Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эпидемическая ситуация по вич-инфекции. оппортунистические заболевания у вич-инфицированных (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции, в мире, в России. Структура оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции 12
1.2. Оппортунистические заболевания при ВИЧ-инфекции, меры профилактики 20
1.2.1. Кандидоз 20
1.2.2. Туберкулез 22
1.2.3.. Заболевания, вызываемые вирусом простого герпеса 1,2 типа и вирусом Varicella Zoster 28
1.3. Особенности течения оппортунистических заболеваний у ВИЧ инфицированных наркопотребителей 31
ГЛАВА II Организация исследования 36
2.1. Материалы исследования 36
2.2. Методы исследования 38
ГЛАВА III. Эпидемиологические особенности вич-инфекции на территории нижегородской области 44
3.1. Особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории Нижегородской области 44
3.2. Структура оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных в Нижегородской области 60
3.3. Структура причин смерти ВИЧ-инфицированных в Нижегородской области 70
ГЛАВА IV. Динамика лабораторных показателей в зависимости от путей заражения
ГЛАВА V. Динамика пораженности оппортунистическими заболеваниями вич-инфицированных в зависимости от путей заражения 105
Заключение 128
Выводы 145
Практические рекомендации 148
Список литературы 150
- Оппортунистические заболевания при ВИЧ-инфекции, меры профилактики
- Заболевания, вызываемые вирусом простого герпеса 1,2 типа и вирусом Varicella Zoster
- Методы исследования
- Структура оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных в Нижегородской области
Введение к работе
1 Актуальность темы
В настоящее время ВИЧ-инфекция приобрела характер пандемии (De Сое К.М., 2001, Piot P., Bartos М., 2001, Онищенко Г.Г., 2003). В 2003 году по оценке UN AIDS в мире зарегистрировано 42 миллиона ВИЧ-инфицированных (Thurman S., Weiss R.A., 2003). Россия, вступив в пандемию ВИЧ-инфекции позднее других государств, в настоящее время имеет один из самых быстрых темпов развития эпидемии (Наркевич М.И., 1999). В РФ в конце 2004 года было зарегистрировано более 300 тысяч ВИЧ-инфицированных, причем более 80% из них заразились при внутривенном употреблении наркотических препаратов (Покровский В.В., 2004). У больных наркоманией важное значение имеет изменение иммунного статуса, проявляющегося в нарушении клеточного звена, то есть наблюдаются изменения, сходные с таковыми у ВИЧ-инфицированных (Ледванова Т.Ю. ,1999, Рахманова А.Г., 2000). Проблема наркомании, таким
* образом, тесно переплелась с проблемой СПИДа (K.Sey, N.Harawa, 2001г.,
V.White, C.Witte, 1988, Vlaming S.,1999). По данным патологоанатомических исследований, 90% смертельных исходов при СПИДе связаны с
г оппортунистическими инфекциями, следовательно, от своевременной
диагностики этих заболеваний, проведения профилактических мероприятий зависят успех лечения, продолжительность и качество жизни больных (Покровский В.В., 2000, Гриффите Д., 2002, Лысенко А.Я.,1996, Salmon D.,2001).
Клиника ВИЧ-инфекции изучена, разработаны мероприятия по профилактике и лечению оппортунистических заболеваний (J.G. Bartlett, J.E. Gallant, 2001,2002), однако, недостаточно данных об особенностях течения ВИЧ-инфекции у больных с различными путями заражения, структуре оппортунистических заболеваний и региональных особенностях эпидемического процесса.
В сложившейся эпидситуации по ВИЧ-инфекции решение задач своевременной диагностики, лечения и профилактики оппортунистических заболеваний с учетом путей заражения и региональных особенностей эпидемии
і имеет важное практическое значение.
Цель исследования
Установление эпидемиологических и клинических особенностей ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний у больных с парентеральным путем заражения вирусом иммунодефицита человека, связанным с внутривенным введением психоактивных препаратов, и научное обоснование лечебно-профилактических мероприятий в группах с различными путями инфицирования.
