Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Вирусный гепатит А 14-23 стр.
1.2. Вирусный гепатит Е (ВГЕ) 23-31 стр.
1.3. Ротавирусная инфекция 32-42 стр.
1.4. Роль энтеровирусов в реализации острых кишечных инфекций 43-46 стр.
1.5. Состояние водоснабжения населения и вирусная контаминация воды 47-53 стр.
Собственные результаты
Глава 2. Материалы и методы исследования 54-66 стр.
2.1. Материалы исследования 54-57 стр.
2.2. Методы исследования 58-60стр.
2.3. Современная социально-экономическая и демографическая ситуация в Кыргызской Республике 61-66 стр.
Глава 3. Особенности эпидемиологии острых кишечных инфекций в Кыргызской Республике 67-96стр.
3.1. Эпидемиология острых кишечных инфекций в Кыргызской Республике 67-85 стр.
3.2. Острые кишечные инфекции неустановленной этиологии 86-96 стр.
Глава 4. Ротавирусная инфекция в Кыргызской Республике и особенности эпидемиологии 97-112 стр.
Глава 5. Распространенность кишечных вирусов при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии 113-123 стр.
Глава 6. Эпидемиология энтеральных вирусных гепатитов ( ВГА, ВГЕ ) 124-153стр.
6.1. Вирусный гепатит А (ВГА) 124-144 стр.
6.2. Вирусный гепатит Е (ВГЕ) 145-153 стр.
Глава 7. Бактериально- вирусная контаминация водной среды и реализация водного пути передачи инфекции при острых кишечных вирусных инфекциях ( ОКВИ) и энтеральных вирусных гепатитах 154 -165 стр.
Глава 8. Оптимизация системы санитарно-эпидемиологического надзора за острыми кишечными вирусными инфекциями 166-177 стр.
Заключение 178 -186 стр.
Выводы 187-188 стр.
Практические рекомендации 189 стр.
Приложения 190-201 стр.
Список использованной литературы 202- 226 стр.
- Состояние водоснабжения населения и вирусная контаминация воды
- Современная социально-экономическая и демографическая ситуация в Кыргызской Республике
- Острые кишечные инфекции неустановленной этиологии
- Распространенность кишечных вирусов при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии
Введение к работе
Несмотря на успехи медицинской науки и практического здравоохранения, острые кишечные инфекции остаются одной из актуальных проблем современности. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в мире ежегодно регистрируют до 1-1,2 млрд. диарейных заболеваний, от которых умирает около 4 млн. человек, причем 60-70% заболевших составляют дети в возрасте до 14 лет[226]. Наибольшую угрозу они представляют для детей раннего возраста, в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности среди них. По данным российских авторов кишечные инфекции занимают 3-4 место среди всех инфекционных заболеваний у детей [23,76, 84,113,118]. Острые кишечные инфекции (ОКИ) помимо ущерба здоровью населения, наносят серьезный экономический ущерб. В США эти затраты составили около 1,5 млрд. долларов [179,186]. В России экономические потери от ОКЗ составили 253,45 млрд.руб[120].
Наряду с бактериями и простейшими значительную роль в возникновении кишечной патологии человека играют энтеротропные вирусы. Среди последних первое место по частоте занимают заболевания, вызванные ротавирусами (до 70% от всех причин диарей у детей), второе место занимают кишечные аденовирусы (41 и 42 типы). Другие вирусные патогены энтеровирусы ECHO, Коксаки А и В встречаются существенно реже [17,22,23,93,108,109,129,138,225].
Проблема острых кишечных инфекций полностью сохранила свою актуальность и для Кыргызской Республики в силу сложившихся неблагоприятных социально-экономических последствий - дезинтеграции бывшего Союза, заметного снижения уровня жизни, безработицы, миграции сельского населения из села в город и ухудшения санитарно-бытовых условий жизни [1]. Высокие уровни заболеваемости кишечными инфекциями определяют значимость проведения эпидемиологических исследований для разработки профилактических мероприятий, сокращения социально-экономического ущерба, охраны здоровья детского населения республики.
Несомненно важное научно-практическое значение имеет выявление эпидемической значимости инфицированности здорового населения энтеральными вирусами.
