/оооо распределение федеральных округов в зависимости от заболеваемости ОВГВ существенно изменилось: наиболее высокие показатели зарегистрированы в Сибирском (12/0ооо) и Дальневосточном - (11,7 %ооо) округах; самыми благополучными оказались - Южный (7,7 /оооо) и Приволжский (6,9 /оооо) округа. Наибольших успехов в профилактике первичных заражений вирусом ГВ достигли Приволжский и Уральский (8,2%0оо) федеральные округа, которые в 1999г. имели наиболее высокие показатели. Выраженное неблагополучие по ОВГВ в 2005г. зафиксировано в Республиках Тыва и Бурятия (26,1 и 19,2/оооо), Усть - Ордынском Бурятском и Агинском Бурятском автономных округах (20,1 и 16/о0оо) Приморском крае (17,1 /оооо)-Высокие показатели ОГВ (выше 15%ооо) в 2005г. зафиксированы также в Ивановской и Смоленской областях, Чукотском автономном округе (96).
Динамика ХВГВ имеет восходящую тенденцию как в РФ в целом, так и в федеральных округах. Необходимо отметить резко выраженную полюсность уровня заболеваемости ХВГВ в округах: показатели наиболее благополучного Центрального округа в 1999-2008гг. уступали наиболее неблагополучным — Северо-Западному и Дальневосточному в отдельные годы от 3,8 до 5,3 раз. Среди причин неблагополучия по ХВГВ в указанных округах в первую очередь можно назвать их географическое положение -расположение на берегу морей и наличие крупных портов. Последнее способствовало наиболее интенсивному поступлению психотропных препаратов через морские порты Калининграда, Мурманска, Архангельска, Санкт-Петербурга на Западе; Владивостока, Находки и других - на Востоке. В любом случае на территории этих округов сформировался мощный потенциал источников вируса, способных поддерживать ЭП в течение ряда лет (159). Заболеваемость ХВГВ среди жителей сельской местности страны (8,3 %ооо) заметно уступает таковой для населения в целом (13,9 %ооо). Подобные соотношения отмечены во всех федеральных округах, кроме Дальневосточного, где они оказались очень близкими - 21,4/00оо и 23,7 /0ооо соответственно (7, 89, 90, 160).
В структуре парентеральных ВГ преобладали (49%) молодые люди в возрасте от 15 - 19 лет и 20 - 29 лет (60). В этих возрастных группах за последние 10 лет в различных регионах России заболеваемость увеличилась в 6-10 раз. (161). Принципиально изменилась структура путей передачи возбудителей парентеральных ВГ: доля медицинских манипуляций сократилась с 58% в 1983г. до 5-11% в 2005г. (157, 160). На ряде территорий эти показатели колебались от 5,3 до 11,7- 13,2% (35, 45). В Приморском крае удельный вес больных ВГ, заразившихся в ЛПУ, сократился с 8, 35% в 2001г. до 1% в 2005г. В Республике Бурятии произошло снижение удельного веса лиц, имеющих в анамнезе оперативные вмешательства с 9,55%о в 2000г. до 1,6% в 2005г.; единичные медицинские манипуляции - с 19,3 до 8,5%о соответственно. Инфицированность пациентов в условиях ЛПУ происходит чаще при переливании крови и ее компонентов (127, 158). Описаны случаи заражений вирусными ГВ и ГС при трансплантации костного мозга, пересадке сердца, при проведении инвазивных лечебных и диагностических манипуляций (59, 229). Частота обнаружения нестандартных проб по бактериологическим показателям при исследовании инструментария составила в среднем 4% в ЛПУ в целом; в учреждениях сферы услуг - в 5,5% (14).
Эпидемиологический анализ заболеваемости вирусным гепатитом В на юге Тюменской области
С целью изучения эпидемиологических особенностей ОВГВ проведен ретроспективный анализ многолетней заболеваемости за 16 лет (1993 -2008гг.) на юге Тюменской области (рис.7). Цикличность заболеваемости ОВГВ представлена на рис. 8.
Заболеваемость ОВГВ в начале рассматриваемого периода в 1993г. составила 23,30 на 100 тыс. населения (Россия - 22,3/оооо)- Самый высокий показатель заболеваемости за этот период зарегистрирован в 2000г. - 72, 38 на 100 тыс. населения (Россия - 42,5%ооо)- Самый низкий показатель отмечен в 2008г. - 4,04 %ооо (Россия-5,3/оооо). Заболеваемость ОВГВ имеет выраженную тенденцию к снижению (темп снижения равен - 8,4+0,24%).