Задачи исследования
-
Изучить особенности эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции, структуру оппортунистических заболеваний, причин смерти у ВИЧ-инфицированных на территории Нижегородской области.
-
Исследовать состояние иммунитета, показатели периферической крови в
РОС. НіЦЙОНЛЛЬНАЯ БИМпО'іЕКА ^Петербург 209SPK
динамике у ВИЧ-инфицированных наркопотребителей и инфицированных ВИЧ половым путем.
3. Дать сравнительную оценку пораженности оппортунистическими
заболеваниями, динамику их возникновения у инфицированных ВИЧ
различными путями по результатам многолетнего наблюдения.
4. Разработать дифференцированные подходы к клинико-лабораторному
наблюдению и лечебно-профилактическим мероприятиям в зависимости от
путей инфицирования ВИЧ.
Научная новизна
На основе комплексных региональных клинико-эпидемиологических исследований дана оценка современной эпидемической ситуации, определены особенности и тенденции развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Нижегородской области.
Впервые определена структура, частота и сроки развития оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных, различающихся по путям заражения.
Впервые выявлена зависимость динамики показателей периферической крови, состояния иммунитета (CD4+ и С08+-лимфоцитов) и клинических проявлений у ВИЧ-позитивных от путей инфицирования и при продолжающемся употреблении внутривенных психоактивных препаратов.
Практическая значимость
На основании полученных эпидемиологических и клинико-лабораторных данных разработаны практические рекомендации по оценке клинического состояния, особенностей диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных наркопотребителей в' плане развития оппортунистических заболеваний, их течения и прогрессирования.
Уточнены рекомендации по профилактике туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.
На основании полученных данных появилась возможность прогнозирования числа пациентов, нуждающихся в назначении высокоактивной антиретровирусной терапии и препаратов для профилактики оппортунистических заболеваний.
Внедрение в практику
Полученные данные использовались при разработке следующих нормативных
документов:
1 .Распоряжение Правительства Нижегородской области от 06.03.02 г. № 136-р
«О дополнительных мерах по предупреждению дальнейшего распространения
эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Нижегородской области».
2.Межведомственная областная Целевая программа «По предупреждению в
Нижегородской области распространения заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) на 2002 - 2006 годы» (программа
«Анти- ВИЧ/СПИД»). Утверждена Постановлением Законодательного Собрания
Нижегородской области №360 от 01.11.01 г.
З.Закон Нижегородской области № 95-3 от 09.09.2004 г. «О предупреждении распространения эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Нижегородской области» (утвержден Постановлением №1105-111 от 26.08.04 г. Законодательного Собрания Нижегородской области)
4.Проект Приказа Министерства здравоохранения Нижегородской области «О совершенствовании фтизиатрической помощи больным ВИЧ-инфекцией в Нижегородской области».
Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА МЗ РФ» для студентов, интернов, клинических ординаторов, используются при обучении врачей на кафедре профилактической медицины ЦПК и ППС ГОУ ВПО «НижГМА МЗ РФ». Разработанные мероприятия и практические рекомендации внедрены в Нижегородском Областном Центре по профилактике и борьбе со СПИД (Акт о внедрении от 10 сентября 2004 г.).
Положения, выносимые на защиту
-
Эпидемия ВИЧ-инфекции в Нижегородской области находится в концентрированной стадии развития. Основной путь заражения -внутривенное употребление психоактивных препаратов.
-
Клиническое течение ВИЧ-инфекции, состояние иммунной системы, время развития оппортунистических заболеваний зависит от пути заражения ВИЧ и продолжающегося употребления внутривенных психоактивных препаратов. У инфицированных при внутривенном употреблении наркотиков иммунодефицит, оппортунистические заболевания развиваются на 2-3 года раньше, чем у лиц с половым путем заражения.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии по инфекционным болезням, микробиологии и эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава РФ» 18 марта 2005 г.