Роль последних этиопатогенов особенно важна в контроле за циркуляцией диких полиовирусов в республике и сертификации страны как свободной от полиомиелита. В связи с этим, несомненную актуальность и практическую значимость представляет проведение комплексных вирусологических обследований на энтеровирусную инфекции (ЭВИ) больных с полиомиелитоподобными заболеваниями, контактных и здоровых лиц, а также объектов водной среды.
Актуальной проблемой здравоохранения республики остается заболеваемость вирусными гепатитами, в частности, энтеральными вирусными гепатитами А ( ВГА) и Е (ВГЕ) [8,9,64,107,114]. Данные инфекции остаются до настоящего времени неуправляемыми и недостаточно изученными. Ежегодно в Кыргызстане заболевает около 20 тысяч населения вирусным гепатитом А . Об актуальности проблемы ВГА свидетельствуют появившиеся в последнее время сведения о тенденции к росту заболеваемости среди старших возрастных групп, увеличении летальности и формированию затяжных форм у детей. Действующая система эпиднадзора ограничивается регистрацией желтушных форм и серологической диагностикой ВГА и ВГВ. До настоящего времени не налажена лабораторная диагностика других нозологических форм ВГ, что обусловливает необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора и внедрения в практику здравоохранения серологических методов диагностики ВГ, в том числе ВГЕ. Клиника и эпидемиология ВГЕ в период эпидемий изучены достаточно полно [28,56,112,106,159]. Однако, представляет несомненный научно практический интерес изучение эпидемического процесса ВГЕ на фоне спорадической заболеваемости в эндемичных регионах.
В связи с урбанизацией отмечается увеличение антропогенного загрязнения водных объектов окружающей среды энтеробактериями, кишечными вирусами : вирусом гепатита А и Е, ротавирусами, возбудителями энтеровирусных инфекций [20,21,47,87,97,202].
В связи с этим, представляет несомненный научно-практический интерес комплексное изучение микробной контаминации водной среды, ее роли в реализации энтеральных вирусных инфекций : ВГА, ВГЕ, энтеровирусной и ротавирусной инфекций, - а также интерпретации полученных данных с заболеваемостью ОКИ, ВГА .
Таким образом, все вышеизложенное определяет необходимость проведения настоящего исследования для получения представления о современных закономерностях эпидемического процесса энтеральных вирусных инфекций и оптимизации существующей системы эпиднадзора. Цель исследования : Установить закономерности эпидемического процесса энтеральных вирусных инфекций и усовершенствовать систему эпидемиологического надзора . Задачи исследования :
1. Установить динамику, распространенность и особенности эпидемиологии ОКИ
2. Установить особенности эпидемиологии и частоту встречаемости ротавирусной инфекции на различных территориях республики
3. Определить широту распространения энтеровирусов, норо-, астро- и аденовирусов , определить их возможную роль при ОКИ
4. Изучить распространенность и особенности эпидемиологии непарентеральных вирусных гепатитов (ВГА, ВГЕ) на разных территориях республики
5. Оценить иммунный фон практически здорового населения к ВГА и ВГЕ
6. Установить уровень вирусной контаминации объектов водной среды
и оценить роль воды в распространении острых кишечных вирусных инфекций
7. Дать предложения по оптимизации системы эпидемиологического надзора за энтеральными вирусными инфекциями.
Научная новизна
Впервые в комплексных исследованиях проведена оценка эпидемического проявления суммы острых кишечных инфекций и отдельных нозоформ в различных климато-географических и административных регионах Кыргызской Республики.
Выявлена высокая заболеваемость гастроэнтеритами неустановленной этиологии. В группе ОКИ неустановленной этиологии показана роль ротавирусной инфекции, удельный вес которой составил по республике- 24,8 %. Заболеваемость РВИ регистрировалась на протяжении всего года, с некоторым ростом частоты их в холодный период. Установлена роль здорового вирусоносительства при РВИ и ее роль в поддержании эпидемического процесса.
Впервые установлена этиологическая роль норо- , астро- и аденовирусов в реализации ОКИ неустановленной этиологии у детей с ОКИ. Показано значительное распространение энтеровирусов Эхо, Коксаки В среди больных ОКИ детей и практически здоровых, что не исключает их этиологической роли при этой патологии.
Впервые изучен эпидемический процесс ВГЕ в межэпидемический период в различных климато-географических регионах республики. Установлено, что под диагнозом ВГА в 27,5% случаях проходит ВГЕ. Выявлены иннапарантные случаи ВГЕ среди здоровых , поддерживающие эпидемический процесс. Впервые выявлена значимость микст-форм ВГЕ и ВГА среди детского населения на юге республики. В межэпидемический период основной группой населения, определяющей эпидпроцесс ВГЕ , являются дети.