В многолетней динамике заболеваемости на юге Тюменской области ОВГВ было выделено три периода, характеризующих разную интенсивность проявления эпидемического процесса (рис.9). Первый период (1993 -1998гг.) - рост заболеваемости с пиком в 1995г. (60,0%ооо).
Во втором периоде (1999-2002 гг.) имел место эпидемический рост уровня заболеваемости ОВГВ. Показатель заболеваемости вырос в 3,2 раза, достигнув в 2000г. максимального уровня (72,38 на 100 тыс. населения). Среднемноголетний показатель составил 60,2%ооо- Главной причиной такого роста ОВГВ, на наш взгляд, явилось широкое распространение среди молодежи наркотиков, вводимых внутривенно. По сравнению с 1993г. заболеваемость наркоманией выросла в 43 раза, и показатель заболеваемости наркоманиями составил 50,6 на 100 тыс. населения. Подобная ситуация наблюдалась как в РФ в целом, так и в отдельных районах. Коэффициент корреляции заболеваемости ВГВ и распространением наркоманией за 16-летний период составил +0,92+0,15. Также произошла значительная активизация полового пути передачи вируса ГВ, что связано со свободой нравов в резко меняющемся социально и экономически обществе.
В третьем периоде (2003-2008гг.) отмечалось резкое снижение показателей заболеваемости ОВГВ по сравнению со вторым периодом (в 4,2 раза). Среднемноголетний показатель заболеваемости составил 14,4 /оооо Показатель заболеваемости в 2008г. был в 12,8 раза ниже, чем в 2000г. соответственно (5,64 и 72,38 на 100 тыс. населения). Это, несомненно, можно объяснить в первую очередь проведением широкомасштабных мероприятий по иммунизации населения против ВГВ в соответствии с выбранной тактикой вакцинопрофилактики, а также результатами развернутой в регионе борьбы с наркоманией. Удельный вес больных ОВГВ, инфицированных НВ-вирусом при парентеральном введении психоактивных препаратов, в 2008г. уменьшился в 1,8 раза по сравнению с 1999г. (58,5 и 32,7% соответственно).
За анализируемый период (1993-2008гг.) заболевания ОВГВ регистрировались во всех районах юга Тюменской области. В отдаленных от областного центра территориях за многолетний период зарегистрировано менее 10 случаев ОВГВ. Среднемноголетний показатель заболеваемости ОВГВ на юге Тюменской области составил 33,9+1,15% на 100 тыс. населения. В г. Тюмени среднемноголетний показатель заболеваемости ОВГВ составил 47,2%ооо; в Заводоуковском районе - 46,4, в Ялуторовском районе 41,5%ооо- В Тюменском, Уватском, Упоровском, и Ярковском районах, а также в г. Тобольске, Тобольском районе показатели ВГВ также превышали среднеобластной показатель (40,1-46,7/оооо)- На других территориях среднемноголетний показатель заболеваемости не превышал среднеобластной. Территориальное распределение заболеваемости ОВГВ по районам юга Тюменской области представлено на рис. 10. К территориям с высокой заболеваемостью ОВГВ на юге Тюменской области относятся: Заводоуковский, Тюменский, Тобольский, Ялуторовский, Вагайский, Уватский, Ярковский, Викуловский районы; к территориям со средним уровнем заболеваемости - Упоровский, Абатский, Армизонский, Нижне-Тавдинский, Бердюжский, Голышмановский, Казанский районы; к территориям с низкой заболеваемостью - Аромашевский, Исетский, Юргинский, Сладковский, Сорокинский, Омутинский, Ишимский районы. В результате проведенного районирования в группу территорий со средним уровнем заболеваемости ОВГВ на 100 тыс. населения, вошли 8 территорий; в группу с высоким уровнем заболеваемости - 7; в группу с низким уровнем — 7 районов.
Эпидемиологический анализ носительства возбудителей 2 вирусных гепатитов В и С на юге Тюменской области
В поддержании активности ЭП важная роль принадлежит носителям возбудителей инфекции, у которых заболевание не проявляется клинически. Среднегодовой показатель носительства ВГВ за период 1993-2008гг. составил на юге Тюменской области 11 3,04+3,96 на 100 тыс. населения (Россия - 70,25+2,53). Самый высокий показатель зарегистрирован в 1993г. (237,2 на 100 тыс. населения), самый низкий - в 2008г. (30,76 на 100 тыс. населения) (рис.29, табл. 2). Соотношение уровней заболеваемости ОВГВ и ХВГВ, а также носительства вируса ГВ представлено на рис. 29.