Материалы диссертации доложены: на заседаниях Нижегородского областного общества фтизиатров - в 2002 и 2003г.г, на III Международном медицинском форуме «Человек и инфекция» (Н. Новгород, 2002г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа в Приволжском федеральном округе» (Ижевск, 2003г.), на научно-практической конференции UNISEF «Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков» (Санкт-Петербург, 2003г.), на IV Международной конференции «Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе. Здоровье на северо-западе России» (Петрозаводск, 2003г.), на Всероссийской научно-практической конференции по проблемам ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов (Суздаль, 2003г.), на Международной научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов (Суздаль, 2004г.), на Международной Российско-Канадской конференции по актуальным вопросам ВИЧ-инфекции (Москва, 2004г.).
Публикация.
По материалам диссертации опубликовано 14 работ.
Структура и объем диссертации.
Оппортунистические заболевания при ВИЧ-инфекции, меры профилактики
Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения [58], эпидемия ВИЧ-инфекции имеет три стадии развития: начальную, концентрированную и генерализованную: 1 стадия - начальная - доля ВИЧ-инфицированных не должна превышать 5% во всех определенных группах населения. 2 стадия - концентрированная, когда ВИЧ-инфекция распространяется среди определенных групп населения и превышает 5 %, как минимум, в одной из определенных групп населения. 3 стадия - ВИЧ-инфекция распространяется среди населения в целом, уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди беременных женщин выше 1 %.
С середины 1996 года Россия вступила во вторую фазу эпидемии [62]. Особенностью ситуации на территории РФ и республик бывшего СССР является то, что эпидемия ВИЧ-инфекции развивается на фоне параллельно идущих эпидемий наркомании и заболеваний, передающихся половым путем (ЗШ111). Учитывая рост числа наркопотребителей в России, продолжается рост числа инфицированных ВИЧ парентеральным путем. Кроме того, употребление некоторых, распространенных в молодежной среде, наркотиков стимулирует половую активность и снимает морально-этические ограничения, это ведет к резкому увеличению количества половых контактов и распространению ВИЧ-инфекции половым путем. На начало 2004 года в Российской Федерации зарегистрировано 270 826 ВИЧ-инфицированных, причем более 80% из них заразились при внутривенном употреблении наркотических препаратов.
На 88-и административных территориях России зарегистрированы ВИЧ-инфицированные граждане [10, 67]. В 2003 году на территории России отмечена высокая распространенность ВИЧ-инфекции в Иркутской (596,0 на 100 000), Ханты-Мансийской АО (541,0) областях, г.Санкт-Петербурге (480,0) [10]. По данным Приволжского Окружного Центра по профилактике и борьбе со СПИД, в 2003 году наиболее высокая распространенность ВИЧ- инфекции в округе зарегистрирована в Самарской (636,8 на 100 000), Оренбургской (590,8 на 100000) и Ульяновской областях (407,1 на 100 000), за счет которых и сфомировался высокий среднеокружной показатель - 219,0 на 100000 населения. По данным Белозерова Е.С., половина инъекционных наркоманов через 18 месяцев от начала систематического употребления наркотиков становится ВИЧ-позитивной [4, 66].
Характерной чертой пандемии ВИЧ/СПИДа в последние годы является интенсивное вовлечение в нее женщин. В глобальном масштабе сегодня женщины составляют 43% всех ВИЧ-инфицированных. По данным Покровского В.В. с соавторами, в России также отмечается рост выявления ВИЧ-инфекции среди женщин. В 2001 году их было 24,1%, в 2002г —33% [9].
Основными путями распространения ВИЧ-инфекции являются: половой, парентеральный - перенос инфицированной крови от зараженного человека к неинфицированному (переливание крови или ее компонентов, пересадка органов, парентеральные вмешательства, выполняемые загрязненными инфицированной кровью инструментами), вертикальный - передача от матери к ребенку (в период беременности, родовой деятельности и грудном вскармливании).
Соответственно, уязвимыми группами для заражения ВИЧ-инфекцией являются половые и наркотические партнеры ВИЧ-инфицированных, дети ВИЧ-инфицированных женщин и реципиенты крови и органов. В течение эпидемии ВИЧ-инфекции соотношение заразившихся различными путями изменялось. Если на ранних стадиях это были, в основном, мужчины-гомосексуалисты и дети, заразившиеся при медицинских манипуляциях в лечебных учреждениях, то в настоящее время подавляющее большинство — инъекционные наркопотребители, а в последние годы —лица, заразившиеся при гетеросексуальных половых контактах [13, 154].