Выявлена интенсивная контаминация объектов водной среды энтеральными вирусами (Эхо, Коксаки, вакцинными штаммами полиовирусов, ротавирусом человека группы А и ВГА ) , показана их роль в реализации ОКВИ. Установлена роль водного фактора в формировании эпидемических процессов ОКВИ, особенно выраженным в южных регионах, где имеет место плохое снабжение доброкачественной питьевой водой. Практические рекомендации
Результаты проведенных исследований позволили рекомендовать Министерству здравоохранения Кыргызской Республики внедрить исследования на ротавирусную инфекцию, ВГЕ и включить их в официальную регистрацию инфекционных заболеваний.
Выявленный высокий удельный вес детского населения в заболеваемости ВГЕ в межэпидемический период, позволяет определить направленность профилактических мероприятий при этой инфекции.
В результате эпидемиологического анализа заболеваемости установлена ведущая роль водного пути передачи, определяющего гиперэндемичное распространение энтеральных вирусных ОКИ.
Изучение санитарно-гигиенического состояния водоснабжения республики и бактериально-вирусной контаминации водных объектов позволило обобщить и предложить комплекс мероприятий по обеспечению эпидемической безопасности воды, используемой в питьевых целях.
Результаты вирусологических исследований по изучению циркуляции энтеровирусов среди больных, контактных, здоровых лиц и в объектах водной среды использованы для сертификации страны как свободной от полиомиелита
Полученные материалы по изучению роли энтеротропных вирусов в реализации ОКИ, внедрение современных методов вирусологических исследований в практическое здравоохранение позволило совершенствовать систему эпидемиологического мониторинга за кишечными вирусными инфекциями.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты изучения эпидемического процесса при ОКВИ позволили обосновать адекватную тактику противоэпидемических и профилактических мероприятий с учетом конкретных условий регионов республики. Материалы исследования были включены в программу « Чистая вода» , подготовленную ДГСЭН МЗ КР и переданы на рассмотрение в Минздрав Кыргызской Республики. В существующую систему эпидемиологического надзора центров Госсанэпиднадзора Минздрава Кыргызской Республики даны предложения по оптимизации эпиднадзора за острыми кишечными вирусными инфекциями..
По результатам модификации микробиологических методов исследования при ОКИ и ОКВИ изданы :
• методические рекомендации: " Бактериологическая диагностика микрофлоры кишечника" (Бишкек, 2000г.),
• методические рекомендации "Вирусологическое обследование больных ротавирусной инфекцией и ОКИ "(Бишкек, 2001г.).
При проведении вирусологических исследований на полно- и неполиоэнтеровирусные инфекции в работу Национальной вирусологической лаборатории ДГСЭН МЗ КР внедрены 2 новые линии культур клеток, рекомендуемые Всемирной Организацией Здравоохранения (RD, L-20B), внедрен микрометод культивирования и типирования энтеровирусов.
С 2001 года в ОЦГСЭН МЗ КР и ДГСЭН МЗ КР проводится серологическая диагностика ВГЕ методом иммуноферментного анализа, а также использование полимеразно-цепной реакции при лабораторном диагностике ротавирусной инфекции, норо-, аденовирусов.
Для вирусологического исследования проб воды с 1997 года используется метод концентрации с использованием макропористого стекла.
Результаты работы включены:
• Приказ МЗ КР N 222 от 15.07.99 г." О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в Республике"
• в приказ Министерства здравоохранения КР за N226 от 30.05.02 "О реализации основных стратегий по поддержанию Кыргызской Республикой статуса страны, свободной от полиомиелита"
• в " Технический отчет Кыргызской Республики для сертификации ликвидации полиомиелита" (2000,2001,2002гг.)
• в отчет Национального комитета по сертификации ликвидации полиомиелита
• Национальный план действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Кыргызской Республики
Материалы диссертации используются на республиканских семинарах по подготовке иммунологов , эпидемиологов и вирусологов республики (1997 2003 гг.) Личный вклад соискателя в выполнении работы:
Личное участие автора при выполнении работы заключалось в подборе клинического, лабораторного и оперативного материала учета инфекционной заболеваемости, разработке и анализе полученных результатов. Все разделы диссертационной работы (вирусологические, спектрофотометрические, бактериологические, молекулярно-генетические и эпидемиологические исследования ) и статистическая обработка данных проводились автором лично.