Уровень регистрируемого носительства значительно превышал показатели острого и хронического ВГВ за анализируемый период (рис. 34). Самые высокие показатели носительства выявлены в Ялуторовском (225,16%ооо) и Сладковском (192,96%ооо) районах. Наиболее низкие показатели - в Бердюжском (51,78/оооо) иСорокинском (51,78/оооо) районах.
Уровень носительства HBsAg в 2005г. у детей до 14 лет составил 4,4 на 10 тыс. детей этого возраста; темп снижения равен - 22,2%+0,65%. Доля носителей HBsAg среди детей до 14 лет в структуре носительства среди населения в целом составляла 1-5%. Не зарегистрированы случаи носительства ВГВ среди детей до 14 лет в Аромашевском, Вагайском, Викуловском и Уватском районах.
Наиболее высокий показатель носительства HBsAg зарегистрирован в Исетском районе (28,19/оооо) что превышает среднеобластной показатель в 1,7 раз (17,1%оо). При анализе цикличности носительства HBsAg (рис. 30) выявлено 3 цикла: рост (1993-1994гг.), снижение показателей (1995-1999гг.); рост в 2000-2003 гг.; постепенное снижение уровня носительства HBsAg в 2004-2008гг. В динамике цикличности носительства HCV (рис. 31) выявляются 2 цикла: снижение показателей (1994 -1996гг.), рост (1997 - 2001гг.), снижение уровня (2002 2008гг.). Показатели носительства ВГС значительно превышают показатели заболеваемости при остром и хроническом ВГС (рис.32), умеренно выражен темп роста носительства, равный + 4,36+1,2%. При обследовании декретированных групп населения наибольший удельный вес носителей HBsAg выявлен среди больных описторхозом в 4,9+0,7% и пациентов наркологических и KB диспансеров и стационаров в 4,8+0,5%; у персонала клинико-биохимических лабораторий - в 2,1+0,9%; среди не кадровых доноров - в 1,7+0,1%; среди кадровых доноров - 0,6+0,1% (рис.33).
Самый высокий показатель носительства ВГС зарегистрирован в 1998г. (191,3/оооо), самый низкий - в 1994г. (4,34%ооо). Регистрируются носители ВГС во всех районах юга Тюменской области. Наиболее высокие среднемноголетние показатели носительства зарегистрированы в Тобольском районе (218,45 на 100 тыс. населения) и в Голышмановском районе (173,1 на 100 тыс. населения; самый низкий - в Юргинском районе (2,43 на 100 тыс. населения). При парентеральных вирусных гепатитах характерно преобладание бессимптомных форм инфекции, поэтому важно проведение исследований на обнаружение антител к возбудителям ГВ и ГС среди групп риска. Антитела к HCV с наибольшей частотой выявлялись также среди больных описторхозом (6,8+1,1%), у детей дома ребенка (6,3+0,9%), у пациентов наркологических и кожно-венерологических диспансеров (6,2+0,8%). Довольно высокой была частота выявления анти-HCV у контактных в очагах ГС (5,0+0,7%), у больных с хронической патологией (туберкулез и др.) (3,5+0,4%), случайных доноров (2,2+0,3%) (рис. 33).
Механизмы экзальтации течения вирусных гепатитов В и С на фоне суперинвазионного описторхоза
Эпидемиологический анализ показал, что высокая заболеваемость вирусными гепатитами В и С регистрируется на территории Тюменской области, расположенной в эпицентре очага описторхоза.. Наиболее высокие показатели хронических вирусных гепатитов регистрировались на территориях, расположенных также в гиперэндемичной зоне — среднемноголетний уровень заболеваемости ХВГ достигал 42,4%0оо.- Между показателями заболеваемости ХВГ и описторхозом установлена сильная корреляционная связь (г= +0,81+0,09). Эпидемиологические данные подтверждаются результатами обследования на маркеры хронического носительства HBsAg: в южной зоне Тюменской области наибольшая частота его выявления обнаружена среди больных описторхозом (6,56%, средний показатель у декретированных контингентов - 2,02%, р 0,01), Показатели носительства ВГС на гиперэндемичной по описторхозу территории превышают таковые на гипоэндемичной территории юга Тюменской области в 1,9 раза (соответственно 304 и 163,5 на 100 тыс. населения). Заболеваемость ХВГВ и ХВГС на этих территориях резко различалась: в гиперэндемичной по описторхозу зоне показатели на 100 тыс. населения составили 22,47 и 100,4 соответственно, а в гипоэндемичной зоне - соответственно 8,56 и 48,05. По нашим наблюдениям вирусные гепатиты В и С сочетаются с описторхозом в 22,9+0,44% и 24,2+0,53% соответственно. В связи с этим было предпринято исследование клинико-лабораторных характеристик и структурно-функционального состояния печени больных ХВГВ и ХВГС в сочетании с СО и объяснение этого феномена. Анализ количественных и качественных характеристик ЭП вирусных гепатитов В и С в сочетании с описторхозом показал четкие различия с таковыми у больных этими нозоформами без сопутствующей инвазии.