ВИЧ-инфекция характеризуется многолетним течением, клинически связанным с прогрессирующим снижением иммунитета, приводящим к развитию тяжелых форм оппортунистических заболеваний. До настоящего времени считается, что ВИЧ-инфекция имеет один исход - гибель организма. Однако продолжительность болезни связана с различными факторами, это -путь заражения, возраст инфицированного, наличие оппортунистических заболеваний [13, 79, 165].
Оппортунистические заболевания - инфекционный процесс, развивающийся на фоне иммунодефицитных состояний макроорганизма, вызывается преимущественно условно-патогенными микроорганизмами. Большую роль в развитии оппортунистических заболеваний играют нарушения клеточного и гуморального иммунитета, которые могут обусловливать развитие вторичных иммунодефицитных состояний, проявляются хроническими рецидивирующими инфекционно-воспалительными процессами в сочетании с аутоиммунными реакциями [81, 206].
Как считает Лысенко А.Я. с соавторами, на фоне иммунодефицитного состояния, вызванного вирусом иммунодефицита человека, условно-патогенные микроорганизмы приобретают ряд особенностей, придающих необычный характер течению заболеваний: 1. Инфекции приобретают тенденцию протекать с опасной для жизни пациента тяжестью, 2. Возбудитель приобретает способность к диссеминации и обнаруживается в эктопических органах и тканях, 3. Патологический процесс плохо поддается специфической терапии, имеет тенденцию к множественным рецидивам, 4. Развивается слабый специфический иммунный ответ на условно-патогенный возбудитель [12].
Заболевания, вызываемые вирусом простого герпеса 1,2 типа и вирусом Varicella Zoster
Отмечено, что у больных наркоманией важное значение имеет изменение иммунного статуса, проявляющегося в большинстве случаев в нарушении клеточного звена иммунитета. При этом наблюдается снижение функциональной активности лимфоцитов- крови, уменьшение числа CD4+-лимфоцитов, уменьшение активности натуральных киллеров, умеренное повышение Ig A, G, М, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), происходит накопление патогенных фракций ЦИК, отмечен дефицит активации классического пути системы комплемента [38, 47, 136, 167]. То есть наблюдаются изменения, сходные с таковыми у ВИЧ-инфицированных. У больных героиновой наркоманией выявлена Т-лимфоцитопения [22, 64]. По мнению Байкова И.Р. и соавт., употребление героина ведет к дисбалансу клеточного и гуморального иммунитета [3, 18, 104].
Проведенное Baldwin G. исследование на мышах показало, что наркотик может в 200 раз ускорять переход вируса от клетки к клетке. Количество С04+-лимфоцитов у животных, получавших кокаин, снижается в 9 раз быстрее, чем у тех, которым наркотик не вводился. Применение опиоидов у животных приводит к торможению гуморального иммунного ответа, снижению резистентности к грибам, простейшим, бактериям, вирусам [25, 113, 136].
По данным Burbano X., у ВИЧ-инфицированных отмечается высокий риск развития тромбоцитопении при употреблении наркотиков [118].
Наркомания является кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции. Иммунологически неблагоприятный преморбидный фон у потребителей внутривенных наркотических препаратов определяет формирование при ВИЧ-инфекции раннего суперинфицирования. Исследованиями Carrieri М.Р. установлено, что рост вирусной нагрузки ВИЧ-1 выявлен у наркопотребителей, стаж которых больше 10 лет [119].
В литературе недостаточно описано исследований по структуре оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных наркопотребителей. Имеющиеся исследования - разноречивы. По российским данным, в частности, Воробьевой Н.Н., в стадии вторичных заболеваний ЗА доминировал кандидоз кожи и слизистых оболочек (74%), несколько реже герпетические (49%) и бактериальные поражения (35%). Позднее, бактериальная и герпетическая инфекции, кандидоз приобрели генерализованный характер (у 100%, 65% и 50% больных соответственно). В 3 стадии ВИЧ-инфекции выявлялся СПИД дементный комплекс, сочетавшийся с поражением нервной системы, обусловленным наркоманией [17]. Ведущую группу оппортунистических инфекций для больных ВИЧ наркоманов Казахстана, по данным Карабекова А.Ж. и соавторов, составляют -туберкулез, кандидоз, простой герпес, опоясывающий герпес, ЦМВИ, пневмоцистная пневмония, саркома Капоши. Они четко коррелируют со степенью иммунодефицита [39].