Апробация работы:
Основные результаты диссертационного исследования были представлены и обсуждены на следующих международных и республиканских съездах, совещаниях ,семинарах и конференциях:
- на 6 всероссийском съезде инфекционистов России ( Санкт-Петербург, октябрь 2003 г. , материалы по проблеме вирусной контаминации водных объектов и энтеральным вирусным гепатитам) -на 5 совещании стран Азии по проблеме ротавирусной инфекции ( Филиппины, Манилы, октябрь, 2003 г., доклад по проблеме РВИ в Кыргызстане)
- на международной научной конференции НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им.М.ПЛумакова РАМН (Москва, ноябрь 1999 г., тезисы по проблеме вирусных гепатитов, ротавирусной и полиовирусной инфекциям в Кыргызстане)
- на 2 и 3 республиканском съездах гигиенистов, эпидемиологов, паразитологов, инфекционистов (Бишкек, 1991г., 2002 г., доклад по эпидемиологии ОКИ, ротавирусной и энтеровирусной инфекциям) -на научных конференциях НПО"Профилактическая медицина"( Бишкек, 1998,1999,2000 гг., доклад по ОКИ бактериальной этиологии, РВИ и энтеровирусным инфекциям ) -на субрегиональном совещании по эпиднадзору за ОВП/ полиомиелитом и вопросам организации лабораторной сети (Санкт-Петербург, Россия, 28 ЗОиюля 1999 г., доклад по полно- и энтеровирусной инфекции ) -на семинаре по совершенствованию качества эпиднадзора за ОВП для членов экспертных стран СНГ ( Ташкент, Узбекистан, 18-20 мая 1999 г.,доклад по полно- и неполиоэнтеровирусным инфекциям в Кыргызской Республике)
-на субрегиональном совещании Европейской лабораторной сети по диагностике полиомиелита ( Киев, Украина,24-26 июля 2002 года, доклад по энтеровирусным инфекциям , вирусологическому контролю водных объектов)
-на республиканских семинарах по подготовке иммунологов , эпидемиологов и вирусологов республики (1997-2003 гг., по проблеме полно- и неполиоэнтеровирусных инфекций) -межкафедральном заседании кафедр эпидемиологии, детских инфекционных болезней КГМА (ноябрь , 2002г., апробация диссертационной работы ) заседании межлабораторной конференции Центрального научно-исследовательского института Эпидемиологии Минздрава РФ (27 февраля 2004 г., апробация диссертационной работы)
Публикации
По теме диссертации опубликованы 1 практическое руководство, 2 методические рекомендации, 26 публикаций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 226 страницах компьютерного набора текста, иллюстрирована 38 таблицами, 41 рисунками.
Работа состоит из введения, обзора литературы (I глава), материалов и методов исследования (II глава), 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения .Список литературы включает 100 иностранных и 140 отечественных работ.
Автор выражает глубокую благодарность заслуженному деятелю науки, профессору Г.В.Ющенко за определение научного направления исследования и постоянную методическую помощь при обобщении полученных данных. Она признательна руководству Департамента Госсанэпиднадзора Минздрава КР (ДГСЭН МЗ КР) , сотрудникам Национальной вирусологической лаборатории за помощь в проведении данных научных исследований.
Состояние водоснабжения населения и вирусная контаминация воды
Несмотря на успехи медицинской науки и практического здравоохранения, острые кишечные инфекции остаются одной из актуальных проблем современности. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в мире ежегодно регистрируют до 1-1,2 млрд. диарейных заболеваний, от которых умирает около 4 млн. человек, причем 60-70% заболевших составляют дети в возрасте до 14 лет[226]. Наибольшую угрозу они представляют для детей раннего возраста, в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности среди них. По данным российских авторов кишечные инфекции занимают 3-4 место среди всех инфекционных заболеваний у детей [23,76, 84,113,118]. Острые кишечные инфекции (ОКИ) помимо ущерба здоровью населения, наносят серьезный экономический ущерб. В США эти затраты составили около 1,5 млрд. долларов [179,186]. В России экономические потери от ОКЗ составили 253,45 млрд.руб[120].
