Введение к работе
Актуальность проблемы.
Глобальность проблемы вирусных гепатитов обусловлена сохраняющимся повсеместно, в том числе и в высокоразвитых странах Европы и Северной Америки, высоким эпидемическим потенциалом этих инфекций. Многие медицинские аспекты проблемы вирусных гепатитов В и С (ГВ и ГС) широко известны: всеобщая восприимчивость и повсеместное распространение, тяжесть течения, высокая частота хронизации, стойкое сохранение высоких показателей летальности и исход вирусных гепатитов В и С в первичный рак печени – все это делает проблему не только медицинской, но и социально-экономической (С.О. Вязов с соавт., 1992; Г.Г. Онищенко 2009, 2012; И.Л. Шаханина с соавт. 2002, И.В. Шахгильдян с соавт. 2003, М.И. Михайлов с соавт. 2003, С.Н. Кузин с соавт. 2004, 2006, Л.И. Шляхтенко с соавт. 2005, А.А. Асратян 2005, 2007).
Середина 90-х годов 20 века ознаменовалась резким подъемом заболеваемости острыми формами ГВ и ГС. Уровень носительства вируса ГВ по данным официальной статистики среди практически здорового взрослого населения России колебался от 1,5% до 10%, что составляет не менее 5 млн. человек. Носителей вируса ГС насчитывается не менее 2 млн. человек. Такие показатели обусловлены активным вовлечением в эпидемический процесс лиц молодого возраста от 15 до 30 лет, при этом ведущими путями передачи ВГВ и ВГС стали внутривенное введение наркотиков и половой путь (И.Л. Шаханина с соавт. 2002, 2005). За последующие годы отмечено значительное снижение уровня заболеваемости острым ГВ - главным образом, за счет успешной реализации программ массовой вакцинопрофилактики этой инфекции, а также и снижение показателей заболеваемости острым ГС – в основном, за счет проводимых неспецифических мер профилактики, включающих использование одноразового медицинского инструментария, тестирования всех образцов донорской крови и др.
Наркомания также является одной из важнейших современных медико-социальных проблем вследствие широкой распространенности, сохраняющейся тенденцией роста числа больных, их высокой инвалидизации и смертности, а также неэффективности или ограниченных возможностей терапии. Молодые люди в возрасте до 30 лет, употреблявшие инъекционные наркотики, составляют (по данным формы Госстатучета №2) 80% умерших от гепатита В. Значительная часть (до 42%) летальных исходов обусловлена одновременным инфицированием возбудителями ГВ, ГС и ГД.
По подсчетам экспертов, в мире количество лиц, употребляющих наркотики, в настоящее время составляет около 185 млн. человек (3% от всего населения или 4,7% лиц в возрасте от 15 до 64 лет) (Всемирный доклад о наркотиках, 2004; EMCDDA, 2003; TADOC, 2004).
Актуальность проблемы в целом связана с неуклонным повышением во всем мире заболеваемости наркоманией - изолированной или в сочетании с ГВ и ГС.
Парентеральные гепатиты превратились в «верных спутников» потребления психоактивных веществ. Так, среди лиц с диагнозом «вирусный гепатит В» потребители наркотиков составили 9%, с диагнозом «вирусный гепатит С» - 32,6%, а с диагнозом «микст-гепатит В+С» их доля возрастает до 66 - 85% (Л.И. Селютина с соавт., 1997; И.В. Красильникова с соавт, 1999; Н.В. Садикова, 2008).
В стационарах существует наибольшая вероятность реализации множественных путей передачи вирусов ГВ и ГС (в том числе - парентерального и контактно-бытового) при наличии многочисленных источников инфекции как среди инфицированных пациентов, так и медицинских работников (Семененко Т.А., 2010).
Реализации путей передачи ГВ и ГС в медицинских учреждениях способствует интенсивная вирусемия у источников инфекции (наркоманов), чаще не имеющих внешних признаков (т.е. бессимптомные формы) заболевания (О.В. Исаева, 2008; Л.И. Шляхтенко, 2005; Н.В. Садикова, 2005; Акимкин В.Г., Семененко Т.А., 2013). Наличие скрытой крови и выявление ВГВ и ВГС на объектах внешней среды, а также способность вирусов сохраняться в биологических жидкостях вне организма, может вызвать распространение этих инфекций среди пациентов и сотрудников наркологического стационара (А.А. Асратян, 1999; Н.С. Гурьянова, 2000; Ю.Н. Штапров с соавт., 2005; Т.В. Соломай, 2005; И.Б. Кальнин, 2006). Особенности поведения таких больных также могут способствовать распространению этих инфекций среди пациентов и сотрудников наркологического стационара.
Высокий риск заражения вирусами ГВ и ГС медицинских работников подчеркивает их большую значимость в качестве источника инфекции как для больных, так и для сотрудников наркологического стационара.