Инъекционные наркоманы являются восприимчивым контингентом и потенциальным резервуаром инфекции ВИЧ и туберкулеза. У ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов туберкулез регистрируется в Испании - у 42% больных, Португалии - у 52%) ВИЧ-позитивных , в России - у 57,4%о, в США- у 15,7%. 41% наркопотребителей имеет положительную реакцию на туберкулин [16, 19, 78, 134].
По данным Keizer S.T , сравнительное исследование ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных наркоманов показало: 2,8% наркопотребителей больны туберкулезом, из них - 79,2% оказались ВИЧ-позитивными. Возраст был старше 35 лет, количество С04+лимфоцитов,-" менее 390 кл/мкл. В целом отмечено, что у ВИЧ-инфицированных наркопотребителей заболеваемость туберкулезом в 6 раз превышает заболеваемость в популяции. Наркоманы, принимающие наркотики внутривенно и заключенные в тюрьмах имеют высокий риск туберкулеза и ВИЧ-инфекции [161, 169]. У ВИЧ-инфицированных наркопотребителей диагностика туберкулеза сложна, т.к. диссеминированные процессы в 20% случаев не визуализируются, абациллярность регистрируется в 80%, и туберкулиновые пробы в 94% случаев неинформативны [97, 100, 182]. По мнению Jansa J.M., отмечается высокая степень риска туберкулеза у ВИЧ-инфицированных наркоманов как с анергией на туберкулез, так и положительной реакцией на туберкулин [160].
Отмечены следующие особенности течения туберкулеза у потребителей инъекционных наркотиков: преимущественно молодой возраст, преобладание фиброзно-кавернозных форм туберкулеза, высокая частота лекарственной устойчивости. Соответственно - низкая эффективность лечения. Довганем М.В. выявлена устойчивость, к терапии у 41,5% больных туберкулезом наркопотребителей [28].
Данные по эффективности профилактики туберкулеза у наркоманов изониазидом противоречивые, указывается как на высокие, так и недостаточные результаты этих мероприятий [171, L72].
ВИЧ-инфекция у наркопотребителей часто сопровождается бактериальными инфекциями - пневмонией, эндокардитом и сепсисом. Риск развития бактериальной пневмонии (чаще вызванной Streptococcum Pneumonia) в 4 раза выше у наркопотребителей с ВИЧ, чем у неинфицированных потребителей наркотиков. ВИЧ-инфекция в данной группе чаще и раньше проявляется в виде бактериальной пневмонии, чем в виде пневмоцистной [42, 53, 110, 135]. Зачастую возбудитель непосредственно попадает в кровь, на фоне предшествующей сенсибилизации и повреждения стенок сосудов, состояния иммунодефицита [69, 151].
У лиц с сочетанной патологией — ВИЧ-инфекция и наркомания - в головном мозге определяются изменения, характерные для ВИЧ-энцефалопатии. Патогенез поражений мозга при ВИЧ-инфекции остается неясным. Наиболее вероятно, что поражение головного мозга обусловлено ВИЧ, а наркомания является фактором, способствующим ускорению и утяжелению ВИЧ-энцефалопатии. Насибуллин В.А. и соавторы считают, что морфиновое поражение мозга переводит его в разряд органов-мишеней для ВИЧ [68].
У потребителей инъекционных наркотиков может быть повышен риск возникновения заболеваний головного мозга, в особенности воспалительных процессов (энцефалитов). ВИЧ-энцефалит, случаи нарушения психической деятельности и развития деменции, по мнению Гриффите Д., значительно чаще встречается у наркопотребителей, чем у гомосексуалов [23].