Наряду с бактериями и простейшими значительную роль в возникновении кишечной патологии человека играют энтеротропные вирусы. Среди последних первое место по частоте занимают заболевания, вызванные ротавирусами (до 70% от всех причин диарей у детей), второе место занимают кишечные аденовирусы (41 и 42 типы). Другие вирусные патогены энтеровирусы ECHO, Коксаки А и В встречаются существенно реже [17,22,23,93,108,109,129,138,225].
Проблема острых кишечных инфекций полностью сохранила свою актуальность и для Кыргызской Республики в силу сложившихся неблагоприятных социально-экономических последствий - дезинтеграции бывшего Союза, заметного снижения уровня жизни, безработицы, миграции сельского населения из села в город и ухудшения санитарно-бытовых условий жизни [1]. Высокие уровни заболеваемости кишечными инфекциями определяют значимость проведения эпидемиологических исследований для разработки профилактических мероприятий, сокращения социально-экономического ущерба, охраны здоровья детского населения республики.
Несомненно важное научно-практическое значение имеет выявление эпидемической значимости инфицированности здорового населения энтеральными вирусами.
Роль последних этиопатогенов особенно важна в контроле за циркуляцией диких полиовирусов в республике и сертификации страны как свободной от полиомиелита. В связи с этим, несомненную актуальность и практическую значимость представляет проведение комплексных вирусологических обследований на энтеровирусную инфекции (ЭВИ) больных с полиомиелитоподобными заболеваниями, контактных и здоровых лиц, а также объектов водной среды. Актуальной проблемой здравоохранения республики остается заболеваемость вирусными гепатитами, в частности, энтеральными вирусными гепатитами А ( ВГА) и Е (ВГЕ) [8,9,64,107,114]. Данные инфекции остаются до настоящего времени неуправляемыми и недостаточно изученными. Ежегодно в Кыргызстане заболевает около 20 тысяч населения вирусным гепатитом А . Об актуальности проблемы ВГА свидетельствуют появившиеся в последнее время сведения о тенденции к росту заболеваемости среди старших возрастных групп, увеличении летальности и формированию затяжных форм у детей. Действующая система эпиднадзора ограничивается регистрацией желтушных форм и серологической диагностикой ВГА и ВГВ. До настоящего времени не налажена лабораторная диагностика других нозологических форм ВГ, что обусловливает необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора и внедрения в практику здравоохранения серологических методов диагностики ВГ, в том числе ВГЕ. Клиника и эпидемиология ВГЕ в период эпидемий изучены достаточно полно [28,56,112,106,159]. Однако, представляет несомненный научно 7 практический интерес изучение эпидемического процесса ВГЕ на фоне спорадической заболеваемости в эндемичных регионах. В связи с урбанизацией отмечается увеличение антропогенного загрязнения водных объектов окружающей среды энтеробактериями, кишечными вирусами : вирусом гепатита А и Е, ротавирусами, возбудителями энтеровирусных инфекций [20,21,47,87,97,202]. В связи с этим, представляет несомненный научно-практический интерес комплексное изучение микробной контаминации водной среды, ее роли в реализации энтеральных вирусных инфекций : ВГА, ВГЕ, энтеровирусной и ротавирусной инфекций, - а также интерпретации полученных данных с заболеваемостью ОКИ, ВГА . Таким образом, все вышеизложенное определяет необходимость проведения настоящего исследования для получения представления о современных закономерностях эпидемического процесса энтеральных вирусных инфекций и оптимизации существующей системы эпиднадзора. Цель исследования : Установить закономерности эпидемического процесса энтеральных вирусных инфекций и усовершенствовать систему эпидемиологического надзора .
Современная социально-экономическая и демографическая ситуация в Кыргызской Республике
В работе использовали комплексный эпидемиологический метод исследования, включающий изучение многолетней динамики и структуры заболеваемости ОКИ, ОКВИ и энтеральными вирусными гепатитами. Была проведена эпидемиологическая оценка помесячной заболеваемости в целом, а также в различных возрастных группах населения для оценки сезонности заболеваний. Исследования проводились " с учетом природно-климатических, ландшафтных и социально-экономических условий республики.
Изучено территориальное распределение заболеваний для районирования территории республики по степени эпидемиологического неблагополучия.
Изучена возрастная структура, летальность, сезонность, удельный вес различных нозологических форм ОКИ в общей заболеваемости. В работу включены материалы многолетнего изучения этиологической структуры ОКИ у больных с острыми кишечными заболеваниями (ОКЗ) в различных регионах республики по отчетным данным баклабораторий областных санэпидстанций (СЭС) и ДГСЭН МЗ КР.