Характер взаимодействия возбудителя в ходе смешанной инфекции А.П. Маркевич (1985) подразделяет на три варианта. Первый - экзальтация, т.е. взаимное усиление паразитарных агентов или усиление патогенности одного из них. Второй- интерференция, состояние при котором один возбудитель препятствует размножению другого. Третий - независимое развитие каждого из микроорганизмов включенного в ассоциацию. Согласно О.В. Бухарину, в симбиозе вирусы гепатитов В и С + описторхис первые выступают как доминантный симбионт, второй - как ассоциативный симбионт. В клинических и экспериментальных исследованиях получено не мало фактов об особенностях течения в макроорганизме смешанного инфекционного процесса и установлено, что при этом чрезвычайно затрудняются своевременная диагностика микст-инфекций, их этиологическая расшифровка, выбор оптимального варианта терапии (Паразитоценология: теоретические и прикладные проблемы.- Под общей редакцией А.П. Маркевича; Киев: Наукова думка, 1985.-248с).
Все больные ХВГ (в т.ч. в сочетании с СО) находились в репликативной фазе вирусной инфекции. Диагноз ХВГ выставлен на основании данных анамнеза (указание на перенесенный ОВГ 0,5 года назад до настоящего обследования), по результатам серологического исследования сыворотки крови при обнаружении маркеров HBV (HBsAg, HBcAg, анти-HBcorIgM, анти-HBcorIgG) методом ИФА (тест- системы «Вектор-Бест», Новосибирск), выявления в сыворотке крови ДНК HBV (метод ПЦР - арбитражный), гистологического исследования биоптатов печени. Репликативная фаза гепатита В определялась при обнаружении в крови ДНК HBV, HBcAg, HBcorlgM. Диагноз СО основывался на выявлении в кале и (или) желчи яиц Opisthorchis felineus и анамнестических сведений. Всем больным проведены общеклинические обследования пациентов (общий анализ крови и мочи). Биохимический анализ сыворотки крови включал определение билирубина, общего холестерина, АлАТ, АсАТ, ЩФ, общего белка, протромбинового индекса (ПТИ) и проведение тимоловой пробы. Состояние клеточного иммунитета оценивалось по содержанию в крови Т-лимфоцитов, в т.ч. Т-хелперов и Т-супрессоров; уровень гуморального звена иммунитета (IgA, IgM, IgG) определяли методом радикальной иммунодиффузии; циркулирующие иммунные комплексы выявляли методом преципитации в 3,5%; 5,0%; 7,5% растворах полиэтиленгликоля. Инструментальное обследование включало УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки (аппарат "Aloka SSD-260").
Биопсия выполнена у 18 и 19 больных с ХВГВ и ХВГС, 12 и 18 пациентов с ХВГВ+СО и ХВГС + СО соответственно при помощи одноразового набора "Hepatix" фирмы "Braun". Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону.
Гистологическую активность ХВГ и гистологический индекс склероза печени оценивали по шкале R. Knodell et al. с учетом рекомендаций V., Desmet. Нарушение генетического аппарата выявляли при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) в сыворотке крови и ткани печени у больных СО - 100 чел., ХВГВ - 24; ХВГС - 12; ХВГВ + СО - 14; ХВГС +СО -12 чел. Исследования проводили в Тюменском Центре молекулярно-генетической диагностики (к.м.н. А.Х. Сабиров). При анализе клинических наблюдений выявлено, что заболевание ВГВ и в сочетании с суперинвазионным описторхозом регистрируется преимущественно у лиц в возрасте 17-29 лет. При оценке клинической картины вирусно-паразитарного поражения печени установлено, что у больных постоянно (100%) встречаются болевой и астено-вегетативный синдромы, у пациентов только с вирусным поражением они наблюдались в 50,0% случаев.
Похожие диссертации на Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С и описторхоза на территории, эндемичной по этой инвазии
-
![Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов А и Е в организованных воинских коллективах, дислоцированных на территории с высокой активностью эпидемического процесса [Электронный ресурс]](/i/i/4307/200446.png "Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов А и Е в организованных воинских коллективах, дислоцированных на территории с высокой активностью эпидемического процесса [Электронный ресурс] Рахимов Содик Ганиевич")