Власов Н.Н. и соавторы отмечают у ВИЧ-инфицированных наркоманов сочетанное поражение печени, обусловленное вирусной инфекцией и токсическим воздействием наркотиков [8].
У ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков при резко выраженной лимфопении (количество СБ4+-лимфоцитов - меньше 500 кл/мкл) отмечается рост относительного риска прогрессии заболевания или смерти на 30%, по сравнению с ВИЧ-позитивными, не употребляющих наркотики. Основными причинами смерти у ВИЧ-инфицированных наркопотребителей были тромбоэмболия в головной мозг с развитием менингоэнцефалита, прогрессирующая сердечная и почечная недостаточность [5, 7, 55, 84]. Летальность в группе ВИЧ-инфицированных наркопотребителей составляет 27,0 на 1000. Летальность ВИЧ-негативных наркопотребителей — 15,0 на 1000 [85, 178].
Анализ имеющихся литературных источников свидетельствует, что в настоящее время активно изучается проблема эпидемического распространения ВИЧ-инфекции. Однако, на различных территориях мира, в целом, и в России, в частности, имеются особенности течения эпидемического процесса. В связи с этим, изучение региональных особенностей эпидемического процесса ВИЧ-инфекции имеет важное значение в плане разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Методы исследования
Основными клиническими проявлениями иммунодефицита при ВИЧ-инфекции являются оппортунистические заболевания различной этиологии.
Изучались данные обследования 2 940 ВИЧ-инфицированных, состоящих под диспансерным наблюдением в Нижегородском Областном Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями в период с 1991 по 01.01.2004 г.г.
На начало 2004 года структура ВИЧ-инфицированных по стадиям (классификация Покровского В.И., 1989г.) представлена следующим образом: Относительно большое число ВИЧ-инфицированных, находящихся в стадии ВИЧ-инфекции 2Б-В объясняется небольшим «стажем» заболевания — 77,5% ВИЧ-инфицированных выявлены, начиная с 2000 года, т.е. за 4 года, а продолжительность 2Б-В стадии в большинстве случаев составляет не менее 5 лет.
Пациенты с установленной стадией заболевания обследовались на наличие серологических маркеров оппортунистических заболеваний — вируса простого герпеса ВПГ 1,2 (Herpes Simplex 1,2), цитомегаловируса ЦМВ (Cytomegalovirus), токсоплазмоза (Toxoplasma gondii), пневмоцистоза (Pneumocysta carinii), проводилось микроскопическое исследование на наличие почкующихся форм кандид (Candida albicans). Эти показатели соотносились с клиническими проявлениями заболеваний.
Кроме того, проанализирована пораженность другими вторичными заболеваниями - туберкулезом, бактериальными инфекциями, вирусом папилломы человека, саркомой Капоши, вирусом Varicella- Zoster, заболеваниями кожи различной этиологии.
Анализ полученных результатов показал следующее: антитела к ВПГ 1,2 выявлены у 48,9% обследованных (1350 человек), к ЦМВ - у 41,5% (1145 человек), к токсоплазмам - у 21,7% (599 человек), к пневмоцистам - у 3,6% (99 человек).
Клинические проявления зарегистрированы при поражении ВПГ 1,2 - в 5,8% (160 случаев), причем у 88 пациентов из них - рецидивирующие формы, при поражении цитомегаловирусом - 0,1% (4 случая), клинические проявления токсоплазмоза и пневмоцистоза не установлены. Почкующиеся формы кандид методом микроскопии выявлены у 12,9% обследованных (356 пациентов), клинические проявления зарегистрированы в 10,5% случаев (310 пациентов) (рис.14). Рис. 14. Сравнительные показатели удельного веса ВИЧ-инфицированных пациентов с лабораторными маркерами и клиническими проявлениями вторичных заболеваний.
Из приведенных данных мы видим, что лабораторные маркеры выявляются значительно чаще, чем клинические проявления, за исключением кандидоза. В случае обнаружения почкующихся форм кандид отмечаются клинические признаки кандидоза.