Проведен корреляционный анализ между заболеваемостью ОКИ, ОКВИ, энтеральными вирусными гепатитами и обеспеченностью населения качественной питьевой водой. Оценены качество и эффективность осуществляемых профилактических и противоэпидемических мероприятий при ОКИ.
Вирусологический метод . Вирусологические исследования копрофильтратов и фракций воды проводились на линиях перевиваемых культур клеток: 1) Нер-2 (Cincinnati) - линия клеток, полученная из эпидермоидной карциномы человека 2) RD - линия клеток, полученная из рабдомиосаркомы человека 3)L-20B- линии мышиных клеток, обладающих рецепторами к полиовирусу
Идентификация выделенных штаммов осуществлялась с помощью реакции нейтрализации вируса с поликлональными иммунными сыворотками к полиовирусам (PI, Р2, РЗ) и неполиоэнтеровирусам (Эхо, Коксаки В).
Отбор проб воды осуществлялся в 3- литровые стерильные емкости или с помощью пакетов, содержащих макропористое стекло МПС 1000-ВГХ, являющееся адсорбентом вирусов из водной среды ( производства НИИ полиомиелита им.М.П.Чумакова) . Пакеты доставляли в лабораторию с соблюдением холодового режима (+4-+10 С) в течение 24 часов с момента забора пробы. Вирус элюировали из макропористого стекла, получая последовательно три фракции воды. Элюирование вируса осуществлялось тремя стандартными фракциями элюэнта, которые прилагаются в наборе. Полученные фракции замораживали с последующим использованием для вирусологических исследований на энтеровирусы, спектрофотометрического выявления антигенов ротавируса человека группы А и вирусного гепатита А.
Спектрофотометрическое исследование копрофильтратов и фракций воды на наличие антигена ротавируса проводилось на приборе Multiscan МСС/340 (Labsystems, Финляндия) при длине волны 492 нм. Далее все три фракции воды исследовались с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) на наличие антигена ротавируса, а также на антиген вирусного гепатита (ВГА). В работе использованы иммуноферментные тест-системы" Рота-анализ" (АО " Биоиммуноген ", г.Москва, Россия), ИФА-ВГА-антиген (НИИ им. Пастера, Санкт-Петербург, Россия). Вторая фракция воды исследовалась на перевиваемых культурах ткани:
Бактериологический метод. Посев проб фекалий осуществлялся количественным методом (по Гольду) на следующие питательные среды: агар Эндо, среду Плоскирева, 5% кровяной агар, желточно-солевой агар, агар Сабуро, висмут-сульфит агар , селенитовый бульон. Идентификация выделенных штаммов проводилась на основании изучения биохимических и антигенных свойств общепринятым методом. Бактериологические исследования испражнений проводились согласно " Методических указаний по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных энтеробактериями " (Москва, 1984) и приказа № 535 МЗ СССР от 22.04. 1985 г. Критерием этиологической роли условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) было: отсутствие патогенных бактерий, обнаружение УПМ в разведениях выше 10 "5, уменьшение количества УПМ в испражнениях больных после лечения
Серологический метод. Серологические исследования сывороток крови на наличие маркеров энтеральных вирусных гепатитов А и Е ( анти- HAV IgM , анти- HAV IgG, анти- HEV IgM , анти- HEV IgG) выполнены методом иммуноферментного анализа ( ИФА) с использованием коммерческих диагностических тест-систем производства НИИ им.. Пастера ( г. Санкт-Петербург) и фирмы " Вектор-Бест"(г.Новосибирск).
В ходе выполнения работы был использован молекулярно-генетический метод исследования: ПЦР диагностика ротавирусной, аденовирусной и норовирусной инфекции, проведенная совместно с сотрудниками центра молекулярно-генетических исследований ГУ ЦНИИЭ МЗ РФ ( к.м.н. А.Т. Подколзин). Использовались коммерческие ПЦР тест-системы производства « AmpliSens» ( ООО « Интерлабсервис» , г.Москва). Детекция продуктов амплификации осуществлялась путем электрофореза в агарозном геле и последующей компьютерной обработки данных. Статистический метод. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием общепринятых методов вариационного статистического анализа ( Б.С.Бессмертных, М.Н.Ткачева). Материал, собранный генеральным, выборочным, когортным методами обработан методами медицинской статистики. При обработке данных и оформлении диаграмм использовались компьютерные программы Exel.