Однако, до настоящего времени основные эпидемиологические проявления ГВ и ГС в условиях наркологических стационаров (широта циркуляции возбудителей среди больных и медицинского персонала, частота наличия скрытых форм гепатитов, определение ведущих механизмов и путей передачи возбудителей этих инфекций, изменение тактики противоэпидемических и профилактических мероприятий в современных условиях) изучены пока недостаточно (И.В. Шахгильдян, 1998; Н.А. Семина с соавт., 1998; Л.М. Самоходская, 2000; В.Г. Акимкин, 2004, 2013).
Цель исследования: изучить современные эпидемиологические особенности парентеральных вирусных гепатитов В и С с учетом сочетанных форм, включая ВИЧ-инфекцию, среди пациентов и медицинского персонала крупного наркологического стационара.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ динамики и тенденций заболеваемости наркоманией и гепатитами В и С на территориях Москвы и Российской Федерации за период с 1999 по 2012 гг.
-
Изучить этиологическую структуру вирусных гепатитов у лиц с наркотической зависимостью.
-
Определить распространенность, структуру путей и факторов передачи ВГВ и ВГС среди пациентов и медицинского персонала наркологического стационара.
-
Оценить состояние поствакцинального иммунитета против гепатита В у медицинских работников наркологического стационара в сравнении с этим контингентом других стационаров.
Научная новизна.
Впервые были выявлены следующие эпидемиологические особенности гепатитов В и С в наркологических стационарах:
- установлена широкая распространенность маркеров ГВ и ГС как среди наркологических больных, так и среди медицинского персонала. Частота выявления маркеров ГВ составляла 79,5% и 60,5%, а маркеров ГС – 3,3% и 97,5% у медицинского персонала и наркологических больных соответственно;
- впервые проведен сравнительный эпидемиологический анализ тенденций первичной заболеваемости наркоманией и заболеваемости острыми формами ГВ и ГС на территории Москвы и Российской Федерации в период 1999 – 2012 гг. и показана их очень сильная прямая корреляция (r= от +0,95 до +0,96);
- впервые определены признаки скрытого гепатита В среди медицинского персонала ( 0,3% ) и среди пациентов наркологического стационара ( 3,5 %), что может играть существенную роль в поддержании эпидемического процесса ГВ;
- показано, что у 67,5% пациентов наркологического стационара г. Москвы был выявлен генотип 1b РНК-ВГС, в то время как генотип 3а был установлен лишь у 29,4% больных. У 80% медицинских работников этого стационара также был выявлен генотип 1b РНК-ВГС, что свидетельствует о возможности перекрестного заражения ГС в стенах стационара.
Практическая значимость полученных результатов.
Результаты исследований по установлению основных факторов риска инфицирования ВГВ и ВГС медицинских работников и пациентов крупного наркологического стационара обосновали необходимость дополнительных профилактических и противоэпидемических мероприятий:
- увеличение набора определяемых маркеров ВГВ и ВГС у пациентов при поступлении в стационар и у медицинских работников, а также мониторинг за состоянием поствакцинального иммунитета против ГВ у сотрудников наркологического стационара при проведении адекватных коррегирующих мероприятий.
- рекомендации о соблюдении мер борьбы и профилактики с ГВ и ГС как для медицинского персонала, так и для больных наркологического стационара.
Внедрение результатов работы в практику
Разработаны методические рекомендации для сотрудников наркологических стационаров и диспансеров «Профилактика вирусных гепатитов В и С среди пациентов и сотрудников наркологических стационаров и диспансеров г. Москвы», утвержденные Советом по внедрению научных достижений в практику ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи Минздрава России ( № 25 от 05 сентября 2013 г.).
Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе для повышения квалификации врачей-эпидемиологов на кафедре эпидемиологии постдипломного профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
На защиту выносятся научные положения:
-
Рост заболеваемости наркоманией диктует необходимость изучения особенностей многолетней динамики учтенной распространенности и первичной заболеваемости наркоманиями, структуры потребляемых наркотиков в Российской Федерации и в г. Москве, в том числе среди детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет), а также особенности половой структуры заболевших наркоманиями за период 1999-2011 гг.
-
Выявлена прямая очень сильная корреляция (r= от +0,95 до +0,96) между первичной заболеваемостью наркоманией на территории Москвы и РФ и показателями заболеваемости острыми формами ГВ и ГС за период 2000-2010 гг.
-
Охарактеризованы эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С среди пациентов и медицинского персонала крупного наркологического стационара.
Апробация работы
Результаты исследований доложены на научно-практических конференциях кафедры эпидемиологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (2010-2012 гг.); совещаниях эпидемиологов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» (Москва, 2010 год); Совещании эпидемиологов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» (Москва, 2012 год), на VI Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине», Ереван-Дилижан, (Республика Армения), 2013г.
Апробация диссертации состоялась 30 октября 2013 года на научной конференции отдела эпидемиологии ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 рисунками и 29 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 160 работ отечественных авторов и 46 зарубежных авторов.