Туберкулез - одно из наиболее часто регистрируемых вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных. За все время наблюдения нами установлено 226 случаев заболевания ВИЧ-инфицированных туберкулезом (или 7,1% от общего числа состоящих под наблюдением больных ВИЧ-инфекцией). Данные о распространенности туберкулеза среди населения и у ВИЧ-инфицированных представлены на рис.15.
Ежегодные показатели распространенности туберкулеза среди населения колеблются в пределах 2,2-2,8 на 1000 (от 215,8 до 281,5 на 100 000 населения в разные годы, среднее значение 256,3 ± 1,6). Этот показатель у ВИЧ-инфицированных резко возрастает с 1996 к 1999 - 2000 годам более чем в 3,7 раз - с 19,2 до 71,8 на 1000 (с 1923,1 до 7180,9 на 100000 ВИЧ-инфицированных) (р 0,001). население ВИЧ+ 80 т—распр. на4ХЮ 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Рис.15. Многолетние показатели распространенности туберкулеза на 1 000 населения и у ВИЧ-инфицированных в Нижегородской области. Таким образом, распространенность туберкулеза у ВИЧ-инфицированных значительно превышает этот показатель среди населения.
Заболеваемость туберкулезом ВИЧ-инфицированных в Нижегородской области в 1996 - 2003 г.г. также значительно превышает этот показатель среди населения и составляет от 480,8 до 2936,6 на 100000 ВИЧ-инфицрованных (среднее значение 1468,8 ± 603,5) в различные годы (рис.16). Заболеваемость населения Нижегородской области туберкулезом с 1996 по 2003 г.г.составляла от 59,1 до 72,6 на 100000 населения (среднее значение - 66,1± 3,5) (р 0,001).
Выраженные различия заболеваемости ВИЧ-инфицированных и населения туберкулезом потребовали использования двух шкал для сравнения динамики показателей. Необходимо отметить, что в силу незначительной доли ВИЧ инфицированных в структуре всего населения, эпидемия ВИЧ-инфекции в
Нижегородской области не оказывает существенного влияния на распространение эпидемии туберкулеза. В Нижегородской области абсолютное число ВИЧ-инфицированных, заболевших туберкулезом в течение года, не превышает 35 случаев, в то время как среди населения ежегодно регистрируется более 2,5 тысяч вновь выявленных больных туберкулезом. з&ьть на 100000 60 SO ю заб-та а 1000 25 О -I 1 1 —і 1 —і 1 —н 1996 1997 1996 1999 2000 2001 2002 2003 11000 ВИЧ» Рис. 16. Сравнительная динамика заболеваемости туберкулезом на 100000 населения и на 1000 ВИЧ-инфицированных в Нижегородской области Анализ показал, что самый высокий показатель заболеваемости туберкулезом у ВИЧ-инфицированных - 29,4 на 1000 ВИЧ-инфицированных (или 2 936,6 на 100 000 ВИЧ-позитивных) - зарегистрирован в 1998 году, когда в следственном изоляторе произошло «вспышечное» заражение ВИЧ-инфицированных, бывших в контакте с больным туберкулезом.
Структура оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных в Нижегородской области
Динамика доли пациентов, пораженных кандидозом, в различных группах. Анализировалась пораженность кандидозом различной локализации (ротоглотки и урогенитальным) в зависимости от пола пациентов. Получены следующие данные. Пораженность кандидозом ротоглотки в целом не зависит от принадлежности больных к тому или иному полу, доля пациентов разного пола внутри каждого отрезка времени, в основном, мало отличается. Так, в первый год заболевания орофарингеальный кандидоз выявлен у 13,1% мужчин и 14,4% женщин.
При сравнении пораженности кандидозом ротоглотки в зависимости от путей заражения отмечаются более высокие показатели в группе активных наркопотребителей, при этом уже на шестой год ротоглотки. В остальных группах только на восьмой год болезни регистрируется 100% пораженность больных. - достоверность различий показателей пораженности в зависимости от полар 0,001. В этом случае во всех группах больных чаще поражаются женщины, в среднем в 3-4 раза чаще, чем мужчинызаболевания все наблюдаемые, независимо от пола, в 100% страдали кандидозом. Обращает на себя внимание, что в первый год заболевания урогенитальный кандидоз в группе инфицированных половым путем не регистрировался. В группе наркопотребителей чаще поражались женщины. На 8 году заболевания все пациенты, независимо от пола, путей заражения страдают урогенитальным кандидозом.