Острые кишечные инфекции неустановленной этиологии
При сравнении спектра выделяемых условно-патогенных микроорганизмов на севере и юге страны отмечали различия как по видовому составу , так и в % выделенных микроорганизмов. На севере республики чаще выделяли гемолитические кишечные палочки (32,6%), S.aureus (16%), бактерии рода Proteus (15,28%) и энтеробактерии(11,06%) . Таким образом, заболеваемость различными нозологическими формами ОКИ, а также этиологическая структура ОКИ зависели от социальных условий, а также региональных (местных) условий жизни населения. На юге страны при высокой рождаемости, низком уровне обеспеченности населения качественной питьевой водой, определенных природно-климатических условиях (высокой среднегодовой температуре воздуха) создаются благоприятные условия для реализации водного пути передачи инфекции. В то время как на севере, в урбанизированных населенных пунктах Чуйской области и г. Бишкек, где больше птицеводческих предприятий, существует сеть предприятий и рынков, реализуется пищевой путь передачи инфекции. Летальность от ОКИ. Во всех возрастных группах заболевших ОКИ преобладала летальность от ОКИ неустановленной этиологии, которая превышала летальность от ОКИ установленной этиологии в разные годы в 1,47-4,85 раз. Наиболее высокие показатели летальности отмечались в возрастной группе до 1 года жизни. Так, в 2000 году показатель летальности детей до 1 года жизни от ОКИ установленной и от ОКИ неустановленной этиологии по республике составил 0,51%000 и 1,75%000 соответственно. В то время как летальность детей 1-6 лет жизни была существенно ниже и составляла 0,02%000 и 0,15%000 соответственно (рис.11). Летальность на юге республики превышала аналогичные показатели по северу страны. Так, летальность от ОКИ установленной этиологии на юге в 2002 году была выше показателей по северу в 14,6 раз. В то же время летальность от ОКИ неустановленной этиологии превышала показатели на севере в 1,42 раза . На юге страны летальность от ОКИ неустановленной этиологии превышала аналогичные показатели от ОКИ установленной этиологии в 2,8-3,27 раз . В то время как на севере страны не было существенной разницы летальности от ОКИ установленной и неустановленной этиологии. В сумме ОКИ на долю гастроэнтероколитов установленной этиологии приходится 44,8%, в то же время значительная часть (55,2%) остается этиологически нерасшифрованной, что является подтверждением необходимости совершенствования лабораторной диагностики и расшифровки диарей. В этиологической структуре ГЭК с неустановленным возбудителем наряду с бактериальными агентами немалый удельный вес кишечных вирусов, роль которых до настоящего времени остается малоизученной. Динамика заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии. Многолетний ретроспективный анализ заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии по республике свидетельствует о стабильно высоком уровне заболеваемости, варьирующем от 182,5 до 270,1 на 100 тысяч населения. Выраженной тенденции к снижению заболеваемости данной патологией не обнаружено (рис.12). неустановленной этиологии на юге и севере страны выявлено, что заболеваемость в южном регионе значительно превышает среднереспубликанские показатели и заболеваемость на севере . Максимальный уровень был зарегистрирован в 1992 г., когда заболеваемость на юге составляла 381,65%000, на севере республики была в 1,88 раз ниже (203,38%000). Минимальные показатели заболеваемости отмечались как на севере, так на юге в 1995 году. Когда уровень заболеваемости на юге снизился в 1,73 раз (составив 220%000), на севере в 1,44 раза (169,2%000 ). В последующие годы отмечались периоды роста и спада заболеваемости, но всегда она были выше на юге. К 2002 году заболеваемость на юге страны составила 270,85%000, на севере-172,9%000 (рис.13, табл. 9).