Все ВИЧ-инфицированные больные туберкулезом обследовались и получали специфическую противотуберкулезную терапию в районных и областном противотуберкулезном диспансерах.
Туберкулезный процесс диагностировался на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза - контакта с больным туберкулезом, данных физикального обследования. Для выявления характера патологических изменений в легочной ткани, либо при подозрении на вне легочную локализацию туберкулезного процесса, всем больным проводились диагностические мероприятия: обзорная рентгенография грудной клетки или широкоформатная флюорографию, томография в прямой или боковой проекции, по показаниям - рентгеноскопия. В динамике рентгенографическое обследование повторялось через 2-2,5 месяца. Всем больным при постановке диагноза и затем в динамике исследовалась мокрота на микобактерий туберкулеза, по показаниям - ликвор, пунктаты лимфатических узлов на наличие микобактерий туберкулеза методом люминесцентной микроскопии и посев мокроты и ликвора. Получены следующие данные (таблица 27).
Пораженность легочным туберкулезом в динамике (на 100 ВИЧ-инфицированных) по годам N. ГОДЫГрупХ. пы \ 0%абс 1%абс 2%абс 3%абс 4%абс 5%абс 6% абс 7%абс 8%абс 1активные наркопо-требит. 0 0,81 7,3 9 8,5 10 11,3 12 16,7 15 20,3 15 30,6 15 78,9 15 2отказ от наркот. 0 0,91 1,0 1 3,1 3 8,17 10,7 8 13,9 9 17,6 9 64,3 9 3половойпуть 0 1,0 1 1,2 1 1,5 1 2,3 1 2,8 1 7. 9 1 4,6 1 16,7 115 - показатели достоверно отличаются от показателей 1 группы (р 0,05) в соответствии с критерием % - показатели достоверно отличаются от показателей 1 группы (р 0,05) в соответствии с критерием %2 Графически зависимость пораженности туберкулезом легких представлена на рис. Рис. 41. Динамика пораженности туберкулезом легких в различных группах. Проведенное исследование выявило более высокие показатели пораженности туберкулезом легких активных наркопотребителей по сравнению с пациентами других групп, на 4 году заболевания в 5 раз превышая этот показатель в группе 3, а на восьмой год исследования - в 4,7 раз.
Изучение форм туберкулезного процесса в зависимости от путей инфицирования ВИЧ, выявил следующее:
Всего зарегистрировано 17 случаев туберкулеза легких у активных наркопотребителей. Из них: диссеминированный процесс -у 1 больного (5,9%), очаговый - у 8 больных (47,1%), инфильтративный - у 6 (35,3%), фиброзно-кавернозный - у 1 больного (5,9%), плеврит - у 1 пациента (5,9%).
У ВИЧ-инфицированных, не принимающих внутривенно психоактивные вещества, выявлено 11 случаев туберкулеза. Из них: диссеминированный 116 процесс - у 1 больного (9,1%), очаговый - у 7 больных (63,6%), инфильтративный - у 5 (45,5%). У ВИЧ-инфицированных, заразившихся при половых контактах выявлено 2 случая туберкулеза легких - по 1 очаговой и инфильтративной форме. Исходы в результате лечения: Излечение наступило у всех больных из группы 3 (инфицированные половым путем), у 29,4% (5 больных) активных наркопотребителей (1 группа), 63,6% лиц (7 больных), отказавшихся от приема наркотиков (2 группа) (р 0,05). Без улучшения - у 35,3% (6) больных из группы активных наркопотребителей. Туберкуломы образовались у 1 больного активного наркопотребителя -5,9% и 1 больного, отказавшегося от приема наркотиков, - 9,1%. Генерализация туберкулезного процесса наблюдалась у 5 активных наркопотребителей (29,4%) и 2 пациентов (18,2%), отказавшихся от приема наркотиков (р 0,05).
Похожие диссертации на Клинико-эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции у внутривенных потребителей психоактивных препаратов