Распространенность кишечных вирусов при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии
Сравнительный анализ сезонности на юге и севере республики свидетельствует, что на юге страны подъем заболеваемости отмечался в июле, заканчиваясь в октябре. На севере период подъема заболеваемости начинался позже, с июля месяца, заканчиваясь в ноябре . В Иссык-Кульской области и г.Бишкек период сезонного подъема заболеваемости был дольше -5 месяцев (июль-ноябрь),с пиком заболеваемости в сентябре. В столице республики отмечалась сглаженность диаграммы сезонности, т.к. и в зимне-весенний период регистрировались заболевания неустановленной этиологии. Помимо осенне-летнего подъема заболеваемости регистрировалось увеличение количества случаев заболеваний данной группы в январе месяце. Выраженный сдвиг заболеваемости в столице в холодное время года характерен для энтеральных вирусных инфекций ( прил.1). В более холодном климатическом регионе республики (Нарынской области), период подъема заболеваемости начинался не в июле, а в августе месяце и заканчивался в октябре. Продолжительность сезонного подъема была короче, составив 3 месяца. Максимальный уровень заболеваемости был также в сентябре.
В южных регионах республики подъем заболеваемости начинался в октябре-ноябре, составляя 4-5 месяцев. Характерно, что в Баткенской области помимо максимального подъема заболеваемости в августе-сентябре, отмечался рост заболеваемости в марте-июне . Очевидно, это совпадает с периодом таяния снега и загрязнения открытых водоемов , используемых населением как источник питьевой воды (55% населения не обеспечены централизованным водоснабжением). Период эпидемического благополучия по заболеваемости был очень коротким(ноябрь-февраль месяцы),в то время как в других регионах республики, за исключением г.Бишкек, этот период составил 7 месяцев (декабрь-июнь)..
Таким образом, Кыргызская Республика характеризуется высоким уровнем заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ). Среднереспубликанский показатель заболеваемости общей кишечной группой инфекций держится на стабильно высоком уровне, достигая в последние годы показателя 313,8-296,2 на 100 тысяч населения.
В эпидемическом процессе ОКИ на отдельных территориях Кыргызстана до сих пор наблюдаются периодические и эпизодические подъемы заболеваемости.
Отмечается выраженная тенденция к снижению суммарной заболеваемости ОКИ. Значительный удельный вес в структуре ОКИ занимали гастроэнтероколиты (ГЭК) с неустановленным и установленным возбудителем. Интенсивные показатели заболеваемости данными нозологическими формами составили в 2002 г. -173%000 и 114,48%000 соответственно. В структуре ОКИ установленной этиологии превалировали эшерихиозы и шигеллезы.
Проведенное климато-географическое и эпидемиологическое районирование территории республики позволило сделать вывод, что заболеваемость ОКИ и ОКИ неустановленной этиологии в стране характеризуется крайней неравномерностью распространения. Уровень заболеваемости ОКИ в республике, в том числе неустановленной этиологии был обусловлен южными регионами республики. Это зависело от социальных условий, а также региональных (местных) условий жизни населения. На юге страны при высокой рождаемости, низком уровне обеспеченности населения качественной питьевой водой, определенных природно-климатических условиях (высокой среднегодовой температуре воздуха) создаются благоприятные условия для реализации водного пути передачи инфекции. В то время как на севере, в урбанизированных населенных пунктах Чуйской области и г. Бишкек, где больше птицеводческих предприятий, существует сеть предприятий и рынков, реализуется пищевой путь передачи инфекции.
Анализ возрастной структуры детского населения республики, заболевшего ОКИ, показал, что болели, как правило, дети до 1 года жизни.
Распределение заболеваемости ГЭК неустановленной этиологии по месяцам характеризовалось летне-осенней сезонностью, с разной продолжительностью сезонного подъема заболеваемости в различных климато-географических регионах республики. Для юга республики было характерно более раннее начало подъема заболеваемости, особенно выраженное в Баткенской области, и большая продолжительность сезонного подъема. В столице нашей республики-г.Бишкек помимо летне-осеннего подъема заболеваемости отмечался рост числа ГЭК неустановленной этиологии в зимний период (январь месяц), что характерно для энтеральных вирусных инфекций. В Баткенской области помимо традиционного летне-осеннего подъема заболеваемости ( в августе-сентябре) отмечался рост числа регистрируемых случаев в марте-мае месяцах, что может быть обусловлено также энтеротропными вирусами, имеющим склонность к зимне-весенней сезонности ( Букринская АГ.,1989; Алымбаева Д.Б.,1997;Боковой А.Г.,2002)
Высокие показатели заболеваемости ГЭК неустановленной этиологии в младших возрастных группах (до 1 года), а также максимально высокие показатели летальности среди этих детей, подтверждают необходимость изучения проблемы энтеральных вирусных инфекций, которые по литературным данным являются одним из основных этиологических агентов ОКВИ.
